完全性脊髓损伤亚急性期脑运动控制功能变化的功能磁共振研究

目的 探讨完全性脊髓损伤患者脑运动控制功能的变化情况。方法 2017年1月至2019年1月,病程3~6个月完全性脊髓损伤患者11例与健康人12例,在试图/实际运动、意象运动(MI)任务下行功能磁共振成像(fMRI)扫描,观察不同运动任务引发激活效应的空间分布和信号强度。结果 患者试图运动时的脑激活区域显著多于健康人实际运动时的激活区域,包括双侧初级感觉/运动皮质(S1/M1)、辅助运动区(SMA)、外侧苍白球(PA)、小脑、左侧丘脑和壳核等。健康人意象运动的比较,患者激活簇主要存在于右M1、SMA、背侧运动前区(PMd)、左SMA、岛叶和基底核。患者试图运动比意象运动在左M1、双SMA、扣带回运动区和右小脑诱发更多的兴奋。结论 亚急性期完全性脊髓损伤患者执行运动任务时,M1、SMA的兴奋模式基本正常,顶叶和小脑等感觉运动整合区域激活增加,提示发生适应性重组。     

关于脊髓损伤专业方向研究生临床训练的设想

医学研究生在读期间,除完成研究课题外,还要接受临床训练,无论是科学类还是临床类研究生,其中绝大多数将来要从事临床工作。而近年,各级医院的反馈信息显示,相对于科研方面的优势,研究生的临床水平有些滞后。其原因是多方面的。在此,作者总结了自己作为研究生和带教人员的体会,结合留学经历,浅谈脊髓损伤专业方向研究生临床训练中的几点设想。     

非特异性腰痛患者坐-立位脊柱序列变化的研究

目的:研究非特异性腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)患者坐-立位脊柱序列变化的特点。方法 :选择NLBP患者50例,其中男15例,女35例,年龄为48.0±10.7岁;同时招募50名健康志愿者作为对照组,其中男17例,女33例,年龄为45.2±10.6岁。采用脊柱形态测量仪(Spinalmouse誖)分别测量两组坐位及立位胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK)、腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骶骨倾角(sacral inclination,SacHipJ)、倾角(inclination,Incl)。采用Wilcoxon检验,分别对比各组坐位和立位的脊柱参数;采用Mann-Whitney U检验,对比两组立位脊柱参数、坐位脊柱参数及坐-立位脊柱参数变化量(difference value,D);采用Spearman检验,评估NLBP组腰痛的视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分与坐位LL、立位LL及D-LL的相关性;以30～39岁、40～49岁、50～59岁、60～69岁分为四个年龄段,采用Kruskal-Wallis H检验,对比NLBP组各年龄段坐位LL、立位LL及D-LL的差异。结果:立位变为坐位时,两组的TK、LL、SacHipJ均变小(P0.05),Incl均增大(P0.05);立位时,两组参数无统计学差异(P0.05);坐位时,NLBP组LL较对照组大,Incl较对照组小(P0.05);NLBP组D-TK、D-LL、D-Incl均较对照组小(P0.05)。NLBP组的VAS评分与立位及坐位LL相关性无统计学意义(P0.05),与D-LL呈弱的负相关(rs=-0.293,P0.05)。NLBP组坐位LL、立位LL及D-LL不同年龄段间的差异无统计学意义(P0.05)。结论:NLBP患者坐-立位脊柱序列不同于健康人群,表现为坐位时LL较健康受试者大,而从立位转变为坐位时,除骨盆后旋外,胸椎与腰椎曲度变小及躯干前移的变化量均较健康受试者小。     

脊髓损伤ASIA神经学分类标准在临床应用中存在的问题及原因分析

目的:分析脊髓损伤ASIA神经学分类标准(ASIA标准)在临床应用中存在的问题,探讨解决的方法。方法:收集2010年我院收治的341例脊髓损伤患者的临床资料,首先由中级职称医师统计入院时诊断记录、ASIA残损分级记录表和影像学资料,整理出残损分级、脊髓损伤平面和运动平面作为原始记录。再由高级职称医师组成的AISA标准专家组根据原始记录和病历对每例患者的残损分级、损伤平面和运动平面重新评估,得出审核后评定结果。比较审核前后的评定结果。结果:原始记录178例A级患者经审核后1例定为B级,2例定为C级;43例B级患者经审核后15例定为C级,1例定为A级;34例C级患者经审核后1例定为B级,1例定为D级;45例患者未分级。15例C级被误定为B级是由于原始记录者认为运动平面以下超过3个节段以远有少量运动功能的患者属于B级而非C级。1例B级和2例C级被误定为A级是因评定时仅依据ASIA残损伤分级记录表格中的信息而忽略了体格检查中直肠感觉存在和远端非关键肌运动功能保留的记录。A至B、B至C和D至C的级别误定各1例是因对记录表格中信息的归纳错误所致。原始记录中损伤平面:颈髓139例,胸髓145例,圆锥损伤21例,马尾综合征12例,7例未定平面,审核后均与原始记录一致;17例腰髓损伤经审核后只有1例为腰髓损伤,12例为圆锥综合征,4例为马尾综合征。对ASIA标准中腰髓损伤与圆锥综合征及马尾综合征损伤范围理解不清是将后两者误诊为腰髓损伤的主要原因。22例残损D级中央综合征病例中有18例在原始记录中将运动平面定为颈髓,但查体显示下肢关键肌肌力可达2～5级,是忽略运动平面意义造成的使用不当。结论:应用脊髓损伤ASIA标准时应详细、准确理解其内容,以减少对相同标准的不同理解而产生错误的评估结果。     

