新型冠状病毒肺炎疫情下抗凝药学服务的策略及应用研究

目的：新型冠状病毒肺炎疫情期间采用线上程序远程的抗凝药学模式服务服用华法林的患者，以保证华法林抗凝治疗的有效性和安全性。方法：采用回顾性调查及问卷调查的方式，分析疫情期间2020年1.20-2.19实施远程抗凝药学服务以来，患者治疗窗内时间（time in therapeutic range，TTR）、不良事件、患者咨询、患者依从性、患者INR监测率、患者满意度等数据，并与去年同期线下门诊进行对比。结果：在实施远程抗凝管理的药学服务后，远程线上服务人次占比（90.63%）同比去年（13.57%）上涨明显（P<0.001），患者TTR （79.57%）同比去年（58.90%）明显提高（P=0.004），不良事件发生率降低，华法林按时服药率（96.77%）明显升高（P=0.003），国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）监测率（93.55%）显著提高（P=0.002），患者满意度极高，明显减少患者在院停留时间及经济成本。结论：在新冠肺炎疫情期间，该抗凝药学模式的实施解决了抗凝患者密集的药学服务需求和其减少患者暴露避免潜在交叉感染风险之间的矛盾，构建起临床药师抗击疫情的新型抗凝药学服务模式。     

抗凝药师参与华法林抵抗伴月经增多患儿的药学实践

摘 要抗凝药师通过对1例华法林抵抗患儿的药学监护,进行华法林抵抗相关基因检测及查阅文献,分析华法林抵抗的原因、探讨患儿月经期抗凝特点,为患儿抗凝方案提供合理用药建议。抗凝药师明确患儿华法林抵抗为遗传因素,根据患儿具体情况制定抗凝方案,并在患儿出院后,对其进行长期随访,最终使INR维持在目标范围。抗凝药师通过对患儿住院及出院后实施全程化抗凝管理,对医生及患者分别开展有针对性的药学服务,保证抗凝的有效性和安全性,充分体现抗凝药师的职业价值。     

临床药师参与肾移植患者管理的工作模式探讨及药学监护实践

目的： 探索临床药师参与肾移植术后患者药物治疗管理的工作模式及开展药学监护的方法与重点。方法： 总结归纳临床药师在肾移植病房中的临床药学实践和带教工作,并结合具体案例阐述药学监护的重点。结果： 初步建立了临床药师在肾移植病房中开展药学服务的工作模式及职责,肾移植术后患者药学监护重点包括耐药菌监控、抗感染治疗方案及药物剂量的制定、药物间相互作用、血药浓度监测及基因检测、药物不良反应监测以及出院后患者用药教育与管理。结论： 肾移植患者药物治疗管理工作模式的建立及药学监护的实施,有利于保障患者用药安全、有效,改善患者预后,突显了药学服务的内涵与价值。     

心脏瓣膜置换术后的抗凝用药指导和健康教育

心脏瓣膜置换术后患者需要长期接受华法林抗凝治疗,临床药师通过对患者住院期间进行用药指导,调整华法林给药剂量,实施药学监护,在患者出院前进行系统的用药健康教育,并采取多种形式接受患者出院后的抗凝咨询,实现全程化药学服务,提高患者抗凝治疗依从性和临床疗效,降低用药风险,在华法林抗凝治疗中起着积极重要的作用。     

临床药师对心血管疾病患者进行华法林药学监护切入点的探讨

目的:探讨临床药师为心血管疾病患者应用华法林实施药学监护的切入点。方法:通过分析影响华法林抗凝作用的因素及患者在华法林抗凝治疗中容易出现的问题开展药学服务,指导其规范使用抗凝药华法林。结果与结论:影响华法林抗凝作用的因素较多,药师应积极开展合理有效的药学服务,以避免不良事件发生,对提高患者生活质量具有重要意义。     

