构建门诊统筹管理 促进个人账户利用与社区卫生服务结合的必要性和可行性

为提高城镇职工医疗保险基金的使用效率,扩大个人账户的利用范围,本研究在文献研究的基础上,通过对江苏省部分地区城镇职工医疗保险的调查和比较分析,结合国内个人账户运行的实证,探讨建立与社区卫生服务接轨的门诊统筹管理模式的必要性和可行性.     

提高个人账户利用效率 促进个人账户与社区卫生服务结合

为提高个人账户的利用效率,降低医疗保险基金的支出成本,促进医疗保险制度的可持续发展,本研究通过对江苏省部分地区个人账户的筹集、管理、使用以及一级医疗机构门诊医疗消费的实证分析,探讨了我国医疗保险个人账户在实际使用中存在的诸多问题,提出将个人账户与社区卫生服务相结合,构建社区门诊统筹基金,促进医疗卫生资源的合理配置,加速社区卫生服务机构的发展,减少医疗保险基金的支出风险.     

门诊统筹模式的建立与思考

为探讨门诊统筹模式及其构建过程中存在的问题,本研究在文献研究和对江苏省部分城市医疗保险实证分析的基础上,提出了利用个人账户、构建门诊统筹与社区卫生服务相结合的模式,并从其基金筹集渠道、保障范围、统筹待遇及费用分担机制、结算方式及基金管理5个方面进行了论述;采用SWOT分析,从优势、劣势、机会和威胁方面对门诊统筹构建的内外环境进行了全面分析,论证了上述模式在实际运行中的可行性,并提出了在门诊统筹构建过程中需要注意门诊统筹基金风险的管理与控制,门诊统筹与社区卫生服务的有效衔接以及配套政策、制度和技术的问题.     

城乡居民医保社区门诊统筹对提高基层医疗服务利用的效果研究

目的总结长沙市城乡居民医保社区门诊统筹的主要做法和经验,并通过实证分析评价门诊统筹的实施成效。方法于2011年采取整群抽样的方法抽取了长沙市已开展门诊统筹的10家社区卫生服务机构和未开展门诊统筹的9家社区卫生服务机构进行调查;在开展调查的社区卫生服务机构中,再分别随机抽取3家已开展门诊统筹的社区和3家未参加门诊统筹的社区,在每个社区中各随机抽取城镇居民100名,共计600名,进行基层卫生服务利用情况的调查,并对比分析医保社区门诊统筹对提高居民基层医疗服务利用率的效果。结果开展医保门诊统筹的社区卫生服务机构月平均门诊统筹就诊人次数、慢性病管理率均逐月上升。已开展门诊统筹的社区卫生服务机构的健康档案建档率均在80%左右,辖区居民两周就诊率为213.6‰,且有91.1%的居民首选在社区就诊,均明显高于未开展门诊统筹的社区;居民对社区卫生服务机构基本药品供应状况、社区医疗设备、药物价格、医护人员的技术水平、医务人员的服务态度等方面的满意度及总体满意度也均明显高于未开展门诊统筹的社区,差异有统计学意义(P<0.05)。结论通过门诊统筹的试点,促进了居民对基层医疗服务机构的选择,形成了小病进社区、大病进医院的合理分流;同时,门诊统筹工作的开展在确保基层医疗服务质量、提高居民对基层医疗服务的利用率、促进基层医疗服务机构的发展方面均取得了显著的成效。     

城乡居民医保社区门诊统筹对提高基层医疗服务利用的效果研究

目的总结长沙市城乡居民医保社区门诊统筹的主要做法和经验,并通过实证分析评价门诊统筹的实施成效。方法于2011年采取整群抽样的方法抽取了长沙市已开展门诊统筹的10家社区卫生服务机构和未开展门诊统筹的9家社区卫生服务机构进行调查;在开展调查的社区卫生服务机构中,再分别随机抽取3家已开展门诊统筹的社区和3家未参加门诊统筹的社区,在每个社区中各随机抽取城镇居民100名,共计600名,进行基层卫生服务利用情况的调查,并对比分析医保社区门诊统筹对提高居民基层医疗服务利用率的效果。结果开展医保门诊统筹的社区卫生服务机构月平均门诊统筹就诊人次数、慢性病管理率均逐月上升。已开展门诊统筹的社区卫生服务机构的健康档案建档率均在80%左右,辖区居民两周就诊率为213.6‰,且有91.1%的居民首选在社区就诊,均明显高于未开展门诊统筹的社区;居民对社区卫生服务机构基本药品供应状况、社区医疗设备、药物价格、医护人员的技术水平、医务人员的服务态度等方面的满意度及总体满意度也均明显高于未开展门诊统筹的社区,差异有统计学意义(P<0.05)。结论通过门诊统筹的试点,促进了居民对基层医疗服务机构的选择,形成了小病进社区、大病进医院的合理分流;同时,门诊统筹工作的开展在确保基层医疗服务质量、提高居民对基层医疗服务的利用率、促进基层医疗服务机构的发展方面均取得了显著的成效。     

