退变性腰椎管狭窄症微创化治疗策略研究进展

腰椎管狭窄症是指腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄导致马尾或神经根受压引起的腰腿痛和间歇性跛行症状。对于需要手术治疗的老年退变性腰椎管狭窄症患者，越来越多的脊柱外科医师倾向于制定个性化的微创手术方案。但是手术方案的制定一般遵循神经减压和脊柱稳定的原则。鉴于此原则，目前微创化的手术方案大概包括微创化的椎间融合技术、精准式的开窗减压、个体化的椎弓根螺钉内固定技术。本文从融合、减压、内固定3方面对退变性腰椎管狭窄症的微创化治疗策略作一综述。     

小切口与传统开放术式行后路腰椎椎体间融合术对脊旁肌损伤的对比研究

目的 对比小切口与传统开放术式进行单节段后路腰椎椎体间融合(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)术对脊旁肌损伤程度的差别.方法 2006年3月至2008年5月,应用PLIF术治疗单节段下腰椎病变患者91例.小切口组41例,男22例,女19例;年龄34～72岁,平均53.5岁;椎间盘突出伴椎间隙狭窄10例、椎管狭窄症7例、椎体后缘离断症4例、腰椎滑脱症20例.开放组50例,男23例,女27例;年龄28～75岁,平均53.4岁;椎问盘突出伴椎间隙狭窄13例、椎管狭窄症8例、椎体后缘离断症4例、腰椎滑脱症25例.比较两组病例的手术时间、术中出血及术前、术后第1、3、5、7天的肌酸激酶水平.对术后1年以上患者评估VAS疼痛评分和Oswestry功能障碍评分.分别对11例小切口和10例开放手术的患者手术节段水平多裂肌横截面积比较.结果 小切口组术中出血及术后第1、3、5无肌酸激酶水平明显低于开放组.小切口组25例、开放组30例获得随访.VAS分值和ODI百分数两组患者术前均无明显差别,而术后小切口组均明显低于开放组.小切口组术后多裂肌横截面积尢明显变化,脂肪化轻微;而开放组多裂肌萎缩明显,并且瘢痕化、脂肪化明显.结论 与传统PLIF术相比,小切口PLIF术具有切口小、术中出血少、软组织损伤小、术后恢复快、多裂肌萎缩和腰背痛的发生率低等优点.     

小切口经腹膜外前路腰椎椎间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症

 目的 探讨小切口经腹膜外前路腰椎椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion,ALIF）治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效。方法 2001年2月至2012年2月应用小切口经腹膜外ALIF手术治疗复发性腰椎间盘突出症患者20例,男8例,女12例;年龄44~68岁,平均（53.1±5.9）岁。术中均采用SynFrame拉钩系统及SynFix-LR腰椎前路椎间融合器。统计术中出血量、术后48 h引流量、手术时间及住院天数。于术后2天、3、6、12个月进行随访,采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）和疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）对手术疗效进行评估。结果 所有患者均获得随访,随访时间12~110个月,平均（45.6±29.6）个月。术后疼痛VAS评分与ODI值均较术前明显下降,差异有统计学意义（P＜0.05）,术后2天、3个月、6个月、12个月比较差异无统计学意义（P＞0.05）。疼痛VAS评分由术前平均（7.7±0.7）分（5~8分）降至术后12个月平均（1.7±0.9）分（0~3分）,ODI值由术前平均80.6%±3.9%（69%~85%）降至术后12个月6.6%±1.3%（5%~11%）。术中出血量90~220 ml,平均（126.0±40.3） ml;术后48 h引流量35~63 ml,平均（47.5±7.6） ml;住院天数4~11 d,平均（6.7±1.8） d。术后6个月骨性融合。随访期间融合器位置及形态正常,内固定无断裂及滑脱。结论 应用小切口经腹膜外ALIF手术治疗复发性腰椎间盘突出症,创伤小,能够缓解患者症状及改善功能,脊柱融合率高,手术并发症少,近中期疗效满意。     

