外科创新技术/器械临床研究方法学——IDEAL框架与推荐系列文章之一:IDEAL框架与推荐介绍

外科技术和器械的快速创新是外科临床研究和实践的重要内容,其评价总体思路与药物干预类似,但具体方法学存在很大差异。2009年IDEAL协作网提出一套适用于外科创新干预的方法学框架—IDEAL框架,将外科创新技术发展分为5个阶段,涵盖从概念提出到推广应用的全生命周期。2019年,协作网更新IDEAL框架,在原有基础上增加临床前评价(Pre-IDEAL),梳理明确各阶段研究目的、核心问题和伦理依据。作为IDEAL框架和推荐系统的首篇文章,本文将详细介绍IDEAL推荐和框架的产生、发展、具体内容、应用推广现状,旨在促进该方法在国内外科临床研究领域的应用和传播。     

三尖瓣下移畸形锥形重建术后左心室流出道梗阻一例

左心室流出道梗阻是三尖瓣下移畸形少见并发症之一,手术相关的左心室流出道梗阻更加少见。1例46岁女性患者术前诊断三尖瓣下移畸形,行锥形重建术后于重症监护室出现左心室流出道梗阻并最终心脏骤停。     

急性Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后远端主动脉负性重塑危险因素分析

  目的  应用计算机断层扫描及影像分析软件评估Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)后支架远端主动脉形态学变化,探讨术后发生支架远端主动脉负性重塑的危险因素。  方法  回顾性分析2005年10月至2015年12月于我院接受TEVAR手术的急性Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料和影像学数据,结合既往Criadol分区原则将主动脉归纳分为胸降主动脉区、肾上腹主动脉区、肾下腹主动脉区及髂动脉区,评估不同区域主动脉真假腔形态及破口分布情况。利用单因素和多元logistic回归分析发生支架远端主动脉负性重塑的危险因素。  结果  共完整收集216例于我院进行定期随访的患者资料,平均随访（3.9±2.1）年,随访期内47例(21.8%)患者支架远端主动脉出现负性重塑。单因素logistic线性回归分析发现主动脉壁结构异常(马凡综合征病史)和假腔持续通畅(远端破口存在、假腔血栓化不全)是本组患者TEVAR术后支架远端主动脉负性重塑的危险因素;多元logistic回归分析显示,胸降主动脉区破口多[比值比(OR)=1.36, 95%可信区间(CI)=1.12-1.58, P=0.005]以及肾下腹主动脉区破口少(OR=0.49, 95%CI=0.22-0.71, P<0.001)是患者术后支架远端主动脉负性重塑的独立危险因素。  结论  主动脉壁结构异常、假腔持续通畅、胸降主动脉区破口多及肾下腹主动脉区破口少是急性Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR术后支架远端主动脉负性重塑的独立危险因素。     

二尖瓣置换术同期行三尖瓣成形术临床疗效的术后5年评估

  目的  探讨二尖瓣置换术合并轻度三尖瓣反流者同期行三尖瓣成形术,对术后5年的三尖瓣反流程度、三尖瓣环径和右侧心腔的结构与功能的影响。  方法  纳入2012年4～11月在四川大学华西医院行二尖瓣置换手术的患者36例,随机分配到两组:三尖瓣成形(TAP)组（n=18,缝合三尖瓣）;三尖瓣非成形(nTAP)组（n=18,不干预三尖瓣）,随访5年。行超声心动图检查,比较两组术前和术后5年的三尖瓣反流程度、三尖瓣环径和右侧心腔的结构与功能,收集和比较其余临床指标。  结果  TAP组男性7例, 女性11例, 平均年龄（45.7±12.5）岁;nTAP组男性6例,女性12例,平均年龄（45.4±10.5）岁。两组性别比、年龄、瓣膜病变类型差异无统计学意义,术前纽约心功能指数、超声心动图参数差异无统计学意义。瓣膜病因均为风湿性瓣膜病。手术时间、体外转流时间和术后住ICU时间两组差异无统计学意义。两组术前三尖瓣反流均为1级。术后5年,两组间临床、超声心动图参数、三尖瓣0～4级反流构成比差异均无统计学意义。术后5年,TAP组和nTAP组2～4级三尖瓣反流分别为3例（16.7%）、6例（33.3%）。术后5年的舒张期三尖瓣环径与术前比较,TAP组减小[(32.6±3.5) mm vs. (35.6±4.7) mm,P<0.05]。nTAP组有扩大趋势[（34.9±2.7） mm vs. (32.7±3.6) mm],但差异无统计学意义。与术前相比,术后5年两组的右侧心腔结构和功能参数均有改善（P<0.05）。  结论  二尖瓣置换手术时,同期对轻度三尖瓣反流形三尖瓣成形术,可改善右侧心腔结构和功能,缩小三尖瓣环径,或可降低术后5年中-重度三尖瓣反流的风险。     

