Current concepts in management of the burned patient

Management of the burned patient requires great skill and understanding of the burn wound. Knowledge of the wound has increased rapidly over the past few years and management of patients has progressively changed. The resuscitation formulae are widely recognized and "burn shock" rarely occurs in the acute phase. More often the patient receives excessive amounts of fluid due to over-estimation of the body surface involved.     

烧伤创面深度对患者休克期补液量的影响

目的 探讨烧伤创面深度与患者休克期补液量的相关性。方法 收集烧伤面积≥25％总体表面积（TBSA）且休克期采用瑞金公式进行液体复苏患者的病史资料。记录入选患者的体表烧伤总面积、Ⅲ度烧伤面积以及烧伤后第1个和第2个24 h的补液量;计算Ⅲ度烧伤创面面积与体表烧伤总面积的比值（Ⅲ度创面比）,换算烧伤后第1个和第2个24 h的实际补液系数（VIWB）;分析Ⅲ度创面比与VIWB的相关性,建立回归方程并换算烧伤后第1个和第2个24 h 的修正VIWB。结果 166例患者资料入选。与单纯Ⅱ度烧伤患者（n=53）比较,单纯Ⅲ度烧伤患者（n=7）烧伤后第1个和第2个24 h 的VIWB分别增加了37%和41%（均P<0.05）。Ⅲ度创面比与烧伤后第1个和第2个24 h 的VIWB均呈显著正相关（R2=0.138,P<0.001;R2=0.108,P<0.001）;建立的回归方程为y=0.537x+1.595和y=0.314x+0.775。与相同面积的Ⅱ度烧伤创面比较,Ⅲ度烧伤创面烧伤后第1个和第2个24 h的修正VIWB分别增加了35%和41%;Ⅲ度创面比每提高20%,第1个和第2个24 h的VIWB-修正公式需分别增加0.1和0.06。结论 烧伤患者休克期补液量与Ⅲ度创面比有关;修正公式适用于不同深度烧伤创面VIWB的换算。     

合并休克期呼吸心跳骤停的大面积烧伤救治体会

目的：回顾总结救治1例合并休克期呼吸心跳骤停的大面积烧伤的成功救治经验。方法：对1例火焰烧伤总面积96％TBsA（深Ⅱ度4％;Ⅲ、Ⅳ度92％）合并吸入性损伤、休克期（伤后27h）呼吸心跳骤停的患者,早期重要治疗包括合理的补液治疗,早期气管切开,心肺复苏治疗;早期切痂手术,自体微粒皮、异体大张皮覆盖创面;此外,营养支持、抗感染治疗也贯穿了治疗整个过程。结果：患者在休克期出现呼吸心跳骤停,经过及时、成功的心肺复苏治疗,在密切监测生命指标的前提下,采取早期分二次切痂自体微粒皮、异体大张皮移植;由于自体皮源的缺乏,后期分11次手术自体皮移植封闭创面,经过128天创面愈合,治愈出院。结论：对于休克期出现呼吸心跳骤停的大面积深度烧伤的患者,个体化的补液治疗、及时有效地心肺复苏是救治成功的前提;在心肺复苏之后,选择合适的手术时机,重视围手术期的治疗,早期切痂手术,自体微粒皮、异体大张皮覆盖创面仍然是可行的,并且对稳定病情,减少并发症非常重要。同时,积极营养治疗并且尽早向肠内营养过度,防治感染,及时有效利用有限的自体皮源封闭创面同样必不可少。     

烧伤早期氧化损伤与抗氧化治疗

严重烧伤早期由液体丢失及液体复苏而造成的缺血-再灌注损伤,以及应激而发生的神经、体液变化可使机体发生严重的氧化损伤,是导致多器官损伤的重要机制之一。文章就严重烧伤后活性氧对机体的氧化损伤及抗氧化治疗的研究进展作一综述。     

烧伤早期氧化损伤与抗氧化治疗

严重烧伤早期由液体丢失及液体复苏而造成的缺血-再灌注损伤,以及应激而发生的神经、体液变化可使机体发生严重的氧化损伤,是导致多器官损伤的重要机制之一。文章就严重烧伤后活性氧对机体的氧化损伤及抗氧化治疗的研究进展作一综述。     

39例重度烧伤休克期过度补液的临床分析

目的探讨重度烧伤患者休克期过度补液的正负临床效应。方法选择2008年1月-2011年8月我科收治的烧伤总面积≥70％Ⅱ度、Ⅲ度≥50％TBSA的患者39例行液体复苏,总结患者伤后24、48、72h的补液量对患者的影响,同时观察记录这一时间段患者各项临床指征的变化。结果28例重度烧伤患者平稳度过休克期,6例患者出现心肺功能衰竭,同时高血压患者2例,凝血功能障碍（VK1↓）1例,腹腔间隙综合征2例。结论把控好重度烧伤患者休克期补液,杜绝过度补液,为保证烧伤休克期顺利、安全、有效的补液提供借鉴。     