城镇职工基本医疗保险统筹基金运行情况及统筹基金住院支出影响因素的调查分析

目的 了解城镇职工基本医疗保险统筹基金的运行情况,探讨统筹基金住院支出的影响因素,提出符合我国医疗保险现状的对策.方法 以某市为例,对该市统筹基金的运行现状进行描述,并从统筹基金住院支出的角度对医疗保险统筹基金的使用现状进行分析.结果 影响统筹基金住院支出的因素为药品费、个人现金支付、当年月交费、个人账户支付、起付标准、公务员补助、年龄.结论 统筹基金住院支出的影响因素包括系统内风险因素和系统外风险因素两种.建议财政介入建立"老龄化医疗风险基金",以抵御人口老龄化给基本医疗保险基金运行带来的各种风险;控制医疗费用的快速上涨;重视社区卫生服务的建设,建立多层次的医疗保障体系.     

浅谈我院医改后面临的主要问题及对策

随着社会主义市场经济体制的建立和不断完善 ,医疗保险制度的改革越来越成为医院在医疗市场中生存和发展的决定因素 ,医院面临新的挑战 ,为全面了解我院医改以后存在的主要问题 ,我们对门诊住院病人的就诊情况进行调查 ,发现门诊病人“三长一短”现象加剧 ,住院病人治疗费用受限。病人对费用使用情况的投拆率增加 ,现就有关问题分述如下。1　门诊病人“三长一短”现象加剧国发 [1998]44号文件明确指出 :“基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成”。巴州医改实施细则中也明确规定 :“统筹基金支付住院医疗费用 ,个人账户基金主要支付门诊…     

医院适应医保要求寻求三方利益平衡点的思考

目前,以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内普遍建立,中国城镇基本医疗保险改革平稳推进,已经取得了瞩目的成果。社会统筹和个人账户的性质以及定点医疗机构、参保患者、医疗保险经办机构三方(简称医方、患方、保方)面对节约和效率有着不同的态度。本文从三方的主要职能和目的、要求、个人账户和社会统筹的性质不同,探讨了医院在履行政府赋予职责的同时,要加强管理,减少损失,寻求三方利益达到平衡的几点看法。     

新农合家庭账户、城镇职工基本医保个人账户的作用分析

在总结分析已有研究成果及实证数据的基础上,结合医学伦理学基本理论对新农合家庭账户、城镇职工基本医保个人账户的作用进行分析,在理论和道德直觉上认同农村合作医疗中家庭账户的作用和价值,即门诊家庭账户加住院统筹模式.主张在城镇职工基本医疗保险中采用统账结合的模式,并且认同扩大个人账户支付范围尤其是受益人范围.     

