腹部无辅助切口经阴道拖出标本在女性腹腔镜高位直肠癌手术中的应用

目的:探讨腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术的安全性、可行性与近期临床疗效。方法:于2015年1月至2019年1月期间在中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科接受腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜高位直肠癌根治术（NOSES组）的患者共28例,采用1∶2配对设计,获得同时期接受传统腹腔镜高位直肠癌根治术（传统腹腔镜组）56例。采用回顾性队列研究的方法,收集分析两组患者的临床病理资料。结果:比较两组患者年龄、体质指数、美国麻醉医师学会（ASA）评分、腹部手术史、肿瘤大小、肿瘤病理学分期（pTNM）等基本资料,结果提示两组间无统计学差异(P＞0.05)。NOSES组手术时间（124.3±18.3）min,术中出血量（67.3±58.8）ml;传统腹腔镜组手术时间（133.5±16.4）min,术中出血量（62.5±51.2）ml。两组在手术时间、出血量、首次排气时间、术后并发症、淋巴结清扫数量方面亦无统计学差异（均P＞0.05）。而相比于传统腹腔镜组,NOSES组患者术后住院时间短（P=0.042）、术后第一日（P＜0.001）与第二日（P=0.013）疼痛程度明显较低。结论:腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜高位直肠癌根治术是安全可行的。具有手术创伤小、患者恢复速度快等优势,并可取得令人满意的近期疗效。     

直肠癌患者新辅助放化疗后腹腔镜与开腹侧方淋巴结清扫术的近中期预后疗效分析

目的比较新辅助放化疗（nCRT）后开腹与腹腔镜侧方淋巴结清扫术（LPLND）的近期疗效与中期肿瘤学治疗结局。 方法回顾性收集分析2011年1月至2019年12月期间在两家医院nCRT后行全直肠系膜切除术（TME）+LPLND的139例直肠癌患者的临床病例资料,按照手术入路将患者分为腹腔镜组（n=122）和开腹组（n=17）。采用倾向得分匹配法对协变量进行1：1匹配,最终腹腔镜组与开腹组各纳入16例患者。t检验或卡方检验比较两组患者手术结果、术后并发症、病理结果。采用Kaplan-Meier法进行生存曲线绘制,采用Long-Rank法进行生存时间比较,将有意义的因素纳入COX比例风险回归模型进行多因素预后分析。P<0.05为差异有统计学意义。 结果匹配后,腹腔镜组患者术后出血量降低（100 ml vs. 300 ml,P=0.017）、术后住院时间缩短（7 d vs. 15 d,P=0.011）、LPLN清扫数量（9枚 vs. 7枚,P=0.003）与总淋巴结清扫数量（25枚 vs. 20枚,P=0.033）明显增多。生存预后方面,腹腔镜组与开腹组的3年总体生存率（92.3% vs. 75.2%,P=0.929）与无瘤生存率（71.3% vs. 63.6%,P=0.976）差异无统计学意义。 结论nCRT后行腹腔镜LPLND是安全可行的,具有创伤小、恢复快、淋巴结清扫彻底等短期优势。同时,有着与开腹LPLND相似的中期肿瘤学治疗结局。     

侵袭性纤维瘤病多学科综合诊疗研究进展CSCD

侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis,AF)是一种临床罕见的、起源于软组织的交界性肿瘤,尽管不具备远处转移能力,然而其局部侵袭性强,手术切除后复发率高,使临床治疗存在一定难度。近些年,随着对AF研究的不断深入,其治疗措施与管理模式发生了较大的变化。鉴于AF不可预测的自然病史,目前观察等待是指南推荐的一线治疗方案。此外,目前以手术根治性切除为主联合局部与全身系统性治疗等多学科综合诊疗模式可以在保留患者组织器官功能的同时,最大程度地控制肿瘤,延缓疾病的进展甚至达到根治。本文就AF的临床特征与诊疗进展展开综述。     

