血透患者的营养状态和死亡率

血透患者的营养状态和死亡率谢红浪季大玺关键词血液透析慢性肾衰营养状态死亡率中图法分类号Ｒ４５９．５Ｓｃｒｉｂｎｅｒ等最初用血液透析（ｈｅｍｏｄｉａｌ－ｙｓｉｓ，ＨＤ）治疗慢性肾衰时，就指出营养不良将会是个严重问题，多年的实践已证实了这一点。许多因素会...     

影响老年血透患者存活率的因素

影响老年血透患者存活率的因素谢红浪综述季大玺审校关键词血液透析老年患者影响因素中图法分类号Ｒ４５９．５维持血液透析（ＣＨＤ）到最近十几年才在老年（６５岁以上）终末期肾脏病（ＥＳＲＤ）患者中普及。美国和欧洲资料表明，１９８９年ＣＨＤ患者中老年人占３０％...     

线粒体DNA突变合并肾脏损害

目的:探讨3例线粒体病合并慢性肾脏病(CKD)患者的临床特点及预后. 方法:2011年5月至2012年9月在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所住院的CKD患者中共3例经线粒体DNA(mtDNA)基因检测确诊线粒体病,分析其肾外受累及肾脏损害的临床表现和肾活检病理特点,并观察其预后. 结果:(1)3例患者中2例青少年(14岁),另1例30岁,全部患者均消瘦(体质量指数13 ～ 17 kg/m2).例1生长发育迟缓,例3为早产儿.例1、例2有糖尿病家族史,例2有尿毒症家族史.(2)3例患者病程3～7月,临床均表现为水肿、蛋白尿和胱抑素C增高,肾小管损伤明显,均无高血压和镜下血尿.例1和例3组织学示局灶节段性肾小球硬化(FSGS),例2肾小球轻度系膜增生伴小动脉节段透明变性.(3)3例患者中糖尿病(2例)、高乳酸血症(2例)、听力消失或下降(3例)、癫痫发作(1例)、脑梗塞(1例)、智力障碍(2例)、视野缺失(1例),心律失常(1例).(4)3例患者均经基因测序并证实mtDNA 3243 A＞G突变位点,例2母亲和弟弟也检出与患者相同突变位点.(5)经治疗3例均停免疫抑制剂,补充辅酶Q10和左卡尼汀等治疗,蛋白尿部分缓解,血清肌酐稳定. 结论:本文首次在国内报道3例伴肾脏损害的线粒体病患者,提示这类患者并非罕见,临床除肾脏受累外均伴明显的心脏和中枢神经系统损害.临床医师应加强对此类疾病的认识.     

握力在老年糖尿病肾病病人营养评估中的应用价值

[目的]探讨握力在老年糖尿病肾病病人营养状况中的应用价值。[方法]随机选取142例年龄≥65岁的老年糖尿病肾病病人,测量其握力及生化指标,全面评估糖尿病肾病病人的营养状态,并对其握力的测量结果进行比较。[结果]老年糖尿病肾病病人握力水平与身高、体重、臀围、清蛋白、血红蛋白、24 h尿量呈正相关(P0. 05),与血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白呈负相关(P0. 05)。有营养不良风险的病人与无营养不良风险病人的握力水平比较差异有统计学意义(P0. 05)。[结论]握力测量是一种简单、经济、无创的营养评估工具,可以结合其他营养指标对老年糖尿病肾病病人进行营养状况的评估。     