腰椎管成形在儿童选择性脊神经后根切断术中的应用及临床转归

[目的]探讨棘突椎板韧带复合体回植腰椎管成形在儿童选择性脊神经后根切断(SPR)术中的应用价值及术后转归。[方法]回顾性分析2007年7月～2009年12月本院腰椎SPR手术的脑瘫患儿36例68椎。手术时平均年龄6.5岁。椎管成形方法为棘突椎板棘上韧带复合体整块取出后纵劈开大,原位覆盖回植,丝线固定并重建棘上韧带连续性。术后随访患者症状和影像学评估腰椎稳定性、回植椎板骨融合及转归。[结果]随访平均32个月。术后患者均无腰痛。双下肢肌张力级别由术前平均2.2±0.6降至术后平均0.5±0.2,差异有统计学意义(P<0.05)。腰椎X线片19例未见明显异常;16例可见腰椎术后改变;12例腰椎屈伸位相术前和随访时比较未见明显变化。腰椎CT,椎管形态均基本完整,回植椎板融合率(85.3%),吸收率(61.8%)二者之间呈统计学负相关关系。2例腰椎MRI可见回植椎板部分缺失,硬膜囊无受压,棘上韧带连续。[结论]棘突椎板韧带复合体回植腰椎管成形应用于儿童SPR术可较好重建腰椎稳定性,随访2年以上有回植椎板吸收现象,但对腰椎发育无明显影响,残存椎板与周围软组织共同对椎管内神经起保护作用。     

胸腰段骨折手术决策流程的量化及临床应用

目的评估一种量化的胸腰段骨折手术决策系统在临床实践中的初步应用效果。方法首先根据文献报道和临床体会,选取国际公认的相关分类和评分方法,构建胸腰段骨折手术决策量化评估体系。使用该评估体系对2010年1月至2011年1月入住我科的胸腰段骨折患者,术前术后资料完整者共48例进行研究。首先根据患者术前资料,使用该决策系统评估患者的手术指证、手术入路和手术固定节段。然后与患者实际接受的手术情况进行对比分析。与评估结果不一致者,分析原因。有再次手术指证者行二次手术并进行随访。有二次手术指证而患者不接受手术者仅进行跟踪随访。随访时间均为1年。结果手术指证确定方面:使用评分系统确定具备手术指证者44例,实际接受手术者48例。评分认为不应接受手术的4例均为Denis压缩骨折。在手术入路方面:确定具备前路手术指证者10例,后路指证者32例,前后联合手术者2例,无手术指证者4例;实际接受前路手术者4例,后路手术者44例,前后联合手术者0例。其中评分认为应接受前路手术或前后联合入路、实际却接受了后路手术的12例患者中,有8例实施了经后路伤椎植骨或经伤椎椎弓根固定(67%)。在固定节段方面:评分系统认为长节段固定者为18例,短节段固定者为26例,无手术指证者4例;实际接受长节段固定者17例,短节段固定者31例。结论对胸腰段骨折情况进行量化对确定手术指证、手术入路和手术固定节段等具有一定的指导意义。患者全身情况、手术医师的技术和手术医院的软硬件设施等因素对手术决策可能产生一定影响。     

胸腰段爆裂骨折椎管占位与早期神经损伤的关系

【摘要】 目的：探讨胸腰段爆裂骨折椎管内骨块占位程度与早期神经损伤的关系。方法：对2000年1月至2009年12月收治的115例胸腰段爆裂骨折急性期患者的CT扫描图像与神经损伤情况进行回顾性分析。无神经损伤组（Ａ组）43例,神经损伤组（Ｂ组）72例。对患者CT图像运用Image J图像分析软件进行测量,分别对伤椎及其相邻上下椎的椎管横径、矢状径和面积进行测量,计算相应的椎管占位率和矢状径与横径比值,将无神经损伤组与神经损伤组进行统计学分析。结果：伤椎的椎管矢状径、面积和矢状径/横径比值在T12节段A组分别     