主动脉弓手术顺行性与逆行性脑灌注研究进展CSCD

顺行性脑灌注(antegrade cerebral perfusion,ACP)和逆行性脑灌注(retrograde cerebral perfusion,RCP)已经成为主动脉弓手术中施行脑保护的两种主要手术方法,何者效果更佳尚处存争议。本文通过对近几年全球部分心脏中心对ACP及RCP进行的对比性研究及实验室研究分析后发现,采用ACP或RCP两种手术方法行术中脑保护后的患者在暂时性神经功能障碍、永久性神经功能障碍、脑卒中、早期死亡率、长期生存率等方面的差异并无统计学意义,但RCP会延长患者ICU停留时间、气管插管有创辅助呼吸时间及住院时间,且ACP可以延长手术时间以便完成更多的手术操作。ACP在主动脉弓手术施行脑保护方面优势明显。若手术操作较简单、手术时间较短,可选择RCP联合深低温停循环(deep hypothermic circulatory arrest,DHCA),从而减少手术视野中插管的数量,方便操作。     

2017STS外科治疗心房颤动临床实践指南中文版及解读CSCD

在不额外增加手术死亡率风险和主要并发症发生率情况下,对于二尖瓣手术同期行外科消融心房颤动(房颤)推荐二尖瓣手术同期行外科消融房颤(Ⅰ级推荐,A级证据)。在不额外增加手术死亡率风险和主要并发症发生率情况下,对于孤立性主动脉瓣置换手术、孤立性冠状动脉旁路移植术或主动脉瓣手术合并冠状动脉旁路移植术同期行外科消融房颤,推荐上述手术同期行外科消融房颤(Ⅰ级推荐,B级非随机证据)。对于有症状房颤但无结构性心脏病同时不能耐受Ⅰ/Ⅲ抗心律失常药物或(和)导管消融,行孤立的外科消融房颤是合理的(ⅡA级推荐,B级随机证据)。对于有症状、永久或长程房颤但无结构性心脏病,行孤立迷宫Ⅲ/Ⅳ手术相比肺静脉隔离外科消融房颤是合理的(ⅡA级推荐,B级非随机证据)。对于左房扩大大于45 mm或中度以上的二尖瓣反流,不建议行孤立性肺静脉隔离的外科消融房颤(Ⅲ级推荐无受益,C级专家共识)。外科消融房颤同期行左心耳切除或隔离预防长期血栓栓塞并发症是合理的(ⅡA级推荐,C级有限证据)。房颤患者行心脏手术同期外科处理左心耳预防长期血栓栓塞并发症是合理的(ⅡA级推荐,C级专家共识)。处理房颤时,多学科心脏团队评估、制定治疗计划和长期随访对于优化手术治疗结果是有用和有益的(Ⅰ级推荐,C级专家共识)。     