北京市不同医疗保险类型中老年居民的社区卫生服务需求和利用情况调查

目的 了解北京市不同医疗保险类型中老年居民的社区卫生服务需求和利用情况。方法 于2014年1-11月,采用分层抽样法,将北京市分为城区、城乡结合区及农村地区;在每个区抽取社区卫生服务发展较好的2个社区,共抽取6个社区;在该6个社区中抽取中老年居民2632名。由6个社区的社区医生对纳入的2632名中老年居民进行问卷调查,比较并分析不同医疗保险类型中老年居民的2周患病率、慢性病患病率、首诊选择社区卫生服务机构的选择率及年均门诊医疗费用中花费于社区卫生服务机构的比例。结果 （1）公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗中老年居民的2周患病率分别为46.7%、45.7%、39.4%及18.8%。不同医疗保险类型中老年居民的2周患病率比较,差异有统计学意义（P＜0.05）;公费医疗、城镇职工基本医疗保险及城镇居民基本医疗保险中老年居民与新型农村合作医疗中老年居民的2周患病率比较,差异有统计学意义（P＜0.0083）。（2）公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗中老年居民的慢性病患病率分别为89.2%、86.7%、88.0%及77.0%。不同医疗保险类型中老年居民的慢性病患病率比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。（3）公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗中老年居民首诊选择社区卫生服务机构的选择率分别为52.3%（111/212）、64.2%（305/475）、65.8%（811/1232）及77.1%（489/634）。不同医疗保险类型中老年居民首诊选择社区卫生服务机构的选择率比较,差异有统计学意义（χ2=71.00,P＜0.05）。（4）公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗中老年居民的年均门诊费用分别为9553.7、8660.7、8846.7、4246.0元。其中,有50%以上花费于社区卫生服务机构的比例分别为32.1%（68/212）、33.5%（159/475）、30.9%（381/1232）及44.5%（282/634）。结论 北京市中老年居民的卫生服务需求较高;社区卫生服务对中老年居民就医流向的引导作用较好,可以在一定程度上控制其年均门诊费用。应进一步提高社区卫生服务机构的服务能力,统筹不同类型医疗保险的筹资标准和补偿水平,使居民享受到公平、平等的卫生服务。     

医院适应医保要求寻求三方利益平衡点的思考

目前，以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度已在全国范围内普遍建立，中国城镇基本医疗保险改革平稳推进，已经取得了瞩目的成果。社会统筹和个人账户的性质以及定点医疗机构、参保患者、医疗保险经办机构三方（简称医方、患方、保方）面对节约和效率有着不同的态度。本文从三方的主要职能和目的、要求、个人账户和社会统筹的性质不同，探讨了医院在履行政府赋予职责的同时，要加强管理，减少损失，寻求三方利益达到平衡的几点看法。     

哈尔滨市社区卫生服务承担城镇职工基本医疗保险的能力分析

目的 探讨社区卫生服务承担基本医疗保险应具备的能力。方法 采用分层整群抽样的方法对哈尔滨市24家社区卫生服务中心和9家医疗保险定点医院进行调查。结果 社区卫生服务中心的卫生技术人员专科学历以上占53．03％，中级职称以上占49．08％；80％的机构拥有常规诊疗仪器，具备开展常规诊疗所需的基本技能；能够独立诊治常见病和多发病。结论 社区卫生服务已基本具备了承担基本医疗保险的能力，主要以首诊病人，诊断明确的慢性病门诊治疗、离退休老年人的医疗、社区康复、社区疾病预防与筛检作为结合点。     

医疗保险制度与社区卫生筹资

卢祖洵教授:我想就医疗保险制度与社区卫生筹资谈一些看法.医疗保险与社区卫生服务是相互依存关系.医疗保险制度的实施,需要结构合理、管理严密、功能完善的卫生服务系统,社区卫生服务机构功能的体现有利于节约卫生费用,降低保险的补偿额度.医疗保险对社区卫生服务的作用主要有:第一,作为社区卫生服务的重要筹资方式.在社会医疗保险覆盖率高的国家,社区卫生服务作为卫生系统的一部分,补偿机制比较完善,人们对医疗保险制度的筹资作用习以为常;在医疗保险与社区卫生服务有待发展和融合的情况下,医疗保险对社区卫生服务的发展至关重要.第二,规范社区卫生服务管理,社区卫生服务的服务项目、价格、药品及财务管理等可以通过健康保险管理条例得到规范.     

十堰市老年糖尿病患者医疗保险服务需求现状分析

目的 通过分析十堰市老年糖尿病患者的就医行为特点,明确其医疗保险服务需求.方法:采用半结构式问卷对十堰市9个社区的1087名慢性病患者进行问卷调查,并对当地医疗服务机构和医疗保险经办机构的相关工作人员进行定性访谈.结果 老年糖尿病患病率逐年增高,患病呈年轻化趋势,疾病经济负担较大,医疗保险补充力度不够.建议:加强社区慢性病管理,进一步推进慢性病门诊统筹,扩大慢性病门诊报销范围;积极探索家庭护理模式.     