外伤性后尿道狭窄或闭锁的腔内治疗

目的　探讨腔内冷刀切开及瘢痕电切治疗外伤性后尿道狭窄或闭锁手术成功率。方法　回顾分析 60例外伤性后尿道狭窄或闭锁患者行尿道内切开及尿道瘢痕电切术治疗。梗阻程度 :狭窄 49例 ,长度0 .2～ 2 .5cm ,平均 1 .6cm ;闭锁 1 1例 ,0 .3cm～ 1 .5cm ,平均 0 .9cm。结果　 50例 (84% )手术成功 ,其中 46例一次腔内手术成功 ,4例因狭窄复发而行二次手术成功 ;1 0例腔内手术失败而改为开放手术治疗。术后均定期行尿道扩张 ,2 2例行腔内手术患者术后 3～ 1 2个月复查尿流率 ,最大尿流率 1 4～ 35(2 0 .2± 8.9)ml/s,平均尿流率 1 0～ 2 6(1 6 .1± 5 .8)ml s。结论　腔内冷刀切开及瘢痕电切治疗骨盆骨折致后尿道狭窄或闭锁 ,方法简单、安全、疗效好、可反复治疗、创伤小 ,是该症治疗的最佳选择     

颈脊髓损伤气管切开患者的呼吸管理

目的:回顾性总结颈脊髓损伤(SCI)气管切开患者护理要点、拔管指征和结果。方法:回顾研究2008年1月~2014年3月我院收治的92例颈脊髓损伤气管切开患者的呼吸管理过程和转归情况,其中男74例,女18例;年龄41.7±19.2(28~72)岁。随访时间24±8(7~34)个月。护理要点包括鼓励患者自主咳嗽,叩背吸痰,保持气道清洁、湿润、通畅;逐渐辅以振动排痰和呼吸训练。拔管的指征为血气分析结果正常,自行咳嗽排痰,咽反射正常,肺部无炎症表现,无喉头水肿,套管远端无气道狭窄。统计患者气管套管拔出时间和影响因素。结果:92例患者中82例(89.1%)患者一次性拔管成功,伤后3个月内拔管成功患者64例(69.5%),拔管距伤后时间平均44.1±14.2d(11~89d);伤后3个月后拔管成功患者18例(19.6%),拔管距伤后时间平均138.9±5.5d(125~147d),均反复出现肺部感染。10例(10.9%)患者在随访中拔管失败,其中7例患者因肉芽组织增生致气管狭窄,更换T管后保留气管切开套管直至随访结束;3例患者拔除气切套管后出现气管塌陷,其中2例重新接受气管插管,病情稳定后改用气管切开套管至随访结束,1例因急性呼吸衰竭而死亡。结论:正确的护理和呼吸训练,可以使大部颈脊髓损伤患者气管切开术后度过危险期而顺利拔管。SCI运动平面高、反复肺部感染、气管狭窄和塌陷是导致拔管延迟和失败的主要原因。拔管后气管塌陷发生率虽较低,但危害大,应引起重视。     

早期康复干预对脊髓损伤后康复时间的影响

目的:观察脊髓损伤后康复治疗的起始时间对不同节段脊髓损伤(SCI)病例达到康复目标所需的时间、残损分级变化和并发症发生率的影响。方法:采用多家医疗机构协作进行前瞻性病例观察方法,事先预定康复方案,同时开始纳入SCI病例。病例入组后,参照国际标准为其制定康复目标和方案。在开始康复训练后进行跟踪观察,包括记录康复时间(受伤至达到康复目标所需时间),评估康复前后的ASIA残损分级及并发症的发生率。2009年1月~2012年12月4年里先后共入组观察521例患者,男419例,女102例,年龄38.5±12.1岁(18~74岁),随访20±8个月(10~38个月)。按受伤至入组的时间长短,将病例分为围手术期组、术后组和延迟组。各组按SCI节段不同再细分为高位颈髓损伤、低位颈髓损伤、胸髓损伤、腰骶段损伤四群。最终将观察结果进行组内组间对比分析。结果:在围手术期组的高位颈髓损伤、低位颈髓损伤、胸髓损伤和腰骶损伤病例中,运动完全损伤者(A、B级)所需康复时间中位数分别为238d、160d、97d和62d,运动不完全损伤者(C、D级)所需康复时间分别为153d、128d、72d和46d。术后组各群SCI的康复时间比围手术期组相同群SCI增加16~30d(P0.05)。在延迟组,各群SCI的康复时间较前两组均明显增加(P0.05),特别是低位颈髓损伤、胸髓损伤和腰骶损伤A、B级病例较围手术期组成倍增加(P0.05)。同一组患者中,相同ASIA残损分级,损伤平面越低,康复时间越短(P0.05);同一损伤平面,损伤越重,康复时间越长(P0.05)。在达到康复目标时,A~D级病例中有一个级别改善的比率分别为A级3.8%、B级13.6%、C级34.0%和D级7.7%,有两个级改善的比率为A级2.35%、B级2.1%、C级0.09%和D级0%。围手术期康复组压疮、下肢深静脉血栓、下尿路感染和肺部感染的发生率分别为6.2%、5.5%、15.4%和11.1%,均明显低于另外两组(P0.05)。结论:早期康复干预能降低SCI并发症的发生率,从而缩短康复时间,但对残损分级变化无明确影响。SCI康复所需时间大约为3~9个月,损伤平面越高、程度越重,所需康复时间越长。运动完全损伤者康复前后ASIA残损分级无明显变化。