一种新型诊断和治疗肝移植术后缺血型胆道病变模式的研究

目的寻找一种用于诊断和治疗肝移植术后缺血型胆道病变（ITBLs）的新模式。方法选取2003年10月至2012年6月在中山大学附属第三医院肝脏移植中心行原位肝移植手术后确诊为ITBLs的80例受者。其中,传统模式组37例受者在出现ITBLs症状后接受药物治疗,明确诊断后行介入治疗和手术治疗,无效者行再次肝移植。早期诊断与干预模式（EDIM）组43例受者接受预防性药物治疗,定期行胆道超声造影,出现ITBLs征象时给予人脐带间充质干细胞移植,明确诊断后行介入治疗和手术治疗,无效者行再次肝移植。采用t检验比较两组受者初诊为ITBLs的时间、采取介入治疗的时间及移植肝丢失时间,采用Kaplan-Meier曲线和Log-Rank法比较两组移植肝1,3年生存率。结果传统模式组受者和EDIM组受者术后初诊为ITBLs的平均时间分别为（56±31）d和（24±19）d,两组比较差异有统计学差异（t=5．136,P〈0．05）。传统模式组和EDIM组从确诊为ITBLs到采取介入治疗的平均时间分别为（105±42）d和（58±20）d,两组比较差异有统计学差异（t=7．035,P〈0．05）。传统模式组和EDIM组死亡受者分别为8例和7例。传统模式组移植肝1,3年生存率分别89．2％,54．1％,EDIM组移植肝1,3年生存率分别95．3％,81．3％,传统模式组受者移植肝1,3年生存率均低于EDIM组（r=4．219,P〈0．05）。传统模式组和EDIM组移植肝丢失时间分别为（25±9）个月和（33±10）个月,传统模式组出现移植肝丢失时问早于EDIM组（t=-2．085,P=0．018）。结论早期诊断和干预ITBLs的新型模式可以延长术后移植肝存活时间,延迟移植肝丢失时间,提高ITBLs的整体治疗效果。     

加速康复外科方案改善肝移植受者结局

目的探讨加速康复外科(ERAS)方案在肝移植受者中实施的合理性及有效性。方法回顾性分析465例肝移植受者的临床资料。根据有否接受ERAS方案治疗将受者分为ERAS组(163例)和对照组(302例),ERAS组病情重于对照组。观察并记录肝移植受者的手术情况,包括手术时间、无肝期、术中输血量;记录肝移植受者的术后恢复情况,包括术后重症监护室(ICU)住院时间、总住院时间、术后28 d总撤除呼吸机时间、术后再插管率;记录肝移植受者术后90、180 d及1年的生存率,分析肝移植受者生存率的影响因素。结果 ERAS组受者的无肝期为45(39,53)min,明显长于对照组的40(32,48)min(P0.05)。ERAS组红细胞输注量为10(7,13)U,明显少于对照组的18(10,28)U(P0.05)。ERAS组受者的术后ICU住院时间、总住院时间分别为135(84,212)h、24(18,33)d,均短于对照组的154(103,253)h、34(20,50)d(均为P0.05)。ERAS组受者的术后28 d总撤除呼吸机时间为26(25,27) d,明显长于对照组的26(23,27) d(P0.05)。ERAS组受者的术后再插管率为11.0%,明显低于对照组的20.8%(P0.05)。ERAS组受者术后90、180 d以及1年的生存率均为92.8%,均明显高于对照组受者的81.1%、78.1%、75.7%(均为P0.05)。ERAS和手术时间是肝移植受者生存率的独立影响因素(P0.05)。结论肝移植术后ERAS管理模式可提高受者生存率,同时可缩短受者的住院时间、降低再插管率,对肝移植术后康复具有积极的促进作用。     

人脐带间充质干细胞对脂肪肝大鼠肝脏缺血再灌注损伤的保护作用

目的 探讨人脐带间充质干细胞在中度脂肪肝大鼠肝脏缺血再灌注损伤的保护作用.方法 通过高脂高胆同醇饮食建立SD大鼠中度脂肪肝模型.60只大鼠分为人脐带间充质干细胞处理组(MSC组)和对照组,每组各30只大鼠.MSC组缺血再灌注术前1 d和术后第3天分别从尾静脉注射含2×106人脐带间充质干细胞的缓冲液1.5ml.对照组则在相同时间点注射PBS缓冲液1.5ml.术后第1、4和7天(每个时间点10只),检测血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、肝组织中超氧化物歧化酶活性(SOD)、丙二醛(MDA)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的变化.肝组织病理切片HE染色观察肝组织损伤和白细胞浸润情况.结果 术后第1、4天,与对照组相比,MSC组血清ALT、AST、TNF-α和肝组织MDA明显降低,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05).术后第7天,两组ALT、AST和TNF-α比较,差异无统计学意义(P＞0.05).而SOD在术后各时间点两组间的比较差异均无统计学意义.肝组织病理检杳则发现MSC组肝细胞坏死和白细胞浸润明显较对照组减轻.结论 人脐带间充质干细胞输注能有效减轻大鼠脂肪肝缺血再灌注损伤.