临床药师参与华法林抗凝教育对肺栓塞患者认知度的影响

目的： 比较临床药师参与和未参与华法林标准化教育对肺栓塞患者华法林抗凝认知度的影响的差异。方法： 采用回顾性队列研究分析2017年1月至2019年5月就诊于北京朝阳医院呼吸科住院的确诊肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism,PTE）年龄大于18岁的患者,服用华法林≥ 3个月,且国际标准化比值（international normalized ratio,INR）控制目标为2.0~3.0。依据此次入院前是否接受过临床药师主导的标准化教育进行分组,分为标准化教育组与非标准化教育组。设计华法林认知度调查问卷,进行信度和效度检测,比较2组患者在抗凝监测、服药注意事项、不良反应发生及处理等方面的认知差异。结果： 自行设计的华法林认知度问卷信度良好,Cohen's kappa值为0.89;效度检验经专家组审议后查验通过。共纳入237例服用华法林的PTE患者,其中标准化教育组113例,非标准化教育组124例。标准化教育组问卷总分平均16.20±1.59,非标准化教育组10.51±4.02;标准化教育组的规律服药患者比例显著高于非标准化教育组。在非标准化教育组中,接受常规医护人员教育患者85例,从未接受教育组39例。结论： 临床药师参与PTE患者的华法林抗凝教育能显著提高患者的抗凝认知度,并提高用药依从性。     

基于分级药学监护标准的智慧临床药师工作站的设计与应用

目的：建立智慧临床药师工作站，促进药学监护服务的同质化、规范化和标准化。方法：以分级药学监护理念为核心，借助信息化手段我院药学部自主研发了"智慧临床药师工作站"。结果：该工作站可以主动抓取医疗数据，自动对患者进行药学监护等级的划分，并为临床药师建立工作日志，提示所需完成的药学监护服务内容和频率。结论：成功研发的智慧临床药师工作站能够满足临床药师日常工作的需求，弥补了以往药学监护服务缺乏标准和监督的不足。     

临床药师对1例下肢深静脉血栓患者应用华法林抗凝的药学监护

目的:探讨临床药师在下肢深静脉血栓患者个体化抗凝治疗方案的制订与用药监护中的工作要点。方法:参与血管外科1例下肢深静脉血栓患者华法林抗凝治疗用药方案的制订与用药监护。根据该患者HAS-BLED评分为1分,为出血低危患者,且无使用华法林禁忌证,确定使用华法林抗凝;目标国际标准化比值(INR)确定在2.0³.0之间,以2.5为宜。结果:确定符合患者特点的抗凝强度,提高其长期抗凝治疗和INR监测的依从性,使患者注意影响华法林疗效的因素。结论:抗凝药物个体化方案的参与制订及用药监护是临床药师开展药学服务工作的切入点。     

临床药师参与华法林治疗的药学监护模式

目的：探讨应用华法林抗凝治疗过程中临床药师进行药学监护的模式及必要性。方法：通过几个典型病例,对华法林抗凝治疗患者的药学监护内容进行分析和讨论。结果：临床药师经对国际标准化比率的监测,发现了华法林抗凝作用的多个影响因素,因此在治疗过程中应对其进行严密的药学监护,以提高患者长期抗凝治疗的安全性。结论：临床药师应从个体化角度出发,开展用药监护及宣教工作,合理应用华法林抗凝,提高患者的用药依从性及自我监测、自我调整能力。     

基于临床治疗指南及共识的使用华法林住院患者用药分析与评价

目的：对某院使用华法林的住院患者进行用药分析和评价,并对其出院后复诊情况进行追踪,以更好地发挥华法林的治疗作用,减少不良反应的发生。方法：采用回顾性的分析方法,对某院2018年7月-12月使用华法林的住院患者用药进行分析,结合指南、共识对其用药情况进行分析评价。结果：共调取509份病例,华法林的使用主要分布于心血管内科、心血管外科、呼吸内科。华法林应用临床诊断主要为肺栓塞、心房颤动、肺动脉高压、静脉血栓等;住院患者华法林用量范围为0.625~9 mg,平均日剂量（2.99±1.11）mg;全院服用华法林后INR总体测定率为79%,将INR值以"<2.0"、"2.0~3.0"、">3.0"分布进行统计,INR2.0~3.0占比为33.17%,最高的为呼吸内科。26例（5.11%）患者住院期间INR达到4.5~10.0,38.46%使用维生素K进行拮抗;2例（0.39%）患者INR大于10,全部使用维生素K进行拮抗。在院期间合用其他抗凝药中,低分子肝素使用率最高的为骨外科,心血管外科,心血管内科;普通肝素使用率最高的为呼吸内科;阿加曲班使用率最高的为神经内科;利伐沙班使用率最高的为心血管内科,根据相关指南共识分析用药基本合理。患者出院后一周内及总复诊率最高的均为呼吸内科。复诊后INR分布在2.0~3.0占比最高的也为呼吸内科,与呼吸科临床药师药学监护及用药教育相关。结论：目前华法林临床应用仍不够规范,INR达标率偏低,出院后复诊率较低,抗凝药物转换过程中有不规范的问题,积极开展药师药学监护、用药教育及随访具有重要意义。     