难治性狼疮性肾炎多靶点治疗前瞻性临床研究

目的以静脉环磷酰胺(CTX)冲击后续硫唑嘌呤(Aza)维持治疗为对照,前瞻性研究普乐可复(FK506)、霉酚酸酯(MMF)联合激素治疗狼疮性肾炎(LN)的疗效和安全性. 方法经肾活检诊断为Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ型和Ⅴ型活动性LN 92例,男女比例为1676,年龄在12～60岁,随机分为多靶点治疗组(诱导期FK506剂量为3～4 mg/d,MMF剂量为0.75～1.0 g/d;维持期剂量FK506剂量为1.5～2.0 mg/d,MMF剂量为0.5～0.75 g/d)和CTX-Aza组[诱导期采用IVC治疗0.5～1.0 g/m2BSA,1/月,维持期予Aza治疗1～2 mg/(kg·d)].总疗程18个月,诱导期初定6个月;若6个月内未达完全缓解(CR),诱导期延长至9个月.两组患者均采用静脉甲基泼尼松龙冲击治疗后口服泼尼松[起始剂量0.6 mg/(kg·d)]治疗.主要评价指标为诱导治疗期完全缓解率(CR,定义为尿蛋白定量＜0.4 g/24h,尿红细胞＜10万/ml,无管型尿和白细胞尿,血白蛋白≥35 g/L,SCr正常或上升不超过基础值的15%. 结果(1)多靶点治疗组Ⅳ型LN诱导治疗期CR率与CTX-Aza组差异无统计学意义(75.0% vs 60.0%,P＞0.05).(2)多靶点治疗组Ⅳ+Ⅴ型LN诱导治疗期CR率显著高于CTX-Aza组(75.0% vs 16.7%.P＜0.05).并且治疗9个月时多靶点治疗组尿蛋白正常的患者比例也显著高于CTX-Aza组(72.7% vs 16.7%,P＜0.05).(3)多靶点治疗组,Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型LN患者诱导治疗期CR率都较高,均为75.0%,其次是Ⅲ+Ⅴ型(66.7%).Ⅴ型LN诱导治疗期CR率最低,仅16.7%,显著低于Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型LN(P＜0.05).(4)诱导治疗期由6个月延长至9个月后,多靶点治疗组Ⅳ+Ⅴ型LN、CTX-Aza组Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型LN的CR率有所增加.(5)多靶点治疗组24例患者在诱导治疗完成后接受重复肾活检,结果显示肾组织AI评分均值由9.0±4.0降至2.1±1.7(P＜0.01),AI≥8分的患者比例也由75%降至4.2%(P＜0.01).同时肾组织CI评分均值由0.7±1.0增至2.2±1.3(P＜0.01),CI≥3分的患者比例从12.5%增加至37.5%(P＜0.05).(6)多靶点治疗组的不良反应包括肝酶升高、胃肠道症状、白细胞减少、感染、脱发、血压升高、糖代谢异常等,未见月经紊乱和停经报告.多靶点治疗组胃肠道症状、WBC减少、上呼吸道感染的发生率显著低于CTX-Aza组(P＜0.05);血压升高发生率则高于CTX-Aza组(17.74% vs 0%,P＜0.05). 结论多靶点诱导治疗对Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型和Ⅲ+Ⅴ型LN均有显著疗效,并且不良反应较少,安全性较高.     

枸橼酸抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过中的应用

目的研究枸橼酸置换液用于解决高危出血倾向急性肾衰患者行连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)的抗凝问题. 方法选择高危出血倾向急性肾衰患者10例,行CVVH治疗,随机分为A、B两组,A组患者置换液输入速度2 000 ml/h,血流量200 ml/m in;B组患者置换液输入速度4 000 ml/h,血流量250 ml/min.两组患者所用枸橼酸置换液不含钙及镁离子,枸橼酸根浓度分别为13.3 mmol/L和 7 mmol/L,同时通过外周静脉补充钙(A组4 mmol/h,B组5.5 mmo l/h)及镁离子(A组1.3 mmol/h,B组2.4 mmol/h).监测患者治疗前后及治疗中全血活化凝血时间(WBACT)、血清总钙、离子钙水平及酸碱变化,滤器使用时间,治疗中不良反应. 结果10例患者共行CVVH治疗 37次,总治疗时间334.3 h.治疗前后及治疗中血清总钙、离子钙没有大幅度变化 ,置换液输入前WBACT无明显变化,置换液输入后WBACT明显延长,A组比B组更明显(P ＝0.01).治疗后患者碱剩余(BE)及pH无大幅度上升,无碱中毒出现.平均滤器使用时间达[42.99±9.12(30.5～67.6)] h.无出血并发症,无严重不良反应. 结论枸橼酸置换液在CVVH治疗过程中可取得良好局部抗凝效果,对患者全身凝血状态无明显影响,不加重全身出血倾向,无明显副作用.     