早期补液对烧伤大鼠心脏心肌细胞及血管内皮细胞的影响

目的：研究烧伤后大鼠心脏心肌细胞、血管内皮细胞（ＥＣ）的变化及早期补液对它们的影响。方法：应用了常规电镜技术及过氧化氢细胞化学方法。结果：烧伤后０．５ ｈ 血管ＥＣ肿胀,烧伤后４ ｈ 血管ＥＣ可向血管腔伸出较长突起,血管腔外有明显渗出,心肌细胞线粒体明显肿胀。过氧化氢细胞化学反应为血管ＥＣ血管腔面有较多致密沉积物。烧伤后８ ｈ 心肌细胞及血管ＥＣ损伤进一步加重。补液组烧伤后１,４,８ ｈ,心肌细胞及血管ＥＣ损伤明显减轻,过氧化氢细胞化学反应电子致密沉积物也较少。烧伤后８ ｈ 细胞损伤开始恢复,血管ＥＣ出现大量吞饮泡,血管外液体重吸收。结论：烧伤后心肌细胞及血管ＥＣ发生损伤,早期补液对损伤有明显减轻作用。     

重症急性胰腺炎早期目标指导的液体治疗

目的探讨重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)早期2种不同液体治疗策略对患者预后的影响。方法回顾性分析首都医科大学宣武医院2000年1月至2010年1月期间收治的80例SAP患者,2000年1月至2004年12月期间收治的患者采用传统液体治疗方法(简称传统治疗组,n=34),2005年1月至2010年1月期间收治的患者采取早期目标指导的液体治疗策略(简称早期目标治疗组,n=46),比较2组间急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)、器官功能不全评分(Marshall)、多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)发生率、胰腺感染率和病死率的差异。结果与传统治疗组相比,早期目标治疗组患者液体治疗第3天的APACHEⅡ和Marshall评分有显著降低(分别为APACHEⅡ:8.22±3.89 vs 11.35±4.27,P=0.017;Marshall:4.48±2.21 vs 6.82±3.15,P=0.021)。另外,早期目标治疗组患者入院1周内MODS发生率、胰腺感染率和住院病死率也较传统治疗组有所降低(分别为MODS:52%vs 62%,P=0.393;胰腺感染率:37%vs 44%,P=0.653;病死率:17%vs 24%,P=0.576),但其差异无统计学意义。结论本研究有限的病例结果提示,早期目标指导的液体治疗可在一定程度上缓解SAP病情,但能否改善SAP患者预后有待临床进行前瞻性随机对照研究。     

烧伤休克期血流动力学监测的应用

目的观察烧伤休克期应用Swan-Ganz漂浮导管有创血流动力学监测对液体复苏的指导意义。方法对31例烧伤总面积（67．4±22．9）％、Ⅲ。烧伤面积（48．6±12．5）％的患者于入院后置入Swan-Ganz漂浮导管,监测并记录入院时及伤后8h、16h、24h、36h、48h的心率（HR）、右房压（RAP）、平均肺动脉压（MPAP）、肺动脉楔嵌压（PAWP）、心排量（C0）、心排指数（cI）和每搏指数（sI）,并依据血流动力学指标变化情况调整休克期复苏补液量。结果参照血流动力学变化进行烧伤休克期补液量的调整,迅速纠正血容量不足,未产生液体超负荷并发症,患者平稳渡过休克期。结论大面积烧伤休克期应用Swan—Ganz导管进行有创血流动力学监测能够为休克期液体复苏提供可靠而灵敏的客观依据。     

特重烧伤伴吸入性损伤的治疗

目的探讨特重度烧伤伴吸入损伤的治疗方法.方法总结和分析16例特重烧伤伴吸入性损伤患者的临床资料.结果该组吸入性损伤疗程20～35d,全部并发肺部感染,治愈14例,死亡2例,死亡率12.5%.其中死于ARDS 1例,死于肺部严重感染1例.烧伤创面愈合良好.结论按照输液公式根据病人具体情况进行液体复苏,早期气管切开,应用纤支镜检查和治疗以及机械通气,加强烧伤创面处理等是治疗特重烧伤伴吸入性损伤的有效方法.     

