广西基本医疗保险住院费用支出与待遇保障水平比较研究

目的:分析广西基本医疗保险住院医疗支出和待遇保障基本情况,为广西基本医疗保险基金支出管理提供决策参考。方法:采用广西2017—2019年报数据,分析城镇职工和城乡居民医保住院费用和待遇保障相关指标的变化情况。结果:两保险的次均住院费用差距有所缩小;3年内两保险的住院总费用持续增长,且占医疗总费用比例较高;虽然3年来二者待遇差距有所缩小,但城镇职工医保的住院统筹支付比例和次均补偿费用更高。结论:住院控费效果不明显,两保险待遇仍存在差距,城乡居民医保基金负担较重,应控制住院费用增长,改变城乡居民医保筹资机制,注重医保基金开源节流,遏制过度利用住院服务的行为,提高医保基金使用效率。     

江西省瑞金市开展医疗保险工作的新探索

介绍了江西省瑞金市开展医疗保险工作采取的一系列举措,指出经过努力,瑞金市已经建立了以城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、工伤保险和生育保险为主,多种保险为辅的多层次、广覆盖的医疗保障体系;但仍存在工伤保险参保扩面难度大、居民医保参保扩面工作进展不平衡等问题;提出要加大医保宣传工作力度、强化工伤保险工作、加强基金征缴,切实保障参保对象的医疗待遇等措施。     

甘肃庆阳 变“九龙治水”为“三医联动”

正2017年,甘肃省庆阳市以医保管理体制改革为突破口,将分散在人社、卫生计生、发改、财政、民政等部门,涉及城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助等统一纳入城乡居民健康保障范围,"一刀切"划转职能,组建庆阳市城乡居民健康保障局,为市政府直属正县级事业单位。新机构理顺了管理体制,创新了管办模式,搭建了医保、医疗、医药"三     

我国长期护理保险试点地区筹资机制比较研究

目的梳理我国15个长期护理保险(以下简称"长护险")试点地区的筹资制度。方法收集我国15个试点地区的政策,并进行了关键知情人访谈对所收集信息进行验证。结果 15个试点地区中,长护险的参保人分为两类,8地从城镇职工基本医疗保险/职工基本医疗保险/职工社会医疗保险(以下简称"职保")起步,其余7地的长护险参保人则包括职保参保人和城镇居民基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险/居民社会医疗保险参保人。筹资渠道主要为医疗保险(以下简称"医保")划转和政府补贴,筹资标准采用定比或定额的方式确定,采用定额法的地区,人均筹资额30～180元/年不等。受益对象采取Barthel量表或定制量表进行评估。长护险基金独立于医保,设立财政专户。结论我国15个试点地区初步形成了"医保划转为主、财政划拨为辅、个人和社会参与"的长护险独立筹资机制。但在筹资标准的测算方法、受益对象的评定标准和年龄限制、筹资的可持续性上还存在一定的完善空间。     

商业健康保险与社会医疗保险协同发展的动力机制

社会医保体系是一个远离平衡态的开放系统,保障功能的实现是其演化的序参量,决定着整个系统的演化进程与方向。只有商业健康保险与社会医疗保险实现协同发展,医保体系才能有效控制医疗风险,降低医疗费用,实现保障功能最大化。在双方的协同中,商业健康保险应专注于补充医疗保险、社会医疗保险第三方管理和健康管理等领域;社会医疗保险应积极利用商业健康保险的灵活机制,提升医保体系的整体效率。     

国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》

2020年3月5日,国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,确立了未来10年我国医疗建设重点。《意见》从医疗体系建设、可持续筹资机制、医保支付、基金监管、药价、医疗服务等多个方面入手,着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题。明确了深化医保制度改革的目标、原则与方向,并提供了付诸行动的路线图。总体改革框架是力争到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。     

分级医疗对医保总额预付制度的影响

在国家全面推广医疗保险总额预付制的进程中,为了有效利用医保基金、保障医保基金安全、缓解三级医院医保费用控制压力,分级医疗的作用日渐明显。真正实现分级医疗能有效地控制医疗费用的不合理上涨,保障医保基金的安全。     

