普乐可复与环磷酰胺诱导治疗Ⅳ型狼疮性肾炎的疗效比较

目的:比较观察口服普乐可复(FK506)与环磷酰胺静脉冲击(IVC)联合激素诱导治疗Ⅳ型狼疮性肾炎(LN)的疗效及安全性,探讨FK506合适的治疗剂量与血药浓度范围。方法:经肾活检诊断为Ⅳ-G型(2003年ISN/RPS分类)活动性、女性LN患者34例,平均年龄(27·1±9·9)岁,尿蛋白定量≥2·0g/d,血清白蛋白<3·0g/dl,随机分为FK506组[n=17,起始剂量0·1mg/(k·/d)]和IVC组(n=17,0·5~1·0g/m2BSA,1/月×6月),同时口服泼尼松(0·6mg/kg·d),其中22例患者接受甲基泼尼松龙静脉冲击治疗。主要评价指标为治疗6个月完全缓解率(CR,定义为尿蛋白定量<0·4g/24h,尿红细胞正常范围,无管型尿及白细胞尿,血清白蛋白≥3·5g/dl,SCr正常或上升不超过正常范围15%,无肾外狼疮活动),次要观察指标为治疗6个月部分缓解(PR)率和有效率(CR+PR)。结果:(1)临床疗效:治疗6个月FK506组和IVC组的有效率分别为94·1%和82·4%,FK506组有11例患者获得CR(11/17,64·7%),高于IVC组(7/17,41·2%)(P=0·303);FK506组出现PR的时间明显短于IVC组[(1·9±1·2)月vs(3·2±1·8)月,P=0·034],而两组获得CR的时间分别为(4·0±1·3)月和(5·0±1·2)月;两组患者SLE-DAI、尿蛋白水平、血尿、血清白蛋白、补体C3、C4水平及A-dsDNA阳性率较治疗前均有显著改善;(2)FK506的剂量和浓度:FK506的剂量平均为0·08~0·09mg/(kg·d),血药浓度为5·7~7·1ng/ml;获得CR的患者血药浓度平均为(8·1±3·9)ng/ml,PR的患者为(5·2±2·7)ng/ml,其中3例血药浓度低于5ng/ml的患者亦获得CR;(3)不良反应:FK506组肝酶升高、感染等发生率低于IVC组,未见白细胞减少、月经紊乱,而短暂SCr升高、高血压、高血糖、脱发等并发症高于IVC组,但无统计学差异。结论:FK506是诱导治疗Ⅳ型LN的一种有效的免疫抑制剂,起效快,不良反应较小。     

肥胖相关性肾病的治疗

肥胖相关性肾病（obesity related glomerulonopathy, ORG）已经成为一类常见的肾脏疾病，临床表现为肾脏肥大、肾小球滤过率（GFR）增高和蛋白尿，肾活检病理学特征为肾小球体积普遍增大，常伴有局灶节段肾小球硬化性病变。尽管肥胖诱发肾病早在上世纪70年代就有报道，但本病直至最近几年才被人们所重视。我国肥胖发病率增长迅速，肥胖相关的肾脏损害应该引起临床医生高度关注。早期发现，积极治疗完全可以逆转肾小球病变，防止发生肾衰。     

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的保肾作用是否优于血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的保肾作用是否优于血管紧张素转换酶抑制剂胡伟新关键词血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂慢性肾衰中图法分类号Ｑ５１６血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）是目前延缓慢性肾衰（ＣＲＦ）进展的重要手段［１］，其主要作用是抑制血管...     

IgA肾病的分型治疗策略

自从Berger40年前首次报道IgA肾病(IgAN)以来,人们对IgAN的认识逐年提高,目前已公认IgAN是一组临床综合征,而不是单一的疾病,临床表现可从无症状镜下血尿伴(或)蛋白尿到典型肾病综合征,或快速进展性肾炎伴新月体形成,约20%-25%在经过20-25年后缓慢发展至终末期肾脏病(ESRD)[1]。在IgAN确切发生机制未明确之前,积极干预加重肾脏病变进展的危险因素、对不同临床类型采取不同的治疗策略是现今治疗IgAN的基本原则。但如何实施分型治疗?哪些治疗更能保护远期肾功能还需要大量临床试验的证据。     