279例直肠癌低位前切除术中临时性造口的应用分析

摘 要：［目的］ 分析直肠癌低位前切除术（low anterior resection，LAR）中临时性造口的效果，为评估临时性造口的必要性和可行性提供临床决策依据。［方法］ 在中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院收治的2 321例行直肠癌LAR患者中，根据是否行临时性造口进行1∶1倾向性评分匹配，共匹配279对。收集患者围手术期相关指标及术后1年的随访数据来评估造口相关指标情况。定量变量使用t检验，分类变量使用卡方检验或Fisher检验进行统计学分析。［结果］ 造口组术前放化疗比例高于未造口组（39.4% vs 10.0%，P<0.001），肿瘤位置低于未造口组（距肛缘6.0cm vs 9.0cm，P< 0.001）。与未造口组相比，造口组吻合口瘘发生率更低（0.4% vs 3.6%，P=0.039），二次手术率更低（0.4% vs 2.9%，P=0.044），手术时间更长（214.8min vs 151.3min，P=0.009），首次排气时间更短（3.4d vs 4.1d，P=0.005）。还纳手术是相对安全的，但21.1%的造口患者在第一次手术后1年内因各种原因未完成还纳手术。年龄大（P=0.029）和AJCC分期晚（P=0.043）可能是影响造口不能还纳的高危因素。［结论］ 对于高危患者，临时性造口手术耗时长，但可以降低LAR吻合口瘘发生率和再手术率。考虑到日常生活不便、其他相关并发症，以及较高的不能还纳比例等问题，临时性造口应更多地应用于低位吻合及新辅助治疗后的患者。     

经血管外侧入路腹腔镜中低位直肠癌侧方淋巴结清扫72例临床分析

目的 探讨血管外侧入路腹腔镜直肠癌侧方淋巴结清扫（LLND）的可行性和安全性。方法 回顾性分析2016年10月至2018年6月中国医学科学院肿瘤医院收治的行经血管外侧入路腹腔镜直肠癌LLND的72例病人的临床资料。术前同步放化疗38例,术前单纯化疗9例,25例术前未进行治疗,治疗前均经MRI或PET-CT检查诊断为侧方淋巴结转移。采用经髂外动脉远端入路行淋巴结清扫,高位结扎切断肠系膜下动脉并按全直肠系膜切除原则行直肠癌根治术,所有病人均完成清扫后再完成直肠切除,标本均达到整块切除。结果 19例病人行双侧LLND,28例行左侧LLND,25例行右侧LLND。平均侧方淋巴结检出数目为（8.3±6.2）枚;侧方淋巴结转移14例（19.4%）,其中单侧转移12例,双侧转移2例。联合器官切除7例。手术时间为281.4（145~600）min,术中出血89.7（30~1200）mL。11例（15.3%）病人出现手术并发症,无手术死亡。术前同步放化疗病人侧方淋巴结阳性率为23.7%（9/38）,术前单纯化疗病人侧方淋巴结阳性率为22.2%（2/9）。结论 血管外侧入路腹腔镜中低位直肠癌LLND不增加手术并发症,安全可行。     

80岁以上合并肠梗阻的结直肠癌患者的外科治疗

目的 探讨80岁以上合并肠梗阻的结直肠癌患者的外科治疗策略。方法 回顾性分析中国医学科学院结直肠外科2007年1月—2018年12月行结直肠癌手术且术前合并肠梗阻的77例80岁以上患者的临床病理资料,按照手术方式分为根治组（n=58）与非根治组（n=19）,比较两组患者临床病理特征、围手术期相关指标和预后。采用Kaplan-Meier法进行生存分析,Log rank检验进行生存时间比较;应用Cox比例风险模型进行多因素分析,对影响预后的因素进行分析。结果 根治组TNM分期为Ⅳ期患者的比例明显低于非根治组（8.6% vs. 57.9%, P<0.001）。根治组患者的5年生存率明显高于非根治组（65.5% vs. 26.3%, P<0.001）。单因素分析显示TNM分期和是否行根治性手术与合并肠梗阻的老年结直肠癌患者预后相关。多因素分析表明是否行根治性手术是影响80岁以上合并肠梗阻的结直肠癌患者预后的独立因素。结论 是否行根治性手术是影响80岁以上合并肠梗阻的结直肠癌患者预后的独立因素。     

