分析缺陷病案提高病案书写质量

目的通过对病案终末质量监控,提高病案书写质量,同时提高医院管理水平.方法根据卫生部<病历基本书写规范>和<江苏省住院病历质量判定标准[2009年版]>,对近3年出院病案进行质量评定.结果 34,251份病案中有5154份存在缺陷,缺陷率15.0%.结论加强医务人员的法律意识和责任心,强化病历书写规范,提高病案书写质量和...     

依法书写病案 防范医疗纠纷

目的提高医院管理者、医护人员对病案书写质量的重视。方法从病案书写中应注意的问题、病案在医疗纠纷中的法律作用、如何提高病案的书写质量进行分析。结果病案书写的准确、及时、完整,有利于维护医院、医务人员的合法权益。结论防范医疗纠纷,病案书写质量的重要性必须引起医院领导的重视。     

以环节病历质控为突破口提高病案管理质量

目的探讨环节病历质控在提高病案书写质量上的作用及效果。方法通过对环节病历质控,对笔者所在医院2007～.2009年环节病历进行质量检查,对缺陷病历进行分析。结果笔者所在医院2007～2009年住院运行病历中缺陷病历数明显下降,归档病案甲级率逐年上升,病案书写质量和内涵质量有了很大提高。结论加强环节病历质控是提高病案质量的突破口。     

提高住院病案书写质量的几点做法

病案是医疗档案的重要组成部分,它不仅记载着病人住院期间的整个病情变化及治疗护理的全过程,而且其法律和凭证的作用,已越来越受到人们的重视。因此提高病案的书写质量对医院的医疗、教学、科研等都有着重要的意义,我们通过工作实践并结合医院实际,采取了一系列提高病案书写质量的措施,收到了比较满意的效果。 一、建立标准:参照《江苏省病历书写规范》、《江苏省住院病历质量评价标准》,分别制订了我院     

临床医师对重点专科中医住院病历书写的认知与需求

目的了解临床医师对重点专科中医住院病历书写的认知与需求,寻求针对性解决方案,以便提高重点专科中医住院病案的管理质量。方法制定某医院重点专科中医住院病案质量评价调查问卷,于2018年1月1日-2018年12月31日对全院120名住院医师、主治医师进行调查,对结果分析汇总,了解临床医师对重点专科中医住院病案书写的认知与需求。结果超过60%的医师认为,虽然病案书写任务繁重,但应严格要求;超过90%的医师认为专科病案书写有助于诊疗思维的梳理与提高、对重点专科建设与优势病种的诊疗具有积极意义。超过66%的医师认为应在病案首程中病例特点、辨病辨证依据、鉴别诊断、诊疗计划、上级医师查房方面,突出专科及中医特色。书写难点主要集中在鉴别诊断、辨病辨证依据、专科查体、理法方药一致性。结论临床医师对重点专科中医住院病案书写的重要性认识统一、难点清楚、需求明确,可从加强信息化技术支持、提高一线医师的临床水平、加强病历书写专项培训方面,提高重点专科中医住院病历的质量。     

医院感染病案书写有待完善

病案书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、连续。这是保证病案质量的基本依据。通过查阅病案，发现医院感染病案的书写存在一定问题。方法加强思想教育，提高医务人员业务能力。目的医务人员完善医院感染病案书写，提高病案质量。     

总结经验全面提高江苏省医院病案管理水平

江苏省医院管理学会医院病案管理专业委员会自成立三周年来,在省卫生厅和省医院管理学会指导下,充分了解我省医院病案管理现状,积极探索医院病案管理新模式,学习医院病案管理新的理念和办法,以促进我省医院病案管理工作走在全国的前列。1我省病案管理现状1.1病历书写质量在上世纪八十年代始,我省就实行了病历书写的标准化,开始编制了《病历书写规范》,使全省医院和病历书写有了一个具体、实用的标准,经过长时期的临床实践,使我省的病历书写更趋完善,更趋规范,从提高病历书写质量着手来提高了我省的整体医疗质量。但目前仍出现书写质量上的问…     

2011年某院终末病案质量统计分析

目的了解某院终末病案缺陷情况,以提高病案质量。方法对照2010年3月卫生部新颁布的《病历书写基本规范》和《住院病历书写质量评估标准》对某二甲医院2011年出院的全部9 435份终末病案进行质量检查,分析缺陷情况。结果甲级病案8 663份,乙级病案569份,丙级病案203份。病历资料缺失是造成病案质量重要缺陷的主要原因。外科系统病案质量较差。结论加强培训、实时监控、增强各级医师的责任心是改变目前病案质量的惟一途径。     