恶性高血压伴慢性肾衰及嗜酸性粒细胞增多

1　病情摘要1.1　病史　男性,29岁,钢铁工人,以往身体健康。2年前开始夜尿增多(2次/夜),但无其它症状,未作任何检查,直至入院前一月因乏力、头昏、视物模糊,检查发现血压明显增高,21.3/14.7kPa(160/110mmHg),尿蛋白3 ,尿RBC0～1/HP,BUN13.8mmol/L,Scr456.3μmol/L。给予心痛定,抑平舒治疗,血压能降至正常,但肾功能无好转。患者以往无长期发热、哮喘、鼻炎、皮疹及关节痛史,无心肺及消化道疾病史。发病后尿量1500～2000ml/d。1.2　体检　体温37℃,血压:左上肢18.7/12.0kPa(140/90mmHg)右上肢18.0/11.3kPa(135/85mmHg)(服降压药后)。神…     

霉酚酸酯分散片治疗狼疮性肾炎的血药浓度分析

目的：霉酚酸酯（MMF）已被广泛用于治疗狼疮性肾炎（LN）和其它重症。肾小球肾炎，监测其血药浓度有助于减少并发症。近年国内研制的MMF分散片，其药代动力学和血药浓度有何特点尚缺乏研究，本文就此作初步探索。方法：10例[女7例，男3例，平均年龄[（25．0&#177;8．4）岁]活动性Ⅳ型LN患者，采用激素联合MMF分散片（赛可平，0．75g2／d）治疗。MMF分散片服用方法随机分成两组，每组5例：一组先空腹服药，1周后改进餐时服药；另一组先进餐时服药，1周后改空腹服药。两组均在服药1周时采集12个点血样（0、15min、30min、45min．1h、1．5h．2h、4h、6h、8h、10h、12h）。HPLC法测定血浆霉酚酸（MPA），采用直接法和三点法（C0，C0.5h，C2h）计算MPA-AUC0-12h。结果：（1）MMF分散片空腹服药Tmax、Cmax、AUC0-12h分别为（0．57&#177;0．26）h、（16．06&#177;5．30）mg／L和（34．53&#177;8．89）mg&#183;h／L；餐时服药时分别为（0．87&#177;0．42）h、（11．00&#177;4．41）mg／L和（32．05&#177;9．82）mg&#183;h／L。（2）与空腹服药相比，餐时服药时Cmax平均值下降31．5％（P〈0．05），AUC0-12h平均值下降7．2％（P〉0．05）。（3）20例次血药浓度AUC，三点法平均值为（34．06&#177;8．39）mg&#183;h／L，直接法为（33．29&#177;9．21）mg&#183;h／L。两者之间无统计学差异（P〉0．05）。相关分析显示，三点法与直接法之间具有较强的相关性（r=0．94，P〈0．05）。（4）2例患者在空腹服药时出现胃肠道反应，在餐时服药时症状减轻。结论：LN患者服用1．5g／d MMF分散片能获得满意的血药浓度。餐时服药明显降低峰值Cmax减轻胃肠道反应，但对AUC0-12h影响较小。三点法仍可用于计算MMF分散片MPA AUC0-12h。     

弥漫增生性狼疮性肾炎的肾血管病变与临床和预后的关系

目的：探讨弥漫增生性狼疮性肾炎（DPLN）不同类型肾间质血管病变与临床和预后的关系。方法：根据光镜和免疫荧光检查将169例DPLN的肾间质血管病变分为：无血管病变型（NRVL，n=84例），免疫复合物沉积型（ICD,n=11例），非炎症性坏死性血管病变型（NNV，n=27例），血栓性微血管病型（TMA，n=14例），血管炎型（VAS，n=1例）和动脉硬化型（AS,n=32例）6种类型。回顾性分析各型血管病变的临床特点与预后的关系。结果：（1）169例患者中，85例（50．3％）存在肾间质血管病变。其中AS型18．9％，NNV型16％，TMA型8．3％，ICD型6．5％，VAS型0．6％；（2）肾损害：TMA型、NNV型肾功能不全发生率显著高于ICD型、AS型和NRVL型，分别为92．9％、59．3％、45．5％、34．4％和20．2％，TMA型SCr水平最高。肾小球新月体形成＞50％患者比例TMA型（35．7％），NNV型（14．8％）明显高于其它各型，慢性化指数亦显著高于其它各型；（3）肾外损害：TMA型、NNV型贫血严重，浆膜腔炎发生率高，TMA型白细胞、血小板减少发生率显著高于其它各型，但皮肤损害少见；（4）血清学指标：ACL阳性率在TMA型最高（33．3％），ANCA阳性率在NNV型（22．7％）和TMA型（16．7％）较高，但与其它各型无统计学差异。ANA、抗ds-DNA和抗Sm抗体阳性率和血补体水平在各型无统计学差异；（5）近期治疗疗效：TMA型缓解率仅为15．4％，NNV型缓解率为42．1％，而ICD型、AS型与NRV型缓解率较高分别为75％，75％，78．9％；（6）远期预后：随访2年，TMA型、NNV型肾存活率分别为39．2％、83．2％，而ICD型、AS型和NRVL型均为100％。结论：DPLN的肾血管病变常见。TMA型和NNV型病情重，治疗反应和远期预后均较差。ICD型、AS型病情和预后与NRVL型无明显差异。DPLN患者肾血管病变不仅发生率高，而且血管病变性质及与临床症候的联系方面均存在差异。对DPLN患者肾脏血管病变进行分型有助于判断预后，也为DPLN个体化治疗提供依据。     

