三维电解剖标测指导器质性心脏病室性心动过速导管射频消融的初步经验

器质性心脏病室性心动过速（室速）是一临床顽疾，也是导管射频消融治疗的难题。在上世纪九十年代，心肌梗死后室速和致心律失常性右室心肌病（ARVC）室速的成功标测与消融充分揭示了此类室速的电生理机制。目前认为，绝大多数器质性心脏病室速是瘢痕相关性的折返性心动过速，其缓慢传导区常位于瘢痕内部，入口和出口位于瘢痕边缘。     

“快－慢”型室上性心律失常的射频导管消融治疗及随访

目的：探讨射频导管消融在治疗“快—慢”型室上性心律失常中的作用。方法：用射频导管消融的方法治疗了４例“快—慢”型室上性心律失常病人。结果：１９９１年１月至１９９６年１月间，对２４１例次各种快速性心律失常进行了射频导管消融治疗。其中４例为“快—慢”型室上性心律失常，２例为反复发作性房室结折返性心动过速（ＡＶＮＲＴ），终止时有长时间的心脏停搏并引起晕厥，原准备安装永久性心脏起搏器，ＡＶＮＲＴ根治后，由其引起的症状不复存在，电生理检查窦房结功能正常，故未安装起搏器；另２例均已植入永久性心脏起搏器，１例频繁发作快速心室率心房颤动并经常引起急性心功能不全，１例反复发作ＡＶＮＲＴ、心房扑动和心房颤动且有明显的症状，射频导管消融治疗后症状均消失，射频导管消融术对起搏器的功能无影响。３例平均随访３１±２个月，１例随访２个月未见并发症和临床症状复发。结论：射频导管消融法治疗“快—慢”型室上性心律失常具有重要的临床价值。     

Clinical and familial study of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy

Objective　To explore the characteristics of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC). Methods　Seven patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy and 34 members of three families were studied. All patients and family members underwent history collection, clinical examination, electrocardiogram (ECG), two-dimensional echocardiography (2-DE) and a signal averaging electrocardiogram. Programmed ventricular stimulation was performed in five patients. Results　All patients and family members had normal morphologic characteristics and normal function of the left ventricular by 2-DE. Fourteen persons had abnormal findings indicating ARVC. Five had enlargement of the right ventricular with diffused hypocontractility, eight had thin and systolic bulging in the focal anterior wall with hypokinesia and one had bulging of the inferior wall. Twenty-five persons (seven patients and 18 family members) had abnormal findings in ECG. Positive ventricular late potential was recorded in 13 persons (six patients). Two to three monomorphic ventricular tachycardia (VT) with left bundle branch block (LBBB) configurations were induced in five patients. Ventricular fibrillation was induced in two patients during the electrophysiologic study (EPS). Five patients had very high pacing threshold and/or ineffective pacing in one or many regions of the right ventricle. Two members of one family died suddenly. One member was a dwarf with ARVC. Spontaneous VT with a left bundle branch block (LBBB) configuration was recorded in five patients, polymorphic VT with extremely short coupling interval in one, and premature ventricular complexes with LBBB configuration in 12 (six patients). Conclusion　Our familial study strongly suggests that ARVC may be a hereditary disease and it is helpful in the diagnosis and detection of ARVC. The most common manifestations were abnormal structure and function of the right ventricle and abnormal ECG of repolarization and ventricular arrhythmia which originates from the right ventricle.     

78例特发性右室流出道室速的射频导管消融和随访

目的 研究特发性右室室速射频导管消融的安全性和有效性。方法 78例发作时呈左束支阻滞图形伴电轴下偏的特发性右室流出道室速进行射频导管消融和随访,采用起搏标侧法,最佳起搏标测点（起搏时12导联心电图与自然发作室速的12导联心电图相同）为消融靶点。结果 78例中73例（93.5%)消融成功,消融靶点位于前,中和后间隔分别为33%、41%和26%。临床和电生理研究发现,特发性右室室速有两种类型,即室早室速型和单纯室速型;室早室速型43例,单纯室速型35例。随访0.5-7年,3例复发,除1例右束支传导阻滞外,无手术相关并发症。结论 射频消融治疗右室特发性室性心律失常安全有效。     