医院病案书写保管全面管理与其法律作用

目的强化病案的法律意识。方法按照卫生部《病案书写基本规范》。医院病案书写从门急诊住院的执业医生、主治医师及主任医师实行分级质量全面管理，并对病案归档、整理、保管进行规范化质量全面管理、强化法律意识。结果达到卫生部《医疗机构病历管理规定》要求。结论病案书写保管全面管理是病案法律作用的保证。     

提高病案书写质量的做法

我院在病案质量管理上,以《三级医院病历书写评审标准》、《总后医疗护理质量标准》、《医护文书规范》为标准,从质量控制入手,抓病历书写质量。今年来病历质量逐日、逐月稳步提高,甲级病案率由1月份的55%,上升到6月份的93%,杜绝了丙级病案。具体做法是:一、提高病案书写人员素质要提高病案书写质量,首先得提高病案书写人员的素质和认识。一些医生对抓病案书写质量不理     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用

目的规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用。方法将本院2008年-2009年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题。结果 2008年-2009年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例（占6.9%）,病历书写质量存在缺陷。结论规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键。     

1530份病案质量分析

目的对1530份出院病案书写质量进行分析,并提出相应对策。方法查找病案书写质量主要缺陷。结果发现存在问题主要是项目填写不全的较多,未按照病历书写规范书写记录;拷贝错误等。结论加强医师基础训练,提高医务人员对病案的重视的意识,加强责任心和落实三级病案质控等,保证病案书写质量。     

1860份产科病案护理记录缺陷分析与对策

目的提高护理记录质量,减少护理记录缺陷引起的医疗纠纷。方法分析某医院产科出院病案1860份护理记录书写质量,对记录中存在的缺陷进行归类,分析并提出防范对策。结果检查病案中有586份护理记录存在缺陷,占病案数的31.5%,共15项686处。结论提高护理人员法律意识及综合素质,加强医护沟通,实行全程,全员参与质控,可持续提高护理质量,减少医疗纠纷。     

实习医师病历书写的常见缺陷及防范对策

目的规范实习医师的病历书写,提高整体写作水平。方法提取实习医师书写的1950份病历进行检查,总结出常见缺陷,找出防范对策。结果实习医师书写的病历缺陷主要为内容不规范、信息不准确和随意涂改等问题,经过实习生的岗前培训、激发学生对病历书写的重视及病历书写的质量监控,使实习医师的病历书写水平逐年提高。结论正确的学习方法,先进的教学理念,规范的质控过程,是实习医师书写病历的能力提高的有效措施。     

神经外科住院病历存在的问题和改进措施

针对神经外科医师在病历书写过程出现分析问题片面、病历内涵缺乏、时限错误、内容缺项、复制黏贴错误等问题。通过强化住院医师"三基"训练,规范病历书写,突出主治医师的监管职能,加强病历质量"三级"监督、落实病历质量持续改进制度等系列措施,对规范诊疗行为,提高病历书写质量,提升病历内涵,取得了良好的效果。     

某三甲医院病案书写质量问题分析及对策建议

目的找出病案书写中存在的主要问题,提高病案书写质量。方法对某三甲医院的470归档病案按条目进行检查评分。结果病案书写中存在的主要问题包括：缺项、无签名、记录不及时、现病史过于简单、首次病程录不够简明扼要等。结论加强医师的病案质量意识教育,通过培训提高其病案书写能力,完善制度建设及环节质控是改善现存问题的重要途径。     

实习医生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高实习医生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习医生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷是影响血液科实习医生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性等因素也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教老师的综合素质,对医学实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习医生问诊及医患沟通的能力,利用血液科的典型病历结合病历讨论法等多种途径以加强实习医生的临床病历书写技能,不断提高血液科实习医生的病历书写质量。     

死亡病案质量监控与缺陷分析

目的:通过分析死亡病案书写质量缺陷及原因以提高死亡病历书写质量。方法:选用2011年死亡病案494份,回顾性分析出现缺陷的项目和原因。结果:影响死亡病案书写质量的主要项目包括漏填、填写不符合标准、涂改、记录不准确、签改不及时。缺陷项目主要在病案首页填写、入院记录、首次病程记录、病程记录、护理文书等方面,其中,病程记录缺陷项目主要以反映死亡病案的抢救记录、死亡记录、死亡原因书写缺陷为主。结论:严格监控影响死亡病历书写质量的主要原因,努力提高死亡病案的书写质量。     

临床医学专业实习生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高临床医学专业实习生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷,是影响血液科实习生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性及法律意识淡薄等因素,也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教教师的综合素质,对实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习生的问诊及医患沟通能力,利用血液科的典型病历结合讨论等多种途径;以加强实习生的临床病历书写技能和法律意识,不断提高其病历书写质量。