脊柱结核外科治疗的探讨

目的总结采用彻底清除病灶和植骨消灭死腔，通过坚强内固定矫正畸形和重建脊柱稳定性治疗脊柱结核的疗效。方法自1996年10月至2002年7月共手术治疗脊柱结核152例，结核病灶位于颈椎15例、胸椎67例、胸腰段17例、腰椎53例，病灶范围1～3个椎体，无跳跃病灶。手术方法：(1)前路一期病灶清除植骨、钢板内固定；(2)经肋横突切除入路行病灶清除植骨、经椎弓根内固定；(3)后方入路行病灶清除、植骨融合和椎弓根内固定；(4)前路病灶清除植骨、后路椎弓根固定。术后配戴支具3～5个月，抗结核药物治疗6～9个月。定期进行实验室检查和影像学观察。结果(1)手术时间和出血量：前后路联合手术平均术时4．5h，术中平均出血650ml；前路一期病灶清除植骨内固定，平均术时3．5h，术中平均出血450ml；其余两种手术平均术时3．0h，术中平均出血350ml。(2)手术创伤和并发症：前后路联合手术创伤较大，前路一期病灶清除植骨内固定术次之。手术并发症有大血管破裂1例，暂时性窦道形成5例，内固定器松动和断裂3例。(3)临床疗效：患者术后1～2周症状基本缓解并下床行走，术后6～8周日常生活基本自理，术后6个月X线片显示植骨融合。患者结核病灶全部治愈。结论有效应用抗结核药物是脊柱结核手术成功的前提，坚强内固定有利于矫正后凸畸形、重建脊柱稳定性、促进植骨融合。抗结核药物和病灶彻底清除是内固定安全植人的前提。脊柱结核的外科治疗应该是病灶清除、减压矫形、植骨融合和坚强固定。  

脊柱结核外科治疗的术式选择

目的根据脊柱稳定性状况,探讨脊柱结核外科治疗的术式选择。方法1998年1月至2003年12月采用手术治疗成人胸、腰、骶椎脊柱结核100例,男57例,女43例;年龄17～75岁,平均39.4岁;病史1～60个月,平均16个月。根据结核破坏程度及手术可能带来的脊柱稳定性改变,采用不同的手术治疗方式。12例脊柱稳定性无明显破坏的病例采用单纯病灶清除术,8例脊柱稳定性部分破坏的病例采用病灶清除并植骨融合术,而80例脊柱稳定性显著破坏的病例则采用一期病灶清除、植骨融合并内固定术。结果100例患者切口均一期愈合,无慢性窦道形成。除5例失访外,其余95例均获得1～7年随访(平均2.9年)。68例前路椎体间植骨病例,界面骨性融合时间平均3.5个月。65例有后凸畸形者,后凸畸形平均矫正20.2°,随访期内丢失2°～4°。除病灶清除、植骨融合并内固定术组1例因抗结核化疗周期不足复发外,其余患者均临床治愈。32例有明显神经损害的患者术后均获得明显改善。结论脊柱稳定性在脊柱结核外科治疗中具有重要意义,根据脊柱稳定性改变选择合适的外科治疗术式,均可获得满意的临床疗效。  

颈椎病前路择期手术术后早期并发症分析

目的：比较颈椎病前路择期手术后的各种早期并发症的发生率，分析并发症的危险因素。方法：研究2000～2003年的168例颈椎病前路择期手术患者的出院病历，选择可能常见或少见的危险因素，确定患者从术后至出院期间可能出现的各种早期并发症；采用统计学方法分析不同因素对早期并发症的影响，并用Logistic回归分析确定早期并发症发生的危险因素。结果：20．8％的患者有一种或多种并发症，病程长短对其影响较大；其中16．1％为非感染性手术并发症。病程和手术时间不同者差异有显著性；1．2％为感染性并发症，7．7％为其他医疗并发症，1例在住院期间接受无计划的二次手术，无院内死亡。手术持续时间过长和病程超过1年者被确定为危险因素，手术持续时间过长OR值为1．5，病程超过1年者OR值为2．8。结论：病程超过1年和手术时间过长者容易出现前路颈椎手术早期并发症，其危险性成倍增加。应努力缩短手术时间，避免过于繁琐的手术操作。尽量采用如异体骨移植等减少术中损伤的方法。  