高渗氯化钠葡萄糖溶液对烧伤休克犬早期补液量及肺血管通透性的影响

目的比较应用1.8％的高渗氯化钠葡萄糖溶液（HEGS）和0.9％的等渗氯化钠葡萄糖溶液（IEGS）进行烧伤早期抗休克治疗对补液量及肺血管通透性的影响。方法采用Beagle犬35％TBSAⅢ度烧伤模型,随机分为高渗盐糖溶液复苏组（H组）、等渗盐糖溶液复苏组（I组）和对照组（C组）。分别于伤前及伤后0.5、1、2、4、6、8、24h测血管外肺水（EVLW）、肺血管通透性指数（PVPI）,全身血浆容量（PV）及血浆渗透压（OPP）。伤后24h处死,取肺脏测量含水量。结果H组从伤后3-4h开始,EVLW、PVPI显著低于I组（P〈0.05或P〈0.01）;H组肺脏含水量明显低于I组（P〈0.05）;H组从伤后2h开始OPP明显高于I组（P〈0.05或P〈0.01）;H组和I组PV无明显差别（P〉0.05）,但伤后2h开始均高于C组（P〈0.01）。结论HEGS进行烧伤早期复苏,能减少补液量,降低肺血管通透性,减轻肺脏水肿程度。其复苏效果优于IEGS。     

Circulating blood volume in burn resuscitation

Circulating blood volume (CBV) was prospectively measured in patients with almost solely smoke inhalation injury (Group I: 10 patients) and in patients with severe cutaneous burn (Group B: 6 patients) consecutively until 96 hours after injury, to assess the effect of either injury on intravascular volume status by the pulse dye-densitometry method. All participants were treated by an ordinary fluid regimen based on the Parkland formula with an hourly urine output of 1.0 to 2.0 ml/kg for the resuscitation endpoint. CBV was also measured in 15 elective surgical patients for a control value (76.7+/-9.0 ml/kg). The level of CBV values in Group I was low, ranging from 54.4+/-6.9 ml/kg to 59.6+/-6.2 ml/kg (from 70.9% to 77.7% of control value), while in Group B from 48.5+/-5.5 ml/kg to 55.6+/-17.3 ml/kg (from 63.2% to 72.5%) until 72 hours after injury. There was no significant difference in CBV values between the two groups throughout the study period. We could elucidate the existence and extent of intravascular volume depletion in spite of optimal fluid treatment in both solely smoke inhalation injury and solely severe cutaneous burn. Almost solely inhalation injury was found to decrease CBV to less than that of severe cutaneous burn, which presumably led to the increased fluid requirement. Concerning the resuscitation endpoint in early burn treatment, this depletion in CBV must be taken in mind. Hourly urine output is speculated to be an effective and practical clue to manage a burn patient within permissive hypovolemia.     

乌司他丁对严重烧伤早期患者肺组织的保护作用

目的探讨常规体液复苏联合乌司他丁（UTi）治疗对严重烧伤早期患者急性肺组织损伤（ALI）的影响。方法收集并回顾性分析烧伤面积≥50%总体表面积（TBSA）或Ⅲ度烧伤面积≥20%TBSA患者（不含合并吸入性损伤病例）的临床资料。69例患者中,接受常规体液复苏治疗36例（对照组）,接受常规液体复苏联合乌司他丁治疗33例（UTi组）。根据患者治疗前及治疗后第1、3、5天的动脉血氧分压（PaO2）与吸入氧浓度比值（PaO2/F iO2）、呼吸频率及胸部X线检查结果进行ALI评分,比较两组患者的ALI评分和ALI发生率。结果两组患者治疗前和治疗后1 d的ALI评分比较差异均无统计学意义（P〉0.05）;UTi组治疗后第3天和第5天的ALI评分均显著低于对照组（P〈0.05）。UTi组和对照组的ALI发生率分别为45.6%和63.9%,两组间比较差异有统计学意义（P〈0.05）。结论常规体液复苏联合乌司他丁治疗能降低严重烧伤早期ALI的发生率,对患者的肺组织具有保护作用。 更多还原     

影响烧伤休克发生因素的调查分析

目的分析影响烧伤休克的因素,为烧伤休克的诊治提供依据。方法回顾性分析5824例烧伤患者的临床资料,了解烧伤面积、年龄、入院时间、并发症与休克发生率的关系。结果烧伤面积越大,休克发生率越高;儿童与老年患者休克发生率显著高于其他年龄段患者;4～12h内入院患者休克发生率高于其他入院时间患者;并发消化道出血,‘肾、肺、心功能衰竭者休克发生率更高。结论烧伤面积、年龄、入院时间和并发症等与烧伤休克关系密切,对烧伤患者应及时进行液体复苏,加强对儿童与老年患者的抗休克治疗。     

大面积烧伤患者休克期静脉补液的研究进展

严重烧伤会导致机体发生休克,休克期渡过不平稳是大面积烧伤患者全身感染和内脏并发症发生的基本原因之一。通过静脉补充液体,可增加机体血容量,维持血压,纠正休克,降低烧伤患者的并发症和死亡率。近年来,随着烧伤静脉补液成分的发展,休克期的监测指标的进步及烧伤补液公式的演变,个体化补液的目标正逐步实现。     