腹部无辅助切口经直肠切口取标本的腹腔镜右半结肠癌根治术（CRC-NOSES-Ⅷ式B法）近期疗效分析

目的探讨经直肠取标本的腹腔镜右半结肠癌根治术（CRC-NOSES-Ⅷ式B法）的安全性、可行性和近期疗效。 方法收集2018年1月至2021年4月在中国医学科学院肿瘤医院行腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜右半结肠癌根治术和腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术患者的临床资料，回顾性分析两种术式对患者术后恢复情况、并发症及病理结果的影响。 结果共有15例患者行腹部无辅助切口经直肠取标本的腹腔镜右半结肠癌根治手术（研究组），随机抽取同期符合入组条件的腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术男性患者45例设为对照组。研究组和对照组性别、年龄、ASA分级、实验室检查、术前肿瘤大小、部位及TNM分期等差异无统计学意义（P＞0.05），BMI指数研究组和对照组之间差异有统计学意义（t=-2.401，P=0.022）。研究组和对照组患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、术后住院天数、术后病理肿瘤最大径、淋巴结检出及阳性个数、肿瘤病理类型、分化程度和肿瘤的术后TNM分期等差异均无统计学意义（P＞0.05），术后第一天疼痛评分、第三天疼痛评分研究组与对照组差异有统计学意义（t=-6.477，10.160；P＜0.05）。研究组术后均未出现肠梗阻、腹腔出血、腹腔感染、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄、直肠切口出血、直肠切口漏等并发症，全组患者控粪功能未受明显影响。 结论BMI指数在CRC-NOSES-Ⅷ式B法与腹腔镜辅助右半结肠癌根治术术式选择方面有重要价值和参考意义。在经选择适合入组的右半结肠癌患者行CRC-NOSES-Ⅷ式B法与传统腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的近期疗效类似，手术技术安全可行，患者的疼痛感明显减轻。     

PD-1与PD-L1抑制剂在非转移性三阴性乳腺癌新辅助治疗应用进展

三阴性乳腺癌(TNBC)病人肿瘤浸润性淋巴细胞(TILs)表达水平与活性明显高于其他乳腺癌亚型。多项临床试验表明,程序性死亡受体-1(PD-1)及程序性死亡受体配体-1(PD-L1)抑制剂在非转移性TNBC新辅助治疗阶段取得出色的治疗结果。此外,新辅助治疗阶段降低化疗强度联合免疫治疗或去化疗的双免疫治疗有较好的治疗前景,可能是未来发展趋势。不同于转移性TNBC,PD-L1在非转移性TNBC新辅助治疗疗效的特异度与敏感度较低,未来需结合其他免疫标记物,细化TNBC分型,有针对性地选择可从免疫治疗中获益的人群,进一步提高PD-1和(或)PD-L1抑制剂的疗效价值,从而实现TNBC的精准治疗。     

乳腺癌根治手术关键问题

1894年Halsted报道切除全部乳腺、胸大、小肌联合腋窝淋巴结清扫的乳腺癌根治手术使乳腺癌病人5年生存率达到40%。历时近130年,Halsted手术方式作为肿瘤经典根治术载入乳腺癌外科的历史。20世纪70年代,以提高生存质量为目的的Patey,Auchincloss等改良根治手术方式,以Halsted术式为对照组完成了生存获益的非劣效研究,并成为70%以上中国早期乳腺癌病人接受的常规手术方式。进入21世纪以来,伴随乳腺癌诊治理念的更新,保留乳房手术联合放疗,前哨淋巴结活检阴性豁免腋窝淋巴结清扫所带来的临床获益得到广泛认同。乳腺癌根治性手术的基本理念也被赋予了新的内涵。科学解读乳腺癌根治性手术的基本定义和基本问题是推动并提高乳腺癌临床同质化诊疗水平的关键。