后路椎间融合术治疗成人腰椎滑脱的前瞻性研究

目的前瞻性比较采用自体髂骨块和椎间融合器治疗成人腰椎滑脱的效果。方法自1998年2月～2002年2月治疗78例腰椎滑脱患者,所有患者均行椎弓根螺钉固定、后路椎间融合术,根据椎间融合材料的不同,前瞻性将患者随机分为融合器组36例(采用后方斜向单枚椎间融合器)和自体骨组42例(采用自体髂骨块)。男33例,女45例;年龄35～59岁,平均43岁。其中Ⅰ度滑脱29例,Ⅱ度滑脱39例,Ⅲ度滑脱10例。比较两组患者的基本情况、临床效果和影像学结果(融合率和手术节段椎间隙高度的变化)。结果术后随访2年～3年7个月,平均35个月。两组在性别、年龄、滑脱程度、手术时间、失血量以及住院时间上差异无显著性,两组患者均无严重并发症。融合器组优良率为88.8%,自体骨组为83.2%(P=0.99)。术后1年融合器组的融合率为86.1%,自体骨组为83.3%,两组间差异无显著性意义(P=0.87);最终随访时椎间隙高度融合器组平均减少1.7 mm,自体骨组平均减少2.6 mm,两组间差异有非常显著性意义(t=1.38,P< 0.005)。结论采用自体骨为植骨材料者术后椎间隙高度丢失明显增加,但两组之间融合率和临床优良率差异无显著性。椎间融合器和自体髂骨块均可以作为腰椎滑脱后路椎间融合的植骨材料,临床疗效好。  

使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈融合术

目的观察一种借助于枢椎椎弓根螺钉的枕颈固定装置治疗寰枢关节不稳定的效果。方法从2001年6月至2003年3月用自行设计的一套由椎弓根螺钉和枕颈固定板组成的枕颈固定器，治疗了38例寰枢关节不稳定的患者，其中24例有寰椎枕骨化。沿枢椎椎弓峡部的纵轴安置椎弓根螺钉，将枕颈固定板预弯后固定于枕骨，用螺母锁定固定板与椎弓根钉的过程中，利用固定板的曲度，使寰枢关节充分复位。植骨于枕骨与枢椎后弓间。结果36例获得了随访，平均18个月，均获得了骨性融合。没有神经、血管损伤和断钉、断板的病例。结论使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈固定器不仅有可靠的、短节段固定作用，而且便于寰枢关节复位。  

超短程化疗方案及病变椎体部分切除术治疗脊柱结核

目的探讨三种化疗方案及病变椎体部分切除术治疗脊柱结核的临床效果。方法1998年12月至2003年11月,将收治的76例脊柱结核分为三组超短程化疗组38例,化疗方案2SHRZ/2.5H2R2Z2,疗程4.5个月;短程化疗组23例,方案为3SHRZ/5H2R2Z2,疗程8个月;标准化疗组15例,方案为3SHRZ/9H2R2Z2,疗程12个月。术前化疗时间三组基本相同,为15~40d,平均21d。全部病例均采用前路病变椎体部分切除、大块髂骨支撑植骨、前路或后路内固定手术。结果超短程、短程和标准化疗组平均随访时间分别为23、28和45个月。观测指标为(1)临床表现结核病症状消失,一般情况良好,无主诉疼痛,恢复正常工作或生活;体温正常,病变局部无叩击痛;神经功能恢复;术后1个月下地,4~5个月恢复工作。(2)实验室检查ESR、CRP两项或一项正常或接近于正常。(3)影像学检查X线片、CT、MRI见脓肿消失,无新生破坏灶,无植骨床与植骨吸收现象,植骨界面出现骨愈合征象,畸形矫正满意、矫正角度丢失<5°。(4)B超可能出现椎旁脓肿或流注脓肿的部位无液性暗区。(5)药物并发症随访时肝、肾功能正常或基本正常。随访时三组均达到以上标准,为优良效果,并且三组效果相同。结论超短程化疗、短程化疗和标准化疗方案结合前路脊柱结核病变椎体部分切除植骨、前路或后路内固定术治疗脊柱  