非接触标测对于典型心房扑动的标测、消融和电生理机制的新认识

目的介绍非接触标测对于典型心房扑动(简称房扑,AFL)的标测、消融和电生理机制的新认识.方法 9例典型AFL,男性7例,女性2例.使用非接触标测对窦律时峡部的双向传导、AFL时的折返激动序列进行详细标测,在导航系统指导下完成后位峡部线性消融,然后验证峡部双向传导阻滞.结果 (1)1例为顺钟向AFL,7均为逆钟向AFL,1例未能诱发AFL,所有AFL平均心房心动周期(215±36)ms;(2)非接触标测三维显示AFL在右房内的整个折返环及其与解剖结构的三维关系;(3)激动可以穿过界嵴上部并且传导相对缓慢,提示右心房平滑部是折返环的一部分;(4)非接触标测可直观显示复发病例的消融线缺口,并直接导航消融;(5)1例术中出现心房颤动,1例因不能耐受消融所致胸痛放弃手术,其余7例即刻均达到峡部双向阻滞,随访12～36月未见复发.结论非接触标测系统可直观再现典型AFL的完整折返环及其与右房解剖结构的关系,确认折返机制,对复发病例可发现消融线裂隙并导航消融.同时发现激动可横向穿过界嵴并且速度缓慢.     

致心律失常性右室心肌病的临床研究和家系调查

目的 对7例致心律失常性右室心肌病(ARVC)及其中的3个家系中的34个成员进行调查。方法病史、临床检查、标准12导联心电图、超声心动图和心室晚电位测定。5例进行电生理检查。结果 超声心动图发现5例右室扩大伴搏动减弱，8例右室前壁局限性运动减弱或收缩期膨出，1例下壁局限性变薄和收缩期膨出。心电图显示完全性和不完全右束支阻滞样改变各5例，肢体导联低电压2例，23例右胸(V1-V4)和／或下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)导联T波倒置，25例V1导联QRS时间明显延长(P<0．01)．13例心室晚电位阳性。电生理检查，5例患者可诱发≥2种的呈左束支阻滞图形室性心动过速(室速)，2例诱发心室颤动(室颤)；右室一处或多处起搏阈值增高或不能有效起搏。1家系2例猝死。1例ARVC合并侏儒症。5例患者反复发作呈左束支阻滞图形的室性心动过速，1例伴有配对间期极短的多形性室速和反复晕厥发作，12例有呈左束支阻滞图形室性早搏。结论 本研究结果提示ARVC是一遗传性疾病．右室结构与功能异常、心电图复极异常和起源于右室室性心律失常是其最常见的表现。     

射频消融术对室上性心动过速患者冠状窦及心房间电传导的影响

目的探讨射频消融对室上性心动过速患者冠状窦激动时间及心房间电传导的影响.方法室上性心动过速患者38例,其中左侧旁路20例,房室结折返心动过速18例.消融前,分别于高位右心房、低位右心房、冠状窦各电极(CS9,10、CS7,8、CS5,6、CS3,4、CS1,2)以500ms周长发放连续刺激.消融成功后,重复以上刺激.观察最早激动部位、最晚激动部位、冠状窦电极上的心房激动顺序、冠状窦激动时间(CSo-CSd). 结果①射频消融可造成经冠状窦传导的延迟及心房间电传导的延迟.左侧旁路组,射频消融前后对比,在低位右心房、CS7,8、CS3,4、CS1,2起搏时,冠状窦激动时间由(34.56±4.63)、(26.56±2.28)、(24.11±4.07)和(35.56±3.22)ms分别延长至(39.56±6.90)、(29.78±5.59)、(27.56±3.11)和(39.78±3.66)ms,均有显著差异(P＜0.05).②低位右心房起搏是观察冠状窦及心房间电传导的较佳部位.③冠状窦中段起搏时冠状窦激动时间最短.④心房下部起搏时冠状窦是优势传导通路.结论在低位外侧右心房起搏下,左侧旁路消融造成冠状窦激动时间延长.     