Abstract：

Objective To investigate the protective effect of human umbilical cord mesenchymal stem cells (huc-MSC) on the ischemia-reperfusion injury (IRI) of moderately fatty liver in rats. Methods The rat fatty liver model was established by fat-rich diet feeding. 60 female SD rats were randomly divided into MSC-treated and control groups (n = 30). MSC-treated group was infused with MSC (2 x 106 cells resuspended in 1.5 ml of sterile phosphate-buffered saline solution, PBS) by intra-venous injection through the tail vein. The first dose was administered on day 1 before IRI, followed by another dose on day 3 postIRI. The control group was injected with sterile PBS alone at the same intervals. Blood and liver samples were collected at day 1,4 and 7 (10 rats at each time point) post-IRI respectively to test enzyme activities,biochemical and histological changes. Serum alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), superoxide dismutase (SOD), malondialdehyde (MDA) and tumor necrosis factor α (TNF-α) in liver tissue were measured. The pathological changes of liver tissue and apoptosis of hepatocytes were also assessed. Results Compared to the control group, the levels of ALT, AST, TNF-α, and MDA declined in the MSC-treated group on day 1 and day 4 post-IRI ( P ＜ 0. 05 ), while no difference was observed on day 7 post-IRI ( P ＞ 0. 05). There was no difference of the level of SOD between the two groups on day 1,4 and 7 post-IRI (P ＞0. 05). Pathological examination revealed inflammatory injury in the MSC-treated group was alleviated compared with that in the control group. Conclusion huc-MSC effects protection on the IRI of fatty liver in rats.     

人脐带间充质干细胞移植预防兔缺血性胆道病变的初步实验研究

目的探讨人脐带间充质干细胞(human umbilical cord-derived mesenchymal stem cells,hUC-MSC)移植在防治兔肝内缺血性胆道病变中的作用。方法将18只新西兰大白兔随机分成3组(每组6只):(1)A组(假手术组),仅切开腹腔,不予任何特殊处理,术后分层关腹;(2)B组(实验模型组),建立肝内缺血性胆道病变模型;(3)C组(hUC-MSC移植组),术前12h经耳缘静脉注射hUC-MSC(2×106/kg)5ml,然后按B组实验操作建立肝内缺血性胆道病变模型。术后定时监测生化指标变化情况。术后4周开腹行胆道造影。处死动物后,取第一肝门处汇管区肝组织做病理学检查。结果与A组比较,B组和C组术后多个时间点各项生化指标均有不同程度升高(均为P<0.05),但C组的生化指标升高程度明显低于B组(均为P<0.05),下降趋势明显。术后4周胆道造影、病理学检查结果示,B组的肝内胆管上皮细胞破坏严重,C组的胆管上皮细胞破坏较B组明显减轻,管壁结构完整。结论术前hUC-MSC移植能够有效减轻缺血性胆道病变的程度,预防缺血性胆道病变的发生。     