Ⅳ型狼疮性肾炎伴血栓性微血管病变的临床特点及预后

目的:回顾性分析Ⅳ型狼疮性肾炎(LN)伴肾间质血管血栓性微血管病变(TMA)患者的临床、病理及预后。方法:33例在解放军肾脏病研究所住院、经肾活检诊断为Ⅳ型LN(参照2003年ISN/RPS分型方案)伴肾间质血管TMA病变的患者,女性27例,男性6例,平均年龄(31.8±10.9)岁,回顾性分析其临床特点(肾脏表现、肾外脏器受累、免疫学异常及病理特征)及预后特征(近期疗效、远期人、肾存活率及终末期肾衰发生的危险因素)。结果:(1)27例(81.8%)入院即表现为肾功能不全[SCr(274.0±176.8)μmol/L],其中14例(42.4%)需要肾脏替代治疗。高血压、肾病范围蛋白尿、肉眼血尿的比例分别为93.9%、57.6%和24.2%。(2)微血管病性溶血性贫血(MHA)比例为60.6%,神经系统损害、心、肺受累及浆膜腔炎的发生率分别为:18.1%、36.3%、15.1%和66.7%。(3)血清ANA、抗ds-DNA及抗心磷脂抗体阳性率分别为90.9%,75.8%和33.3%。96.9%和42.4%的患者伴有低C3及C4血症。(4)肾活检病理分型Ⅳ(G)型25例(75.8%)、Ⅳ Ⅴ型7例(21.2%)、Ⅳ(S)型1例(3.0%)。袢坏死、Fribin阳性的袢内血栓及新月体比例分别为:51.5%,69.7%和60.6%。20例(60.7%)肾间质小动脉有血栓形成。中-重度小管-间质慢性化损害者达78.8%。(5)患者中位随访时间为13月(1～101月),6例(42.9%)摆脱肾脏替代治疗,6月及12月治疗有反应率分别为38.9%和55.2%。死亡3例(感染、不明死因和多器官功能衰竭各1例),10例(38.5%)进展为终末期肾衰。患者1年、3年、5年人生存率分别为96.2%,69.2%和69.2%;肾存活率分别为:62.3%,62.3%和46.7%。结论:伴TMA的Ⅳ型LN患者肾脏损害严重,部分患者可无典型MHA表现,肾小球病理类型以Ⅳ(G)和Ⅳ Ⅴ型多见,Ⅳ(S)型少见,患者预后差。应加强LN伴TMA的早期诊断,探索有效的治疗手段。     

糖尿病肾病维持性血液透析长期生存率及其相关因素分析

目的:分析维持性血液透析(MHD)治疗的终末期糖尿病肾病患者的长期生存率及其影响因素。方法:1989-01-01至2007-08-01间,在南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所血液净化中心透析时间超过3个月的MHD患者共83例,回顾性统计分析以下参数:(1)一般资料:性别,年龄,糖尿病病程,肾脏病病程;(2)HD治疗之前存在的慢性并发症,计算伴随疾病指数;(3)开始HD治疗时的病情:包括治疗前血红蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、尿量、尿蛋白定量、体重指数以及急性并发症等;(4)HD充分性及血管通路等;(5)预后和转归:计算长期生存率,分析近期和远期死亡的原因及其影响其长期生存的因素等。结果:(1)83例患者中,男性57例,女性26例,平均年龄(61.60±11.58)岁(中位数62岁),60岁以上者占57.83%。糖尿病病程为(13.46±8.33)年(1～39,中位时间12年),肾脏病病程仅为(3.27±3.25)年(0.1～17,中位时间2.5年)。(2)主要心血管并发症包括:冠心病(24.10%),慢性充血性心力衰竭(22.89%)和心律失常(6.02%);主要脑血管并发症为脑梗塞(14.46%),脑出血(1.20%)和老年痴呆(1.20%)。Charlson并发症指数为(4.86±0.98)分。(3)急性并发症:开始透析治疗之前,51.81%合并急性左心衰/肺水肿,26.51%合并肺部感染,9.64%合并心包积液。治疗前平均血清肌酐(701.0±230.7)μmol/L,血清白蛋白(34.51±6.06)g/L,血红蛋白(7.56±1.64)g/L。(4)透析充分性:34例透析时间为12h/wk,49例为13.5h/wk,Kt/V分别为1.44±0.37和1.53±0.35,单次透析磷下降率分别为(52.45±12.41)%和(58.37±11.82)%(P<0.05)。(5)血管通路:23例患者(27.71%)多次行血管通路手术,13例患者(15例次)置入中心静脉长期留置导管。(6)长期生存率及其影响因素:估计平均存活时间为(80.32±11.59)月(95%可信区间为57.59～103.1月)。1年和3年生存率分别为(85±5)%和(68±7)%,5年和10年生存率分别为(46±9)%和(33±10)%。短期存活组(≤3年)在开始HD治疗前合并心、脑血管并发症的比例较高,死于脑血管并发症的患者比例也较高,而长期存活组(>3年)治疗前合并心、脑血管并发症的比例较低,但死于感染/脓毒症和恶性肿瘤的患者比例较高。Cox模型分析发现,开始透析时≤50岁、BMI22.1～26.0、透析时间13.5h/wk和并发症较少的患者长期生存率更高。结论:本组患者中老年人所占比例高,心脑血管并发症发生率高,1年、3年、5年和10年生存率分别为85%、68%、46%和33%。导致患者近期和远期死亡的主要原因分别为心脑血管并发症和感染/脓毒症。患者开始治疗时的年龄、慢性并发症、体重指数及透析时间等因素可影响患者长期生存率。     