网络平台技术辅助案例教学法在心脏大血管外科本科见习互动教学中的应用

目的探讨多渠道网络平台技术联合案例教学在心脏大血管外科本科实习教学互动中的应用,并评估其教学效果。方法纳入96名参加心脏大血管外科临床见习的本科学生,随机分为对照组(48例)及试验组(48例);对照组采用传统教学,试验组采用微信及问卷星平台联合案例教学;比较两组学生接受教学后理论成绩、技能成绩以及课堂气氛、学习兴趣、学习效率、学习能力提高、理论知识掌握、临床技能提高等方面效果。采用SPSS 19.0进行t检验和卡方检验。结果技能成绩以及课堂气氛、学习兴趣、学习效率、学习能力提高、理论知识掌握、临床技能提高等反馈方面评分均显著高于对照组(P<0.05)。结论网络平台联合案例教学在心脏大血管外科本科教学互动中取得了良好的效果,值得进行推广。     

3D打印技术结合PBL教学法在心脏外科本科教学中的价值分析

目的 2019年9月—2020年1月,研究分析3D打印技术结合PBL教学法在心脏外科本科教学中的价值.方法 纳入临床本科学生共16组(207人)作为研究分析对象,使用随机区组法将16组学生分为观察组(8组,103人)、对照组(8组,104人),对照组学生通过常规教具联合PBL教学法进行教学,观察组学生通过3D打印技术结合PBL教学法进行教学,对比两组学生考核成绩以及教学效果.结果 在学生考核成绩方面,观察组学生明显高于对照组学生(P<0.05);在学习积极性、理论知识理解、学习能力培养、外科操作能力以及临床思维能力方面,观察组学生均明显优于对照组学生(P<0.05),差异具有统计学意义.结论 在心脏外科本科教学中,应用3D打印技术结合PBL教学法具有显著教学效果,更加有效的帮助学生对心外科疾病知识的理解以及提升学习效率.     

端粒酶逆转录酶在心肌缺血再灌注损伤中的作用及其机制

探讨端粒酶逆转录酶(TERT)在心肌缺血再灌注损伤(MIRI)过程中的保护作用及机制.关于TERT在MIRI中作用机制的相关研究并进行综合分析,表明TERT在MIRI中发挥重要作用,其主要的保护作用包括调节细胞增殖及凋亡、调节血管再生、调节线粒体功能等.本文就TERT在MIRI中发挥保护作用方面进行综述,并探讨其作用机制,将有助于了解MIRI的修复机制,也为其治疗提供新的思路.     

逆向分期杂交技术在急性主动脉夹层合并远端灌注不良综合征外科治疗中的应用

目的 评价逆向分期杂交技术在累及主动脉弓的急性主动脉夹层合并远端灌注不良综合征外科治疗中的效果。方法 纳入2019年5月—2022年12月四川大学华西医院心脏大血管外科累及主动脉弓的急性主动脉夹层合并远端灌注不良综合征患者。所有患者通过术前评估后优先急诊介入手术改善远端灌注,限期内再行二期杂交手术修复近端主动脉病变。回顾性分析患者围术期相关临床资料及影像学数据。结果 纳入5例患者,其中男4例、女1例,中位年龄58岁。其中3例以下肢缺血和肾功能不全为主要表现,2例以肠道灌注不良为主要表现。5例患者均优先采用介入手术植入覆膜支架或裸支架和必要的分支动脉处理,再二期实施杂交手术,其中包括Ⅰ型杂交2例、Ⅱ型杂交1例和Ⅲ型杂交2例,手术成功率100.0%。患者均顺利出院,灌注不良脏器功能均恢复正常,仅1例患者出院时病变下肢肌力恢复至4级。所有患者无截肢、开腹探查肠道切除及长期血液透析等不良事件发生。结论 逆向分期杂交技术应用于累及主动脉弓的急性主动脉夹层合并远端灌注不良综合征的外科治疗安全、有效,有助于提高此类患者围术期生存率和改善临床结局。