AO分型B型胸腰椎骨折的经椎间孔椎体间融合术

目的 探讨经椎间孔椎体间融合术(transforaminal interbody fusion,TIF)治疗胸腰椎骨折的价值.方法 2009年1月至2010年6月,应用TIF技术治疗胸腰椎骨折11例,男7例,女4例;年龄22～54岁,平均(37.8±9.5)岁.损伤节段:T11,12 2例,T12L15例,L1,22例,L2,3 1例,L3,41例.均为AO分型B型骨折.胸腰椎损伤分类及严重度评分(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)为7～10分,平均(9.2±0.87)分.Frankel脊髓损伤分级B级3例,C级4例,D级3例,E级1例.术后随访时评估Frankel脊髓损伤分级改善和矢状面Cobb角矫正及维持情况.结果 手术时间130～170 min,平均(147.3±11.9) min;术中出血180～650ml,平均(369.1±110.2) ml.全部获得随访,随访时间13～26个月,平均(20.2±4.3)个月.无术中及术后并发症.末次随访X线片提示内固定无松动、断裂、融合器移位等情况,骨折节段稳定.9例患者Frankel脊髓损伤分级改善.术前矢状面Cobb角-21.2°～3.2°,平均-10.3°±7.8°;末次随访时-7.9°～17.2°,平均1.2°±7.4°,Cobb角明显矫正,随访期间无明显丢失.结论 应用TIF技术治疗胸腰椎骨折在畸形矫正、神经功能改善、植骨融合和内固定稳定等方面具有良好效果.     

脊柱夏科氏关节病的诊断与治疗

脊柱夏科氏关节病是一种罕见的具有进展性的严重的退行性脊柱疾病。其临床表现隐匿且不典型,容易导致漏诊、误诊,延误病情,影响预后。目前国内尚无系统性分析脊柱夏科氏关节病的文献。脊柱夏科氏关节病的病因主要分为脊髓损伤及非损伤性神经病变两类,其中脊髓损伤引发脊柱夏科氏关节病的危险因素包括长节段固定、脊柱侧凸、椎板切除、脊柱负荷过大的运动和肥胖。脊柱夏科氏关节病好发于下胸椎或腰椎,常见症状是脊柱畸形、坐姿不平衡和局部疼痛。根据潜在疾病引起本体感觉及痛温觉损害,影像学上大量的骨破坏和吸收以及大量新骨形成,组织学提示非特异性慢性炎症,并排除其他炎性和肿瘤性疾病,可以作出诊断。对稳定性好、未合并感染、神经功能平稳、未出现皮肤瘘口、坐姿不平衡或自主神经功能紊乱的脊柱夏科氏关节病患者,可以考虑保守治疗。对症状持续大于6个月、脊柱不稳定、皮肤出现瘘口或并发感染的患者建议优先选择手术。术前应评估髋关节的异位骨化或强直,术中重视病灶内坏死组织、炎症组织的充分清除以及足量的植骨,建议融合至骶骨或骨盆。术后并发症包括内固定失败、新的夏科氏关节形成、伤口愈合困难、感染等。对脊髓损伤合并截瘫的术后患者,建议定期、系统、长期随访,观察整体胸腰椎而非仅仅手术部位的影像。熟知脊柱夏科氏关节病的危险因素及典型症状,有助于早期发现和诊断,并选择适当的治疗方案。     

斜外侧椎间融合在Modic改变伴终板硬化腰椎间盘退变治疗中的应用CSCD

目的:探讨Stand-alone斜外侧椎间融合(oblique lateral interbody fusion,OLIF)应用于Modic改变伴终板硬化的腰椎间盘退变治疗的可行性和临床效果。方法:回顾性分析2015年1月至2018年12月3家医疗中心收治的16例Modic改变伴终板硬化的腰椎间盘退变患者。其中男6例,女10例;年龄45~67(55.48±8.07)岁;病史36~240(82.40±47.68)个月。病变部位:L2,32例,L3,45例,L4,59例;均表现为慢性腰痛,伴下肢神经症状3例。采用单纯斜外侧腰椎椎间融合术治疗,术后对临床和影像学结果,以及并发症情况进行观察。结果:术中无血管、终板损伤和椎体骨折。切口长度(4.06±0.42)cm,手术时间(45.12±5.43)min,术中出血量(33.40±7.29)ml;术后72 h切口疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)为1.14±0.47。所有患者无切口皮肤坏死、愈合不良或感染;出现交感链损伤1例、左大腿前外侧疼痛并麻木2例、左侧髂腰肌无力1例,均为一过性损伤,并发症发生率为25%(4/16)。16例患者均获得随访,时间12~36(20.80±5.46)个月。术后椎间隙高度获得明显的恢复,随访过程中有轻度丢失。末次随访时腰椎冠状面和矢状面平衡均获得良好的改善。融合器无明显沉降或移位,均获得椎间融合。末次随访时日本骨科协会(Japanese Orthop-aedic Association,JOA)评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)明显改善。结论:只要严格病例选择,充分的术前检查,采用Stand-alone OLIF治疗Modic改变伴终板硬化的腰椎间盘退变效果良好,临床优势明显,是较好的手术选择。     

锁定接骨板治疗肱骨近端移位骨折

肱骨近端骨折常见于老年人.国内报道发生率占全身骨折的2.5%[1],国外文献报道为4%～5%[2].其中85%为无移位或轻度移位骨折,经适当制动和早期功能锻炼等保守治疗可取得良好效果;而约15%的移位骨折,需手术治疗.本院2001年1月至2003年3月,采用Synthes肱骨近端锁定接骨板(Locking proximal humerus plate,LPHP)治疗的肱骨近端移位骨折26例,报告如下.     