天津市医保病人对住院医疗服务的利用情况分析

近年来，全国各地在推行城镇职工基本医疗保险制度过程中，大都采用了板块式管理模式，只将住院医疗服务列为医保基金支付范围，而门诊服务多采用其它附加保险等形式保障。天津市2001年11月开始实施的城镇职工基本医疗保险制度，采用的就是板块式管理模式，即“统筹基金管住院、个人账户管门诊”（肾透析、糖尿病等七种特殊门诊视同住院），另以门（急）诊大额补助为补充。按这一模式实施三年以来，     

减少医保基金外流的分析与对策

镇江市推进城镇职工医疗保险已有10年。10年的实践表明,实行统账紧密结合的医疗保险基金在运行中,基金外流被他人所用的问题,一直成为医改需要迫切解决的课题。据我国南方某城市调查发现,借用参保人员的医疗卡,使用医保基金的比例达14%以上;用本人医疗卡为他人开药的占8%以上。医保基金如长期不规范使用,导致基金外流必将影响到医疗保险的公平性、公正性、安全性和持续性。现结合镇江市医疗保险实际,对如何减少医保基金的外流作一分析。     

新疆兵团城镇职工基本医疗保险基金运行效率分析

[目的]分析2010-2019年新疆兵团城镇职工医保基金运行效率情况,为保障医疗保险基金平稳运行提供参考性建议.[方法]收集2010-2019年兵团城镇职工医保基金运行数据,利用数据包络分析方法对医保基金运行效率进行评价.[结果]2010-2019年兵团职工医保退休人数年均增长2.75％,退休人员住院补偿金额占比均值为...     

义乌市完善职工医保个人账户政策效果的评价研究——基于“投射—实施后”对比分析法

以浙江省完善医保个人账户相关政策为依据，义乌市自2012年起出台一系列政策以扩大医保个人账户支付范围并增强其保障能力。为评价政策实施效果，本文选取了3个政策效果评价指标，基于"投射-实施后"对比分析法，评价义乌市医保个人账户资金划转其他保险账户、用于建立家庭型个人账户以及用于购买商业健康保险3项政策措施的实施效果。其中，医保个人账户资金划转其他保险账户实施情况最佳；家庭型个人账户实施效果良好；购买商业健康保险效果不明显。因此，本文提出如下建议：一是引导性与强制性措施相结合，共同促进个人账户过度沉淀资金释放；二是政府加强引导与支持，推动家庭型个人账户继续普及和个人账户购买商业健康险继续发展；三是从入口端着手，进一步完善医保个人账户政策。     

城镇职工与城乡居民大病保险:制度比较与路径选择

城镇职工与城乡居民大病保险分别在减轻城镇职工、城乡居民重特大疾病经济负担,化解"因病致贫、因病返贫"风险问题上发挥着实质性作用,二者同属社会医疗保险范畴,均是基本医保之外的"二次报销"制度,相当于基本医保的再保险。该文通过比较研究发现,大病医保条块分割,导致制度间筹资和保障水平横向及纵向差距大、保障范围较窄、基金抗风险能力弱等弊端;基于此,该文认为,唯有实现大病保险制度城乡一体化,才是维护城乡之间、职工和居民之间大病医疗保障待遇公平和制度可持续发展的最佳路径选择。     

浅议如何使参保人员得到良好的医疗保障

城镇职工基本医疗保险是一个多维的目标系统 ,它既要保障参保职工的健康权利 ,让参保职工满意 ,又要让医疗服务机构得到合理的补偿 ,在一个适宜的水平上得以发展 ,达到满足和增进人民健康的目的 ,同时又能够实现医疗保险基金的安全运转及可持续筹资。本文就如何使参保人员得到良好的基本医疗保障略作探讨。一、医保经办机构配合医保经办机构在医疗保险中担负着医疗基金的筹集和管理 ,医疗保险三目录的界定与管理 ,控制医疗基金支出 ,监督医疗机构医保执行情况等 ,其工作直接关系到参保人员的切身利益。医保经办机构必须要有认真的工作态度和…     