大剂量乌司他丁在高危肝移植患者术后早期的器官保护作用

目的比较不同剂量蛋白酶抑制剂乌司他丁对高危肝移植手术患者术后的器官保护作用。方法回顾性队列分析2003年1月至2014年7月在中山大学附属第三医院器官移植中心146例术中失血量3 000 ml以上的肝移植患者的临床资料。所有患者均签署知情同意书,治疗符合医学伦理学规定。根据术后静脉使用乌司他丁剂量将上述高危患者分为大剂量组(HD组:400 kU,q6 h)和常规剂量组(RD组:400 kU,q12 h)。HD组63例,术中失血量(5.0±2.9)L,术后当天APACHEⅡ评分20.9±7.5、SOFA评分15.0±3.2;RD组83例,术中失血量(6.2±4.5)L,术后当天APACHEⅡ评分20.0±7.4、SOFA评分14.6±3.4。观察静脉应用乌司他丁5 d治疗后第3、7天APACHEⅡ评分和SOFA评分改变。同时了解两组患者感染发生率、机械通气时间、ICU停留时间、肾替代治疗比例以及90 d生存曲线。连续性资料如符合正态分布采用t检验,非正态分布采用非参数检验;分类资料率的比较采用?2检验。结果两组患者年龄、性别、术前MELD评分、CTP评分、术中失血量、输血量、手术时间、无肝期时间、术后当天APACHEⅡ和SOFA评分无统计学差异。静脉应用5 d乌司他丁后,未观察到有不良反应发生。虽然两组术后90 d生存曲线无统计学差异(?2=0.566,P=0.452),但HD组第3天和第7天的APACHEⅡ评分、第7天的SOFA评分改善更为明显(5.6±4.5vs.3.6±3.4,t=-2.910,P=0.004;8.5±4.7 vs.4.5±3.9,t=-5.468,P<0.001;4.7±3.2 vs.3.2±2.8,t=-2.944,P=0.004);RD/HD感染发生率(39.6%vs.23.8%,OR 2.11,95%CI 1.02⁴.37,?2=4.129,P=0.042)、肾替代治疗比例(22.9%vs.9.5%,OR 2.82,95%CI 1.054.37,?2=4.129,P=0.042)、肾替代治疗比例(22.9%vs.9.5%,OR 2.82,95%CI 1.05⁷.55,?2=4.51,P=0.034)、机械通气时间(Z=-5.112,P<0.01)、ICU停留时间(Z=-2.604,P<0.01)较RD组均有统计学差异。结论大剂量乌司他丁能显著改善高危肝移植术后患者多器官功能。     

外科ICU院内感染的病原菌及其耐药性分析

目的了解外科ICU内引起院内感染的主要病原菌及其耐药性,为临床合理用药提供依据。方法回顾性分析中山大学附属第三医院2010年1月至2014年5月确定为ICU院内感染137例患者的感染病原菌及其耐药性。结果137例患者中分离出感染病原菌223株。病原菌中革兰阴性杆菌最多,为120株,占53．8％,前三位分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌;革兰阳性球菌41株,占18．4％,前三位分别为金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、溶血葡萄球菌;真菌62株,占27．8％,前三位分别为白色念珠菌、光滑念珠菌、季也蒙假丝酵母菌。耐药性结果显示革兰阴性杆菌耐药性鲍曼不动杆菌呈现多重耐药或泛耐药趋势,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药性普遍升高,而敏感性降低,肺炎克雷伯菌表现了相对于鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌较好的敏感性及较低的耐药性。阳性菌菌株及真菌菌株对药物的敏感性下降,耐药性上升,但目前尚未发现对万古霉素及利奈唑胺耐药的阳性菌株及对两性霉素B耐药的真菌菌株。结论该ICU的院内感染中以革兰阴性杆菌为主,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主要构成菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和真菌的感染比例也较高,且耐药性严重。     

人脐带间充质干细胞分离扩增方法的优化

【目的】 探究一种高效稳定分离、扩增人脐带间充质干细胞（hUC-MSCs）的方法。【方法】取材脐带20条,获得Wharton’s Jelly组织,分别用酶联合消化法（12例）和酶序贯消化法（8例）来分离、提取hUC-MSCs,比较两种方法分离hUC-MSCs的成功率、原代培养时间及获得的细胞数量;利用低糖DMEM（LG-DMEM）完全培养基和LD-Mesen培养基（MesenPro RSTM与LG-DMEM的混合培养基）分别培养hUC-MSCs,比较两种培养体系的扩增效率。对所获取细胞的免疫表型以流式细胞术进行鉴定,并诱导成脂、成骨分化验证其多向分化潜能。【结果】 酶联合消化法和酶序贯消化法成功率分别为100%（12/12）和12.5%（1/8）,二者相比有显著统计学差异（P=1.03×10-4）,前者原代培养平均时间为（14.17±1.14）d,获得细胞（1.30±0.14）×106个。2×105个hUC-MSCs用LD-Mesen和LG-DMEM两种体系培养12d后,扩增所得的细胞数分别为(14.86±0.08)×106和(5.08±0.08)×106,二者有显著统计学差异（P=1.38×10-8)。hUC-MSCs高表达CD73、CD105、CD90、CD29、CD44,不表达CD31、CD34、CD45、HLA-DR;并可向成骨细胞及脂肪细胞诱导分化。【结论】 酶联合消化Wharton’s Jelly组织并以LD-Mesen体系进行扩增可高效获取hUC-MSCs,效率明显优于传统方法。     