前瞻性比较普乐可复与环磷酰胺诱导治疗Ⅴ型伴Ⅳ型狼疮性肾炎的疗效

目的前瞻性比较普乐可复(FK506)与环磷酰胺(CTX)联合激素诱导治疗Ⅴ型合并Ⅳ型(Ⅴ+Ⅳ型)狼疮性肾炎LN)的临床疗效.方法经肾活检诊断为Ⅴ+Ⅳ型活动性、女性LN患者37例,平均年龄(30.0±9.8)岁,尿蛋白定量≥2.0 g/d,血清白蛋白＜3.0 g/dl,随机分为两组,分别给予口服FK506[FK506组,n=19,起始剂量0.1mg/(kg·d)]或CTX静脉冲击治疗(CTX组,n=18)(0.5～1.0g/m2 BSA,1/月×6月),同时口服泼尼松[起始剂量0.6 mg/(kg·d)],其中17例接受甲基泼尼松龙静脉冲击治疗.主要评价指标为治疗6个月完全缓解率(CR,定义为尿蛋白定量＜0.4 g/24h,尿红细胞正常范围,无管型尿及白细胞尿,血清白蛋白≥3.5 g/dl,SCr正常或上升不超过正常范围15%,无肾外狼疮活动),次要观察指标为治疗6个月部分缓解率(PR)和有效率(CR+PR).结果(1)临床疗效有31例患者完成6个月诱导期治疗,其中FK506组15例,CTX组16例;6例退出治疗,CTX组2例,FK506组4例.FK506组4例患者获得CR(26.7%),10例患者PR(66.7%),而CTX组仅1例CR(6.3%)、7例PR(43.8%).FK506组治疗有效率明显高于CTX组(93.3% vs 50%,P=0.015).两组患者治疗后SLE-DAI、血清白蛋白、补体较前有显著改善,但血尿及抗dsDNA抗体的阳性率无明显改变;FK506组平均尿蛋白较治疗前显著减少,而CTX组较治疗前无明显下降;(2)FK506剂量浓度与不良反应FK506诱导治疗剂量在0.086～0.091 mg/(kg·d),平均谷浓度水平为6.6～8.1 ng/ml.4例获得CR的患者FK506浓度在6.9～10.2 ng/ml,10例PR患者血药浓度平均为(8.1±3.3)ng/ml.在此剂量下治疗6个月,未见肾小管间质损害.FK506组不良反应的发生率(肝酶升高、上消化道不适、白细胞减少、感染、脱发、月经紊乱等)低于CTX组,尤其是月经紊乱的发生率显著低于CTX组(5.6% vs 38.9%,P=0.041);虽然血压升高、糖代谢异常等并发症高于CTX组,但两组间无统计学差异.结论FK506诱导治疗Ⅴ型合并Ⅳ型病变的LN疗效明显优于CTX治疗,不良反应小.     

