诊断相关组进展及应用

目的探讨建立我国诊断相关分组(DRGs)体系可汲取的国际经验,以及应做好的准备和需注意的问题。同时探讨以DRGs为基础的预付费机制的应用以及应对可能出现问题的措施。方法采用文献研究和专家评议的方法。研究资料主要来源于Cochrane Database of Systematic Reviews,MEDLINE,Web of Science and Internet、中国知网全文数据库。结果各国出于控制卫生费用,提高卫生服务绩效等目的,以特定范围的人群疾病数据为依据,借鉴别国经验建立本土化的DRGs系统。各国的DRGs体系有一定的差异,主要差异为分组逻辑和CCs再分组方法。以DRGs为基础的支付应与其他多种支付方式合理共存。结论我国的DRGs研究与应用应借鉴国际经验,应注意充分发挥DRGs的正面作用,谨慎避免DRGs的负面影响。     

长期护理保险护理服务项目的分析与建议

运用比较分析的方法对我国和日本相关地区长期护理保险(长护险)的护理服务项目进行梳理和比较,重点探讨了长护险护理服务项目存在的问题.借鉴我国台湾和日本相关地区长护险服务项目内容,对我国长护险的构建和完善提出如下建议:照护服务项目应个性化、多元化,划分照护服务项目风险等级,保障服务项目获得者与提供者的安全,为满足长护险获益者照护需求提供参考依据.     

国内外老年家庭护理的发展现状及启示

<正>随着老龄化日益加剧,老年人慢性病比率升高以及家庭结构变迁,老年人对生活护理以及医疗卫生服务的需求不断增加。国外实践证明开展家庭护理是缓解老龄化社会矛盾的有效措施之一〔1〕,可以减少人们对长期护理机构的需求〔2〕、减少医疗费用〔3〕。然而我国家庭护理尚处于起步阶段。本文将从服务提供者、服务内容、服务对象以及付费补偿机制等方面分析国内外家庭护理现状,从而在借鉴国外经验的基础上提出推动我国老年家庭护理快速发展的切实可行的对策。     

中国长期护理保险制度试点分析与思考——基于首批试点城市的比较

截止到2015年,我国需要长期照料的失能、半失能老人超过4千万人〔1〕,约占中国城乡老年总人口的18.3%〔2〕。截至2017年底,我国65岁及以上老年人口数达到1.58亿〔3〕。到2050年,60岁及以上老人占比将超过30%,社会将进入到深度老龄化的阶段〔4〕。老龄化背景下失能老人的不断攀升给家庭、社会、国家带来了沉重的压力与负担,导致医院不能养老、养老院不能就医的社会化医疗照护问题日渐凸显〔5〕。     

中国老年人长期照护法律制度体系构建

随着我国老龄化进程的不断加快,失能和半失能老年人的照护问题日益成为严峻的社会问题。2017年,全国60岁及以上老年人占总人口的17.3%,老年人口由2.02亿人增至2.41亿人〔1〕。到2050年,全国60岁及以上老年人口总数将达到4.8亿人,其中80岁及以上老年人将超过1亿人〔2〕。目前,约9%的老年人需要接受长期照护,按此计算,到2050年全国将有0.4亿以上的老年人需要接受长期照护〔3〕。然而,我国现行全国性法律法规里有关老年人长期照护的法律资源相对不足。因此,亟需建立和完善与我国老年人长期照护相关的法律制度,严格规范相关利益主体的权利与义务,保证失能和半失能老年人的合法权益得以实现,维护社会稳定和健康发展。     

我国惠民保发展的社商融合模式分析及整体性治理建议

商业健康保险作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分, 近年来得到快速发展, 但其保障水平仍然有限, 在多层次医保体系中的作用发挥尚不充分。惠民保作为一项新的社商融合型商业健康保险, 兼顾了商业化运营和普惠性保障的双重特性, 为满足群众多层次保障需求、缓解重特大疾病经济负担、促进医药行业创新发展提供了重要补充。作者从价值导向机制、政策互补机制、运营支撑机制等方面系统分析我国惠民保发展的社商融合特点, 并基于"层级-机构-工具"三维的多层次医疗保障体系整体性治理框架, 分析当前惠民保发展过程中社商融合存在的问题, 认为应明确多元主体功能定位, 提升信息化整合能力, 优化产品设计及服务, 从而充分放大惠民保的补充保障效能, 为形成具有中国特色的多层次医疗保障体系提供参考。     