改良前后路联合手术一期治疗腰椎骨折脱位

目的总结经肌间隙入路后路复位联合改良前路支撑植骨内固定术一期治疗腰椎骨折脱位的临床疗效。方法2002年1月-2006年2月，采用一期经肌间隙入路后路复位联合改良前路支撑植骨内固定术治疗腰椎骨折脱位24例。男17例，女7例；年龄22～69岁。高处坠落伤9例，车祸伤15例。损伤节段：LI5例，L210例，L34例，L42例，L㈨1例，L3．42例。AO分型：B型6例，C型18例；神经功能Frankel分级：A级5例，B级11例，C级7例，D级1例。评估术后神经功能恢复情况，行影像学检查，测定Cobb角。结果术后19例获随访，随访时间8～52个月，平均28．4个月。2例术前FrankelA级患者1例恢复至C级，1例无改善；9例B级患者，5例恢复至C级，2例恢复至D级，2例无改善：7例C级患者，5例恢复至D级，2例恢复至E级；1例D级患者恢复至E级。术前、术后3d及末次随访Cobb角分别为（-11．5±4．6）、（4．2±4．7）和（4．0±4．8）O术后3d及末次随访Cobb角与术前比较，差异均有统计学意义（P〈0．001）；末次随访与术后3d比较差异无统计学意义（P〉0．05）。影像学检查示融合位置良好，无植骨块（钛网）移位、沉降及断钉、断棒和松动等现象。结论经肌间隙入路后路复位联合改良前路支撑植骨内固定术治疗严重腰椎骨折脱位可一期完成复位、减压、植骨和内固定，最大程度保护了脊柱后柱结构的完整性，减少了对椎旁软组织进一步的损伤，手术时间短、术中出血少、内固定牢固，临床疗效满意。     

腰椎终板、椎间盘退变及椎间盘造影疼痛激发试验的相关性研究

目的探讨下腰痛患者腰椎终板Modic退变、椎间盘退变及CT引导下腰椎间盘造影疼痛激发试验的相关性.方法对45例下腰痛患者常规行腰椎X线和MR检查,分别按Modic终板退变标准（0～3级）与Pearce椎间盘退变标准（Ⅰ～Ⅴ级）对终板和椎间盘进行评估.在CT引导下对45例患者中的40例（120个椎间盘）进行造影和疼痛激发试验,并按Dallas椎间盘造影分级系统（DDD）测评椎间盘退变程度.采用SPSS 11.5统计学软件分析腰椎终板Modic退变、椎间盘退变与腰椎间盘造影疼痛激发试验之间的相关性.结果40例下腰痛患者的腰椎终板Modic分级与椎间盘退变Pearce分级存在较强的相关性（Pearson x^2=43.326,P=0.000）,与椎间盘造影疼痛激发试验有显著相关性（Pearson x^2=27.858,P=0.000）;椎间盘退变Pearce分级与CT椎间盘造影椎间盘退变Dallas分级也呈较强的相关性.结论腰椎终板Modic退变分级与椎间盘退变Pearce分级密切相关,而与椎间盘疼痛激发试验有显著相关性,提示终板Modic退变可能是下腰痛的原因之一.     

大鼠骶髂关节传入神经通路的实验研究

目的:通过逆行神经追踪法研究大鼠骶髂关节的传入神经通路。方法:30只雄性Sprague-Dawley大鼠随机分成非交感神经切除组(A组)和交感神经切除组(B组),每组15只,交感神经切除组切除左侧L1以下椎旁交感干。两组左侧骶髂关节注入30%的辣根过氧化物酶(HRP)20μl,72h后取出双侧的L1-S1背根神经节(DRG),TMB法染色后在光学显微镜下观察HRP阳性神经元细胞并计数。结果:两组左侧L1、L2背根神经节内HRP阳性神经元差异有显著性意义(P<0·05),B组HRP阳性神经元明显减少;左侧L3-S1背根神经节内HRP阳性神经元差异无显著性意义(P>0·05)。结论:L1-S1神经节含有支配同侧骶髂关节的传入神经元,同侧椎旁交感干可能是骶髂关节到L1-L2神经节重要的传入神经旁路,而不是到L3-L5神经节的传入旁路或重要的传入旁路。