利用基本医保结余建立大病保险基金的研究

当前,基本医保实际报销比例与政策范围内报销比例差距较大,个人负担重与基金结余多并存。对此,提出进一步放大医保基金保障效用,利用基本医保结余建立大病保险基金,并对大病保险的筹资水平、起付线、报销比例等进行了测算。     

商业健康保险对基本医疗保险基金支出的影响分析*

目的：探究商业健康保险对基本医疗保险(以下简称医保)基金支出的影响。方法：基于我国31个省份2012— 2019年的面板数据,采用系统GMM模型与工具变量法进行检验。结果：商业健康保险在10%的水平上显著减少基本医保基金的支出,且影响效应呈现出东部地区＞中部地区＞西部地区的地区差异性。结论：商业健康保险有利于分担基本医保基金的支出压力;影响机制可能与商业健康保险的产品设计,以及患者的消费倾向性有关。     

为医疗保险民生工程添砖加瓦

我院自首批成为徐州市基本医疗保险定点医疗机构以来,认真贯彻落实城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险等各项医保政策,被江苏省人力资源和劳动保障厅确认为AAA级医疗保险定点医疗单位。     

基于ProModel仿真的黑龙江省基本医疗保险收支平衡政策干预模拟研究

目的:应用Pro Model仿真软件模拟黑龙江省基本医疗保险基金运行情况,研究不同干预政策下医保基金收支平衡效果。方法:构建基本医疗保险体系Pro Model仿真模型,基于黑龙江省医保历史相关数据对其基本医疗保险未来运行情况进行仿真实验干预模拟。结果:干预模拟实验显示,保持基本变量增长率不变的前提下提高筹资标准,医保基金结余相应增加;提高筹资标准,改变就诊流向,医保基金变动更为缓和;提高筹资标准,适当调整补偿水平,医保基金结余有所变动;筹资标准、就诊流向、补偿水平同时调整时,医保基金结余较之前更为合理。结论:提高不同医疗保险的筹资水平,初步实施分级诊疗(降低三级医院就诊比,提高一、二级医院就诊比)会在确保基本医疗保险收支平衡的同时,提高三大医疗保险基金结余率,即适当提高医保筹资水平,实施分级诊疗可在保证医保基金结余的同时进一步提升医保补偿水平。     

医院医保基金内部控制评价研究

随着我国基本医疗保险制度的广泛实施,老百姓"病有所医"得到了基础性保障。但医保定点医院不规范的医疗行为造成医疗费用过快增长,医保基金的流失和浪费现象严重。根据医院使用医保基金的风险进行分析,通过构建医院医保基金内部控制评价体系,将内部控制的触角延伸到医院医保管理业务的每个细微环节之中,有效防止滥用医保基金的行为发生。     

合作治理视角下的医疗保险反欺诈机制:国际经验与启示

随着我国社会保险事业的快速发展,医疗保险欺诈现象也不断增多,严重威胁到医疗保险基金和医保制度的稳健运行。作为保险欺诈"重灾区"的欧美国家,在反医疗欺诈措施方面积累了不少经验,特别是政府与市场的相互配合,医保反欺诈取得显著成效。文章论述了国外医疗保险反欺诈机制,得出建立医疗保险反欺诈机构、充分发挥非营利组织的补充作用、加强对医疗和医保机构欺诈的制约与监管、利用现代信息技术提高反欺诈水平等启示。     

医保基金结余现状分析与大病保险筹资标准及保障水平研究

目的:了解基本医保基金结余和病人个人负担情况,提出建立大病保险的建议.方法:采用描述统计分析方法分析基金结余和病人负担情况.结果:政策范围内报销比例与实际报销比例差距较大,个人负担重与基金结余过多并存.结论:应进一步放大医保基金保障效用,实行大病保险,提高实际报销比例,减轻医保病人个人负担.