我国长期照护保险需求影响因素分析——基于江苏省的实证研究

目的:对我国长期照护保险需求的影响因素进行探究,为我国建立完善长期照护保险制度提供参考。方法:以江苏省调研数据为例,采用因子分析、多元回归和Logistic回归等计量方法进行分析。结果:(1)从主观态度角度来看,护理费用、家属支付能力、保险观念、护理需求和慢性病认知均与长期照护保险需求存在正相关关系,并且影响显著;(2)从人口统计学角度来看,文化程度高的居民购买长期照护保险的意愿更高。结论:我国应充分考虑长期照护保险需求的影响因素,提高城乡居民收入,加大宣传力度,鼓励护理机构多层次发展,构建以政府为主导的长期照护服务体系。     

商业保险机构参与长期护理保险经办模式比较——基于北京市海淀区、青岛市的分析

本文从公私合作角度比较商业保险机构参与长期护理保险经办的两种典型模式的异同及应用前景。本文选取了北京市海淀区、青岛市作为典型模式代表。两种模式中商保机构均是由市区政府招标引入,并委托相应机构进行监管,但海淀区模式中商保机构参与度比青岛市模式更深;在盈亏承担方面,海淀区模式比青岛市模式的商保机构承担更多盈亏风险。两种模式的应用前景方面,海淀区模式适合在人口多、经济发达、管理水平高的大城市推广,而青岛市模式更适合在人口规模较小、商业保险机构独立承办风险较大、监管能力较弱的城市实行。     

基于大数据的基本医疗保险参保人欺诈风险评估

目的:构造基本医疗保险参保人欺诈风险预测模型,发现欺诈行为的主要特征,进而建立风险评估指标体系,以期为医保基金智能监管提供决策支持。方法:利用183万多条我国基本医疗保险诊疗历史记录的大规模真实数据,应用XGBoost算法和EasyEnsemble方法构造基本医疗保险参保人欺诈风险评估集成模型。在此基础上,利用特征重要度计算进一步识别和量化欺诈行为人的潜在特征以构造欺诈风险评估指标体系。结果:模型预测结果的准确性为83%;阳性与阴性预测值的加权平均值为95%;参保人欺诈的可能性能够被正确评估的概率为85%;其中,实际产生欺诈行为的所有参保人中,有82%的人员能通过本模型正确识别;各项费用发生金额、各阶段费用发生金额以及各类项目的数量等是区分欺诈与正常参保人的重要指标。结论:基于XGBoost集成模型构建的基本医疗保险参保人欺作风险评估指标体系能够有效地用于识别潜在欺诈人员。建立健全的风险评估指标体系并开发基于医保大数据的智能化监控系统,对于提高医保管理服务水平,保障医保基金安全以及维护社会医保的公平性有重要作用。     

上海市中心城区长期护理保险服务质量调查

  目的  评估长期护理保险服务对象的需求和满意度, 了解长期护理保险服务推广后是否达到预期。  方法  研究对象来自上海市中心3个社区,每个社区于2021年1—12月从通过评估失能程度为2~6级且享受相应的长期护理保险待遇的居民中,各抽取80名居民。调查内容分为2个部分,(1)个人基本情况;(2)长期护理服务质量评价:基于SERVPERF(Service Performance)模型,构建移情性、可靠性、响应性、保证性、感知性5个评价维度,每个维度对应设计3~5个评价指标,共20个指标对长期护理服务质量进行评价。  结果  240名服务对象中, 男性78名(32.50%),女性162名(67.50%);其中90.42%(217/240)为70岁及以上的老人;已婚122人(50.83%)、丧偶106人(44.17%);服务的地点主要为社区居家;健康状况和自理能力以一般(49.58%)和不健康(33.75%)、自理有困难(42.08%)和基本自理(34.17%)为主;需求2~3级护理占58.75%。本次调查的长期护理服务质量的整体评价总分为4.408分,处在比较好和非常好的范围内。5个维度的得分从高到低依次是:响应性、可靠性、感知性、保证性和移情性。  结论  服务对象对长期护理服务质量的整体评价是满意的,但不能满足不同等级服务对象的护理需求。