高张盐右旋糖酐液对烧伤休克延迟复苏心肌功能的影响

目的；探讨高张盐右旋糖酐液（ＨＳＤ）在烧伤休克延迟复苏中的作用及其对心肌功能的影响。方法：观察ＨＳＤ在犬３５％ＴＢＳＡⅢ度烧伤６ｈ后复 的容量负荷、ＭＡＰ、ＬＶＳＰ、ＬＶＥＤＰ、ｄｐ／ｄｔｍａｘ－ｄｐ／ｄｔｍｉｎ、ＣＯ及ＳＶＲ的变化。结果Ｌ：ＨＳＤ在烧伤休克的延迟复苏伤后第一个２４ｈ的输液量比乳酸林格液复苏少３０．５６％，其中复苏后４ｈ的输液昌比乳酸林格液复苏少５９．５０％，并且能增加心肌的收缩、     

七年制急诊医学临床见习教学方法研究

目的探讨七年制急诊医学临床见习教学方法。方法对七年制急诊医学临床见习采用PBL结合计算机模拟教学的方法,设计急诊常见的急性冠脉综合征、上消化道出血与心肺复苏病例,比较见习前后效果,调查学生对教学方法的评价。结果应用PBL结合计算机模拟教学见习后,学生在急性冠脉综合征、上消化道出血与心肺复苏方面的成绩明显提高（P〈0．05）;98．3％的学生喜欢PBL结合计算机模拟教学法。结论采用PBL结合计算机模拟教学方法是七年制临床教学改革中的很好尝试,可以提高学生的学习兴趣,加深知识的理解和记忆,促进实践能力和团队精神的培养。     

Early goal-directed fluid therapy with fresh frozen plasma reduces severe acute pancreatitis mortality in the intensive care unit

Hemodynamic instability plays a major role in the pathogenesis of systemic inflammation,tissue hypoxia,and multiple organ dysfunction syndrome associated with severe acute pancreatitis (SAP).Aggressive fluid replacement is one of the key interventions for the hemodynamic support in severe acute pancreatitis.1Although the need for fluid resuscitation in severe pancreatitis is well established,the goals and components of this treatment are still a matter of debate.We used resuscitation strategies according to early goaldirected therapy (EGDT);we measured the effects of these volume resuscitation on clinical outcomes such as organ function and mortality.Because frozen plasma is cheaper and more easily acquired than albumin for patients,we hypothesized that fluid resuscitation with frozen plasma according to EGDT would be associated with reduced incidence of organ failure and mortality as compared with individuals resuscitated with normal crystalloid and plasma substitute volume resuscitation.     

烧伤患者血浆IL-8的变化与延迟复苏的关系

目的探讨烧伤后血浆IL-8水平的变化与烧伤严重程度及延迟复苏的关系.方法对24例烧伤总体表面积(TBSA)为30%～92%的烧伤患者,按面积和深度分为四组,分别于伤后18 h,1、2、4、7 d取血,分离血浆,采用放射免疫法测定IL-8的水平.结果与正常组比较,TBSA＜50%组血浆IL-8水平在伤后18 h即显著升高(P＜0.01),后呈下降趋势,至伤后7 d仍高于正常(P＞0.05);TBSA＞50%组IL-8水平在伤后各时相点明显高于TBSA＜50%组(P＜0.01或P＞0.05);Ⅲ度TBSA＞30%组IL-8水平在伤后各时相点明显高于Ⅲ度TBSA＜30%组(P＜0.01或P＜0.05).延迟复苏组IL-8水平在伤后各时相点明显高于早期复苏组(P＜0.01或P＜0.05),而且下降趋势平缓.结论烧伤后和烧伤后延迟复苏均能诱导机体产生大量IL-8.血浆IL-8水平与烧伤面积大小、烧伤严重程度以及是否延迟复苏呈正相关.     

Effect of smoke inhalation injury on fluid requirement in burn resuscitation

The effect of smoke inhalation injury on fluid requirement was assessed retrospectively. A total of 131 burn patients were classified into two groups: burn patients with smoke inhalation injury (Group IB: 73 patients) and burn patients without inhalation injury (Group B: 58 patients). Fluid resuscitation was commenced according to the Parkland formula and the infusion rate was modified to meet the main resuscitation goal of an hourly urine output of 1.0 to 2.0 ml/kg. Regression analyses were performed on the volume of fluid administered during the initial 24 hours after injury by burn size for each group. The linear equations obtained were Y (ml/kg/24 hrs) = 71.0 + 5.08 x %TBSA (Group IB) and Y = 39.7 + 5.14 x %TBSA (Group B). A substantial effect of inhalation injury on fluid requirement was speculated to be reflected in a y intercept difference of about 30 ml/kg/24 hrs. Thus, an increase in the fluid requirement related to the presence of inhalation injury was found to be independent and additional to burn injury.