前后路一期半椎体切除术矫治脊柱侧后凸

目的评价前后路一期半椎体切除术治疗完全分节的半椎体畸形所致先天性脊柱侧后凸的近期疗效。方法完全分节的半椎体畸形所致先天性脊柱侧后凸15例,男5例,女10例;年龄1.5～16岁,平均11.8岁。半椎体T41例,T51例,T61例,T103例,T112例,T121例,L21例,L33例,L41例,L51例。均行前后路一期半椎体切除,后路矫形固定融合术。内固定器械包括:CDH(M8)5例,TSRH3例,儿童TSRH1例,Isola1例,儿童Isola2例,MossMiami3例。通过术前、术后和随访时站立位全脊柱X线片测量冠状面和矢状面Cobb角、侧凸的顶椎偏移,并记录脊柱融合节段和融合情况。结果全部病例随访6～27个月,平均17个月。手术时间170～520min,平均395min。术中出血量180～1600ml,平均805ml。固定融合节段为2～9节椎体,平均4.3节。冠状面Cobb角由术前平均51.2°矫正至15.9°,矫正率为68.9%,随访中无明显丢失。后凸由术前平均31°矫正至16°,随访中无明显丢失。顶椎偏移由术前4.7mm矫正至1.9mm。围手术期并发症包括皮肤压疮1例,术中椎弓根切割1例。术后出现侧凸和后凸弧延长1例,无神经系统并发症。结论前后路一期半椎体切除术可直接去除致畸原因,最大程度地矫正完全分节的半椎体畸形所致的先天性脊柱侧后凸,早期手术可明显缩短融合范围。  

椎间隙撑开在腰椎滑脱症复位和融合中的应用价值

目的评估应用先撑开椎间隙行椎体间融合,后椎弓根钉杆系统复位固定的后路腰椎椎体间融合术(posteriorlumbarinterbodyfusion,PLIF)治疗腰椎滑脱症的价值。方法应用全椎板减压,撑开椎间隙置入插入型融合器,再进行椎弓根钉杆系统复位和固定治疗腰椎滑脱症46例,男25例,女21例;年龄35～59岁,平均48.2岁。对所有病例进行定期随访和影像学检查,并对滑脱程度、滑脱角、椎间隙后高及临床Oswestry功能障碍评分进行测量及评估。对其中5例患者进行术后融合节段的螺旋CT矢状位和冠状位的跟踪扫描重建,以观察椎间融合情况。结果术后所有患者滑脱均有不同程度复位,椎间隙后高由术前(3.9±1.2)mm增加至术后(9.7±1.3)mm,滑脱角由术前25.6°±11.5°改善至术后15.0°±6.9°,生理曲度恢复。随访12￣73个月,平均36个月。术后至末次随访,矫正程度无明显丢失。螺旋CT扫描重建发现满意的椎间融合大约在术后1年后获得。临床Oswestry功能障碍评分由术前的平均(33.6±6.4)分降至术后的平均(17.6±5.5)分,结果优良。结论椎间隙撑开不仅能使滑脱椎体复位,还利于术中选择合适的融合器和恢复腰椎的生理曲度。  

一期前路植骨融合内固定治疗相邻多椎体结核

目的探讨一期前路病灶清除钛网植骨内固定治疗相邻多椎体结核的临床疗效。方法2002年4月至2004年5月对24例胸腰椎相邻多椎体结核患者行一期前路病灶清除钛网植骨内固定治疗。男15例,女9例;年龄23￣62岁,平均42岁。病变节段最高T4,最低L3;胸椎12例,胸腰椎3例,腰椎9例;病变破坏2个椎体5例,3个椎体11例,4个椎体8例,造成椎体间缺损6￣9cm。所有患者均有不同程度的后凸畸形,融合节段后凸角27.5°±3.5°;6例伴不完全截瘫。术前强化抗痨2￣4周,术中彻底清除病灶、钛网填充自体肋骨植骨及椎体侧前方内固定,术后规则抗痨治疗1年。结果全部病例随访1.5￣2.5年,平均1.9年。切口均一期愈合,术后1￣6个月血沉逐渐恢复正常。术后融合节段后凸角5°±2.5°,8周时钛网两端下沉总和为(3.5±0.5)mm,终末随访时畸形矫正角度丢失4.1°±1.0°。钛网植骨于术后3个月开始融合,随访期间未发生松动、移位。6例不完全截瘫患者术后6个月神经功能完全恢复正常。无术中、术后并发症。结论一期前路病灶清除钛网植骨内固定治疗相邻多椎体结核可彻底清除病灶、矫正后凸畸形、重建脊柱的稳定性。  

腰椎经椎弓根螺钉系统内固定治疗腰椎间盘突出症

目的分析使用椎弓根螺钉系统内固定治疗腰椎间盘突出症的适应证与近期临床效果。方法对222例腰椎间盘突出症患者行后路减压,经椎弓根植入椎弓根螺钉,用钉-棒联结结构固定棒杆,应用椎间融合器植骨(Cage)融合,或行横突间植骨。结果随访时间2~37个月,根据Macnab手术评价标准,优良率为98·20%。结论椎弓根螺钉系统内固定治疗腰椎间盘突出症是一种使用安全,近期随访疗效满意的方法。