霉酚酸酯与环磷酰胺治疗重症过敏紫癜性肾炎的疗效比较

目的:比较霉酚酸酯(MMF)与间断环磷酰胺(CTX)静脉冲击疗法治疗重症过敏紫癜性肾炎(HSPN)的临床疗效。方法:39例重症HSPN患者,分别采用激素联合MMF治疗(MMF组,n=21),或采用激素联合CTX间断静脉冲击治疗(CTX组,n=18)。MMF剂量1.5或2g/d,诱导疗程均≥6个月;CTX剂量为0.6～0.75g/m2·体表面积,每月静脉滴注一次,6个月后改为每3个月一次。两组患者基础病情无差异。MMF组失访1例,CTX组失访4例,退出2例。其余患者随访时间≥12个月。疗效指标包括完全缓解、部分缓解、蛋白尿和血尿缓解及复发率。比较观察两组治疗的临床疗效和副作用。结果:①临床缓解率:治疗6、9和12个月时完全缓解率MMF组高于CTX组,分别为25%vs8.3%、40%vs25%和55%vs25%(P>0.05)。部分缓解率两组相近,分别为40%vs50%、45%vs33.3%和40%vs33.3%(P>0.05)。总缓解率分别为65%vs58.3%、85%vs58.3%和95%vs58.3%(P>0.05)。②尿蛋白变化:MMF组尿蛋白缓解率高于CTX组,治疗6个月和12个月时两组完全缓解率分别为45%vs16.7%(P>0.05)和70%vs25%(P<0.05)。③尿红细胞变化:MMF组治疗6个月时血尿缓解率高于CTX组(45%vs16.7%),12个月时两组相近(65%vs66.7%)。④肾功能:MMF组6例治疗初有肾功能不全,5例治疗3个月降至正常;1例6个月降至正常。CTX组4例治疗3个月降至正常。随访末两组SCr均正常。⑤副作用:MMF组并发带状疱疹和上呼吸道感染各1例。CTX组2例明显消化道症状,各有1例并发带状疱疹、细菌性肺炎、白细胞下降、肝酶升高、脱发。1例因副作用严重而退出。⑥复发:MMF组2例(10.5%),CTX组5例(41.7%)。结论:激素联合MMF治疗重症HSPN缓解率高于CTX静脉冲击疗法,能更有效降低蛋白尿和血尿。MMF副作用发生率和复发率均低于CTX疗法。     

Ⅳ型狼疮性肾炎伴血栓性微血管病变的临床特点及预后

目的:回顾性分析Ⅳ型狼疮性肾炎(LN)伴肾间质血管血栓性微血管病变(TMA)患者的临床、病理及预后。方法:33例在解放军肾脏病研究所住院、经肾活检诊断为Ⅳ型LN(参照2003年ISN/RPS分型方案)伴肾间质血管TMA病变的患者,女性27例,男性6例,平均年龄(31.8±10.9)岁,回顾性分析其临床特点(肾脏表现、肾外脏器受累、免疫学异常及病理特征)及预后特征(近期疗效、远期人、肾存活率及终末期肾衰发生的危险因素)。结果:(1)27例(81.8%)入院即表现为肾功能不全[SCr(274.0±176.8)μmol/L],其中14例(42.4%)需要肾脏替代治疗。高血压、肾病范围蛋白尿、肉眼血尿的比例分别为93.9%、57.6%和24.2%。(2)微血管病性溶血性贫血(MHA)比例为60.6%,神经系统损害、心、肺受累及浆膜腔炎的发生率分别为:18.1%、36.3%、15.1%和66.7%。(3)血清ANA、抗ds-DNA及抗心磷脂抗体阳性率分别为90.9%,75.8%和33.3%。96.9%和42.4%的患者伴有低C3及C4血症。(4)肾活检病理分型Ⅳ(G)型25例(75.8%)、Ⅳ Ⅴ型7例(21.2%)、Ⅳ(S)型1例(3.0%)。袢坏死、Fribin阳性的袢内血栓及新月体比例分别为:51.5%,69.7%和60.6%。20例(60.7%)肾间质小动脉有血栓形成。中-重度小管-间质慢性化损害者达78.8%。(5)患者中位随访时间为13月(1～101月),6例(42.9%)摆脱肾脏替代治疗,6月及12月治疗有反应率分别为38.9%和55.2%。死亡3例(感染、不明死因和多器官功能衰竭各1例),10例(38.5%)进展为终末期肾衰。患者1年、3年、5年人生存率分别为96.2%,69.2%和69.2%;肾存活率分别为:62.3%,62.3%和46.7%。结论:伴TMA的Ⅳ型LN患者肾脏损害严重,部分患者可无典型MHA表现,肾小球病理类型以Ⅳ(G)和Ⅳ Ⅴ型多见,Ⅳ(S)型少见,患者预后差。应加强LN伴TMA的早期诊断,探索有效的治疗手段。