基于知信行模式对含口服糖皮质激素治疗的类风湿关节炎患者的全程管理及效果评价

目的: 探讨知信行(knowledge-attitude-practice,KAP)模式对含口服糖皮质激素(以下简称"激素")治疗的类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)患者的全程管理及其效果。方法: 收集2019年1月至2021年2月苏州大学附属第一医院风湿免疫科门诊就诊并含口服激素治疗的RA患者320例,采用随机数字表法分为干预组和对照组,每组160例。对照组患者实施常规的临床诊疗,干预组患者基于KAP药学服务模式实施全程管理[病情管理、用药方案管理、不良反应(adverse drug reaction,ADR)管理、依从性管理],分别于3,6个月比较2组患者KAP情况(激素用药知识评分、服药信念、服药依从性)、疾病控制情况[28个关节的疾病活动评分(disease activity score uses 28 joint counts,DAS28)、28个关节中的触痛关节数目(28 tender Joint count,TJC28)、28个关节中的肿胀关节数目(28 swollen joint count,SJC28)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、整体评价(general health,GH)、健康评定调查问卷-残疾指数(health assessment questionnaire disability index,HAQ-DI)、疾病控制率]及激素相关ADR发生率。结果: 药师实施KAP药学服务模式的全程管理后,与干预前、对照组患者相比,干预组患者在6个月KAP各维度得分均显著提高(P<0.01),3、6个月的DAS28、TJC28、SJC28、ESR、GH、HAQ-DI均明显改善(P<0.05或P<0.01)。干预组患者3个月、6个月的疾病控制率分别为36.36%、57.58%(P<0.05)。两组患者激素相关ADR总发生率分别为45.45%、57.94%(P<0.05)。结论: 基于KAP药学服务的全程管理有效提高了RA患者KAP水平、疾病控制率,减少了激素相关ADR的发生,值得在其他慢性病管理中进一步推广。     

ERAS背景下临床药师参与股骨颈骨折临床路径的模式探索

目的　探索加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）背景下临床药师参与股骨颈骨折临床路径合理用药管理模式。方法　前瞻性收集南京医科大学附属苏州医院关节外科2020年1月至2021年12月期间收治的股骨颈骨折病例作为研究对象,以股骨颈骨折病例作为试点,临床药师未参与临床路径的110例病例设为对照组,临床药师参与临床路径的122例病例设为观察组。临床药师通过建立临床路径用药清单、用药目录审核、优化围术期用药等全程化药学管理实施综合干预。采用t检验、χ²检验。结果　观察组男49例,女73例,年龄（71.02±11.13）岁;对照组男40例,女70例,年龄（69.41±18.01）岁。观察组药品费用［切开复位内固定（2 903.49±381.36）元、闭合复位内固定（2 980.70±298.76）元、髋关节置换（6 568.81±923.11）元、股骨头置换（5 319.50±744.38）元］及药品使用金额占比［切开复位内固定（6.61%）、闭合复位内固定（16.90%）、髋关节置换（10.20%）、股骨头置换（12.48%）］均显著低于对照组,差异均有统计学意义（均P<0.05）。观察组使用抗菌药物品种数、抗菌药物使用强度、切口感染发生率、静脉血栓栓塞症发生率、使用阿片类药物品种数、阿片类药物使用率均低于对照组,差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论　临床药师参与临床路径的实施,让患者接受具有针对性的药物治疗,以全流程闭环的药学指导来实现服务效率指标的提升,为临床合理用药和干预切入点提供了参考。     

克罗恩病伴下肢深静脉血栓应用华法林致出血1例的药学监护

目的 通过临床药师全程参与1例克罗恩病伴下肢深静脉血栓病人应用华法林致出血的抗凝治疗过程,探讨临床药师在临床治疗中发挥的作用.方法 对病人全程进行药学监护,分析评估病人应用华法林致出血的可能原因,协助医师制定和调整用药方案,并对病人进行用药教育以加强自我抗凝管理.结果 病人出血停止.结论 临床药师通过参与临床实践,可协助医师提高药物治疗的安全性和有效性,使病人获得优良的药学服务.     