冠状静脉窦腔内电图与局部肌袖电位的关系探讨

目的:探讨冠状静脉窦(冠状窦,coronarysinus,CS)腔内电图与局部肌袖电位的关系。方法:室上性心动过速行射频消融术的患者42例。窦性心律下,于冠状窦近端发放递减刺激。观察冠状窦A波激动顺序、波形变化、双电位的有无、冠状窦激动时间。结果:窦性心律时67%的患者的冠状窦远端A波为先正向后负向,波形较宽,成分多。递减刺激首先夺获窦口的A波,使之提前,激动方向改变为先负向后正向。但此时冠状窦远端的A波形态不变、不提前。随刺激的逐渐提前,冠状窦中段、远段的A波提前,且波形改变。窦性心律时,冠状窦激动时间为(24.37±9.41)ms。刺激完全夺获冠状窦时,冠状窦激动时间为(34.62±10.40)ms。两者有非常显著的差异。结论:冠状窦A波不是单纯的心房波,而是肌袖电位和左心房电位的融合波。     

非接触标测系统用于典型心房扑动的右房标测和导航消融

应用非接触标测系统实施典型心房扑动 (AFL)的右房 (RA)全心腔标测和导航射频消融。 6例典型AFL ,男 5例、女 1例 ,年龄 5 6 .2± 15 .3(35～ 76 )岁。常规放置冠状静脉窦和His束电极 ,将标测球囊置于RA中下部 ,构建RA心内膜模型 ,分别于低位RA和冠状窦口 (CSO)S1S16 0 0ms起搏观察峡部传导 ,诱发并标测AFL的激动顺序和折返路径。 1例为顺钟向AFL ,4例为逆钟向AFL ,1例未能诱发AFL。AFL周期 2 0 7± 34ms,非接触标测可显示整个折返环路、激动顺序和缓慢传导区。AFL的激动可以穿过界嵴上部并且传导相对缓慢 ,提示RA平滑部是折返环的一部分。后位峡部线性消融在导航系统指导下进行 ,无需X线透视。消融完成后重复上述起搏验证峡部双向传导阻滞。除 1例术中出现心房颤动 (AF)外 ,其余病例即刻均达到峡部双向阻滞 ,未出现其他并发症 ,随访 8.1± 6 .7(3～15 )个月未见复发。非接触标测系统可安全、有效和直观地实现典型AFL的右房全心腔标测并导航消融 ,验证峡部双向阻滞 ,减少X线曝光时间和无效放电次数。界嵴在典型AFL时具备传导功能 ,RA平滑部和粗糙部共同参与折返环的组成。     

界嵴心动过速与房室结折返性心动过速并存时心房激动的竞争夺获现象

目的　阐明右心房内界嵴心动过速 (CT AT)与房室结折返性心动过速 (AVNRT)并存时心房激动的竞争夺获现象 ,分析其可能的电生理机制及导管消融策略。方法　 3例患者中 ,女性 2例 ,男性 1例 ,年龄 4 9～ 5 7岁 ,心动过速病史 10～ 2 0年。 3例患者均无器质性心脏病。经左股静脉置入 9F球囊电极至右心房中部并展开 ,球囊中心位于希氏束水平。构建右心房构型后 ,经高位右心房程序刺激诱发心动过速 ,建立心动过速的心内膜等电势图 ,然后分析心动过速的起源、传导方向 ,由此确定消融的部位和方法。经导航系统引导消融导管至拟订靶点处 ,每点予以 6 0W、6 0s、6 0℃温控消融 ,直至心动过速不能诱发。结果　 3例患者均可诱发出CT AT和AVNRT。例 1CT AT和AVNRT同时被诱发 ,两种心动周期比较接近 ,分别为 2 83ms和 2 6 2ms ;心内膜电生理提示心动过速由CT AT逐渐移行成AVNRT。例 2首先诱发出CT AT ,随之又诱发出AVNRT ,且两者并存 ,两种心动周期基本相同 ,分别为 35 0ms和 35 9ms;心内膜电生理示右心房上部随CT激动 ,下部及间隔部随AVNRT激动。例 3AVNRT比CT更易诱发 ,两者不在同一时间段出现 ,前者心动过速周期为 2 73ms ,后者为 36 5ms。3例患者均先行常规方法消融慢径 ,使AVNRT不再诱发。CT AT经非接触球囊导管