湖北省仙桃市农村慢性病患者医疗保险服务需求分析

目的:通过对农村慢性病患者的医疗费用和就医行为进行分析,明确其医疗保险服务需求,为改进和完善基本医疗保险制度提供参考.方法:采用结构式问卷对仙桃市3个乡镇的450名农村慢性病患者进行问卷调查,对当地乡村医疗服务机构和医疗保险经办机构的相关工作人员进行定性访谈.结果:县级及以上医院在农村慢性病的诊治过程中仍发挥着主要作用;农村慢性病患者次均住院费用和门诊费用均随着医疗机构的等级升高而旱明显上升趋势,县级以上医院在住院费用和门诊费用的总体构成中均占据主体地位;慢性病患者的医疗费用在同期家庭消费性支出中占有较大比例.建议:逐步提高新农合筹资水平,加大慢性病报销力度;完善慢性病门诊统筹,扩大慢性病门诊报销范围;积极发挥新农合的引导作用,提高基层医疗机构服务能力.     

社区卫生服务与城镇职工基本医疗保险的政策效应分析

本文通过深圳市、上海市的社区卫生服务、城镇职工基本医疗保险分析认为 :城镇职工基本医疗保险对社区卫生服务中的基本医疗提供了资金保障 ,保障了参保职工对社区卫生服务中基本医疗服务的利用。社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险的政策重在“两个纳入” ,“一个引导”。城镇职工基本医疗保险的政策倾斜和支持 ,对构架城市新的医疗卫生服务体系、社区卫生服务的发展起到促进作用。     

盐城市实施社区卫生服务与医疗保险制度衔接的实践与体会

本文通过在实施卫生部与联合国开发计划署“社区医疗保障实验”合作项目过程中 ,如何将社区卫生服务纳入职工基本医疗保险的工作实践 ,提出了实现两者衔接的必要性和重要性的问题 ,这必将对全面推广城市社区卫生服务工作 ,保证社区卫生服务的生存和可持续发展产生有益的影响     

鸡西试点就医配套 看病不先去社区医院不能报销

黑龙江省卫生厅表示，将实施城镇居民基本医疗保险与医疗卫生服务配套联动的方法切实解决百姓就医问题，首先将在鸡西进行试点，2010年后全省推行。据了解，今后，鸡西示范区居民在社区医院的就医经费报销范围包括住院和门诊。设立门诊账户，列入一定比例基金作为门诊报销费用，将慢病列入门诊报销内容。按照医疗机构分级设立住院和门诊报销起付标准和最高支付限额，对到社区卫生服务机构就医，要降低标准。城镇居民基本医疗保险实行首诊、转诊制。参保居民应在本行政区域内自愿选择定点社区卫生服务机构首诊就医，不在定点社区卫生服务机构首诊治疗的，其治疗费用基金不予支付；     

乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险门诊统筹的补偿方案研究

目的研究乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险门诊统筹的补偿方式和补偿标准，重新核定起付线、补偿比和封顶线。方法通过对乌鲁木齐市天山区、沙依巴克区、新市区、水磨沟区4个社区卫生服务机构城镇居民就诊的相关数据资料进行整理分析，测算并核定出相对合理的起付线、补偿比和封顶线。结果经测算得出乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险门诊统筹的起付线为16．6元，补偿比为61％，年封顶线为200元，单日次封顶线为66．67元。结论目前乌鲁木齐市城镇居民的起付线低，应适当上调，以保证医疗资源的充分利用，同时动态调整补偿比。     

重庆将社区卫生机构列为基本医疗保险定点机构

[据新华社 ,记者 :刘卫宏 ]重庆市卫生局、劳动和社会保障局联合发文 ,宣布将社区卫生服务机构列为城镇职工基本医疗保险定点机构 ,明确提出参加医疗保险的职工在社区卫生服务机构就医的医药费 ,自己支付的比例低于综合医院和专科医院。目前 ,重庆市已在主城区建起 39个社区卫生服务中心和 12 8个社区卫生服务站。市卫生局有关负责人称 ,这些机构被列为基本医疗保险定点机构后 ,将引导和促进参加医疗保险的群众在社区卫生机构诊治常见病、多发病和慢性疾病 ,更普遍地形成“小病在社区、大病到医院”的医疗服务新格局。社区卫生服务机构经卫…