1例布鲁氏菌感染性心内膜炎合并脊柱炎患者的药学监护

目的 探讨布鲁氏菌感染性心内膜炎合并脊柱炎患者的治疗方案以及临床药师在治疗中发挥的作用。方法 临床药师参与1例布鲁氏菌感染性心内膜炎合并脊柱炎患者的治疗过程,结合基因检测和INR监测结果,协助医师制定药物治疗方案。针对药物相互作用导致的抗凝影响,及时调整华法林剂量以达到理想目标值,同时提供患者有效的药学监护及用药教育。结果 医师采纳了临床药师的合理化建议,治疗过程中患者未出现不良反应,病情好转后出院。结论 临床药师对患者实施全程化的药学监护,在临床治疗中发挥了积极作用。     

老年高血压患者远程慢病药学服务的实践及效果评价

目的： 探索临床药师主导、基于远程的慢病药学服务实践模式,并对老年高血压患者接受药学服务的效果进行评价。方法： 采用前瞻性、随机对照试验设计,纳入符合研究标准的老年高血压出院患者,随机分成两组：干预组和对照组。出院后两组患者分别接受临床药师不同周期及监护级别的随访：干预组前3个月每2周随访1次,后3个月每4周随访1次,由临床药师进行远程用药指导和药学服务;对照组每3个月随访1次,进行一般慢病管理建议。两组随访时间均为6个月。随访方式包括远程药学服务平台、电话及微信,具体选择方式根据患者需求决定。结果： 研究共纳入109例符合纳排标准的老年高血压出院患者,有93例患者完成6个月随访,其中干预组48例,对照组45例。出院6个月时,干预组血压达标率显著高于对照组（97.30%vs.63.89%,P<0.05）;药物了解程度评分干预组优于对照组[（1.44±0.65）分vs.（2.17±0.66）分,P<0.05];用药依从性评分干预组优于对照组[（1.41±0.69）分vs.（2.17±0.82）分,P<0.05];不良反应的错误处置率显著低于对照组（0.00%vs.61.53%,P<0.05）;体质指数（BMI）改善干预组优于对照组（87.80%vs.32.43%,P<0.05）。结论： 临床药师主导的远程慢病药学服务可有效改善老年高血压患者血压达标率、对药物的了解程度、用药依从性、不良反应的错误处置率及BMI。     

一例抗磷脂综合征伴克罗恩病并发下肢深静脉血栓患者抗栓治疗分析

目的:分析1例抗磷脂综合征伴克罗恩病并发下肢深静脉血栓病例的治疗过程,探讨抗栓药物选择的合理性,为临床合理用药提供参考.方法:临床药师协助医师依据患者自身疾病特点及实验室指标评估血栓及出血风险,并制订最优的抗栓治疗方案.结果 和结论:患者初始抗栓药物为利伐沙班.临床药师根据循证医学证据建议换用华法林进行抗栓治疗,并针对...     

美国药品成本管理策略对我国医疗机构药品费用控制启示

目的：为控制我国药品费用的不合理增长和促进医疗机构药学服务提供参考。方法：分析美国卫生系统药师协会制定的药品成本管理策略，对比我国医疗机构卫生现状，从而提出完善医疗机构药学工作，进行药品控费的建议。结果：美国药品成本管理策略建议医疗机构基于往年采购量（或金额）和使用量（或金额）开展药品预算管理；规范临床药师素质及临床药学服务质量的同时常态化开展交互治疗；成立药师参与临床治疗且获取医务人员支持的治疗小组；制定药品处方集并将成本较低、效果明显的药品纳入电子处方管理系统；建立药品使用替换制度，严格规范药品替换流程。结论：我国医疗机构可以开展药品预算研究来控制药品使用金额；通过提升临床药师技能来增强药师职业认知；加强药师医师沟通以明确两者职能分工；注重药师处方集制定并管控药品不合理使用；完善药品替换制度来规范药品使用管理。