免疫吸附疗法

免疫吸附 (ｉｍｍｕｎｏａｄｓｏｒｐｔｉｏｎ ,ＩＡ)疗法是近十五年来发展起来的一种新技术 ,用于治疗一些传统方法难以奏效的疾病。它将抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合 ,制成吸附柱 ,利用其特异性吸附性能 ,选择性或特异性地清除患者血液中内源性致病因子 ,从而达到净化血液、缓解病情的目的。 2 0 0 1年 ,在英国伦敦召开了欧洲第一届免疫吸附研讨会 ,来自 17个国家的2 0 0多位专家学者参加了会议 ,重点讨论了ＩＡ在风湿病、肾脏病、神经系统疾病、血液病和心血管疾病中应用的经验。ＩＡ已成为一项重要…     

前瞻性比较普乐可复与环磷酰胺诱导治疗Ⅴ型伴Ⅳ型狼疮性肾炎的疗效

目的前瞻性比较普乐可复(FK506)与环磷酰胺(CTX)联合激素诱导治疗Ⅴ型合并Ⅳ型(Ⅴ+Ⅳ型)狼疮性肾炎LN)的临床疗效.方法经肾活检诊断为Ⅴ+Ⅳ型活动性、女性LN患者37例,平均年龄(30.0±9.8)岁,尿蛋白定量≥2.0 g/d,血清白蛋白＜3.0 g/dl,随机分为两组,分别给予口服FK506[FK506组,n=19,起始剂量0.1mg/(kg·d)]或CTX静脉冲击治疗(CTX组,n=18)(0.5～1.0g/m2 BSA,1/月×6月),同时口服泼尼松[起始剂量0.6 mg/(kg·d)],其中17例接受甲基泼尼松龙静脉冲击治疗.主要评价指标为治疗6个月完全缓解率(CR,定义为尿蛋白定量＜0.4 g/24h,尿红细胞正常范围,无管型尿及白细胞尿,血清白蛋白≥3.5 g/dl,SCr正常或上升不超过正常范围15%,无肾外狼疮活动),次要观察指标为治疗6个月部分缓解率(PR)和有效率(CR+PR).结果(1)临床疗效有31例患者完成6个月诱导期治疗,其中FK506组15例,CTX组16例;6例退出治疗,CTX组2例,FK506组4例.FK506组4例患者获得CR(26.7%),10例患者PR(66.7%),而CTX组仅1例CR(6.3%)、7例PR(43.8%).FK506组治疗有效率明显高于CTX组(93.3% vs 50%,P=0.015).两组患者治疗后SLE-DAI、血清白蛋白、补体较前有显著改善,但血尿及抗dsDNA抗体的阳性率无明显改变;FK506组平均尿蛋白较治疗前显著减少,而CTX组较治疗前无明显下降;(2)FK506剂量浓度与不良反应FK506诱导治疗剂量在0.086～0.091 mg/(kg·d),平均谷浓度水平为6.6～8.1 ng/ml.4例获得CR的患者FK506浓度在6.9～10.2 ng/ml,10例PR患者血药浓度平均为(8.1±3.3)ng/ml.在此剂量下治疗6个月,未见肾小管间质损害.FK506组不良反应的发生率(肝酶升高、上消化道不适、白细胞减少、感染、脱发、月经紊乱等)低于CTX组,尤其是月经紊乱的发生率显著低于CTX组(5.6% vs 38.9%,P=0.041);虽然血压升高、糖代谢异常等并发症高于CTX组,但两组间无统计学差异.结论FK506诱导治疗Ⅴ型合并Ⅳ型病变的LN疗效明显优于CTX治疗,不良反应小.