鼻肠管肠内营养在重型颅脑损伤患者中的作用

目的探讨经鼻肠管肠内营养在重型颅脑损伤患者中的应用效果。方法回顾性分析2012年6月至2014年12月中山大学附属第三医院重症医学科收治的54例重型颅脑损伤患者的资料。按照肠内营养方式的不同,分为鼻肠管肠内营养支持组(鼻肠组,26例)和鼻胃管肠内营养支持组(鼻胃组,28例)。在两组患者均于入住重症监护室(ICU)第2天开始给予鼻饲整蛋白制剂(瑞代),观察两组患者达到肠内营养支持目标的时间、肠外营养支持时间、营养指标(白蛋白、血红蛋白等)、入住ICU时间、感染及胃肠道并发症等的发生率。结果 (1)按照体质量计算热卡需求量,鼻肠组较鼻胃组更快达到肠内营养支持目标的时间,分别为(3.0±0.8)d和(7.7±2.5)d,两组差异有统计学意义(P0.01)。鼻肠组较鼻胃组联合肠外营养支持的时间明显缩短,分别为(2.0±0.8)d和(6.7±2.5)d,两组差异有统计学意义(P0.01)。(2)治疗第30天时,鼻肠组的血清总蛋白和血红蛋白水平均高于鼻胃组,分别为(64±6)g/L和(61±6)g/L,(120±17)g/L和(106±16)g/L,差异有统计学意义(P0.05)。(4)鼻肠组较鼻胃组平均ICU住院时间明显缩短,分别为(11±5)d和(14±6)d,两组差异有统计学意义(P0.05)。(4)两组患者肺部感染、高血糖、腹泻等发生率差异均无统计学意义(P0.05)。结论经鼻肠管肠内营养支持能更快达到肠内营养支持目标,缩短入住ICU时间。     

肝移植术后早期肠内营养降低终末期肝病患者移植术后感染发生率的研究

目的探讨肝移植术后早期肠内营养对患者感染发生率的影响。 方法收集2012年6月至2015年1月于本中心行肝移植手术的全部病例,进行前瞻性队列研究。共有177例患者参与研究,其中60例在术后24 h内开展肠内营养,辅以肠外营养（试验组）;117例早期予以全肠外营养,直至患者肛门排气后开始肠内营养（对照组）。根据患者术前的MELD评分进行分级,观察早期肠内营养对不同MELD评分的患者肝移植术后感染的影响。 结果177例患者中共有106例（59.9%）发生术后感染。性别、MELD评分与早期肠内营养3个变量为影响总感染率的独立危险因素（P=0.027、0.045、0.000）。早期肠内营养可以降低11≤MELD评分≤20患者的术后感染发生率（P=0.014）。随着MELD评分增加,早期肠内营养对感染发生率的影响逐渐缩小。 结论早期肠内营养可降低中度终末期肝病患者肝移植术后感染发生率。     

HGF与CTLA-4Ig双基因修饰增强脐带间充质干细胞的免疫抑制和促增殖作用

【目的】探讨人脐带间充质干细胞(hUCMSC)经肝细胞生长因子(HGF)和细胞毒性T细胞相关抗原4免疫球蛋白(CTLA4-Ig)双基因修饰后免疫调节能力的变化及其促进肝细胞增殖作用的影响。【方法】酶联合消化法提取并鉴定人脐带间充质干细胞;对照组的hUCMSC转染携带绿色荧光蛋白(EGFP)基因的Ad5-EGFP,实验组的hUCMSC转染携带HGF和CTLA-Ig双基因的腺病毒Ad5-HGF/CTLA-4Ig。流式细胞仪检测对照组hUCMSC转染Ad5-EGFP后72 h表达EGFP细胞比率;实验组Ad5-HGF/CTLA-4Ig转染hUCMSC 72 h后,CCK8检测细胞存活率,同时再次检测hUCMSC免疫表型和向成骨细胞分化的能力,ELISA检测细胞上清中HGF含量,Western blot检测细胞中CTLA4-Ig蛋白的表达水平,通过CCK8法检测双基因修饰后hUCMSC对淋巴细胞增殖的影响及其上清对L02细胞增殖的影响。【结果】携带外源基因的腺病毒可有效转染hUCMSC,不影响其干细胞特性和多向分化能力,经HGF/CTLA-4Ig基因修饰hUCMSC可分泌高浓度HGF并高表达CTLA-4Ig,同时能有效地抑制淋巴细胞增殖,其上清能明显促进肝细胞增殖。【结论】hUCMSC经HGF/CTLA-4Ig基因修饰后生物学特性无明显改变,并能高表达HGF和CTLA-4Ig,其免疫调节及促进肝细胞增殖的能力进一步加强,为肝移植术后存在的肝细胞损伤的保护治疗提供了新思路。