电子签名在电子病历中的应用及相关法律问题

随着科学技术的发展，电子病历应在医疗活动中作为主要的信息源取代纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，但由于受技术、法律等各方面因素的制约，现实使用的电子病历仅是电子版的病历而已。新颁布实施的《电子签名法》明确了电子病历的“书面形式”、“原件形式”和“保存要求”，肯定了电子病历的证据价值，提出电子病历适用电子签名法，并明确了何谓可靠的电子签名，为医疗机构已开展电子病历的研发创造了有利的法律环境。     

合肥为病历“加密”电子签名具法律效力

<正>4月1日起,《关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知》开始实行,其中规定,有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。此举一出,引来各方关注。早在2016年5月3日,合肥市三院就在全省卫生系统首家上线使用了电子签名,首批应用范围在医技科室。据了解,未来省城将有更多医院使用电子签名,对电子病历"加密",不仅保护患者隐私,也不能被轻易篡改。     

电子签名在电子病历中法律效力探讨

具有电子签名的电子病历是否具备与手写签名或盖章同等的法律效力一直是各医院关心的问题。我国《中华人民共和国电子签名法(2019修正)》所称电子签名是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。具有不可抵赖性、完整性、安全性、唯一性的特点,具有识别签名人的身份、证明签名人对数据电文的认可、证明数据电文的完整性和真实性的功能。技术手段是电子化签名、一次性密码技术、生物识别技术、数字签名技术;数字签名的技术常用原理包括散列函数、加密、公钥与私钥。《中华人民共和国电子签名法(2019版)》和《电子病历应用管理规范(试行)》为依据,电子病历的电子签名时完全符合可靠电子签名条件的,属于《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名。     

推进电子病历系统深入应用的重要举措

为科学评价电子病历系统功能应用状况和水平，正确引导医疗机构高效建设医院信息化，2011年10月，卫生部印发了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》（以下简称《评价标准》），这是大力加强医疗机构电子病历系统规范管理，积极推进电子病历系统深入应用，切实促进医疗机构信息化建设的重要举措。     

论电子病历的法律效力及可行性建议

随着医院信息化建设的发展,电子病历受到社会的广泛关注。在《中华人民共和国电子签名法》实施后,电子病历获得了发展的法律环境。本文论述了电子病历存在的法律问题、《电子签名法》实施后电子病历的法律地位、电子病历的合法性、电子病历在医疗纠纷中的证据作用,从而提出一些可行性建议。     

卫生部发布《电子病历基本规范（试行）》的通知

为加强我国医疗机构电子病历管理,规范电子病历临床使用,促进医疗机构的信息化建设,保证医患双方合法权益,2月22日,卫生部发布了《电子病历基本规范（试行）》（以下简称《规范》）的通知.     

电子病历的三个法律问题探讨

文章结合《中华人民共和国电子签名法》?《电子病历基本规范(试行)》等法律规范,对电子病历的合法性?电子病历的证据能力?电子病历的证据特征等三个问题进行了较为全面的阐述,并初步探讨了电子病历实践中约定使用?电子签名?患者隐私权保护?电子病历的可溯性?     

电子病历应设置保密等级

卫生部日前印发《电子病历系统功能规范(试行)》,明确了医疗机构电子病历系统应当具有的功能。《规范》强调,医疗机构要保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。电子病历系统应当具有用户授权与认     

电子病历应设置保密等级

卫生部日前印发《电子病历系统功能规范（试行）》,明确了医疗机构电子病历系统应当具有的功能。《规范》强调,医疗机构要保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。     

《医疗机构病历管理规定(2013年版)》带来的启示和思考

通过分析《医疗机构病历管理规定(2013年版)》,将其与2002版相比较,新规定更加明确了医疗机构的职责、对医护人员和病历管理人员的要求、增加了电子病历和封存病历的相关规定,并通过对医疗机构、医护人员、病历管理人员,病历无纸化、电子病历、大数据时代六个方面的思考,发现了各方面的相关问题,提出了相应的对策和建议,为推动医疗机构病历管理、推进电子病历的安全应用建设、在大数据时代下合理有效运用病历信息献计献策。     

以电子病历为核心建立区域孕产妇电子健康档案的探讨

随着医院信息化的发展,单一的信息孤岛系统很难满足患者和医疗机构对完整信息链的需求。为此,需要构建统一完整的居民健康档案和跨医疗机构的信息共享机制,协同不同医疗机构的业务信息系统,实现居民电子病历和健康档案信息的共享和交换,为相关部门提供全面准确的决策支持。电子病历和电子健康档案是医院信息系统重要的两个组成部分。电子健康档案是电子病历的高级形式,有着电子病历无法替代的作用。它兼容患者医疗及个人健康保健、家庭健康档案、公共卫生信息、术后随访记录等信息,并实现居民健康档案多档合一。它实现了不同医疗机构的信息数据交流,利用更新及交互应用,可提高信息的使用率,是社区卫生服务的依据及全科医疗的工具,在区域卫生信息化建设中起着重要作用。重点介绍以电子病历为核心建立孕产妇的社区电子健康档案。     

电子病案在医疗质量控制中的作用

目的探讨电子病历在医疗质量控制中的作用。方法按《病历书写基本规范》对电子病历进行管理，将有明确时限要求的30项内容作为病历质量的“单项否决”的条件。结果实现法律法规对病案的要求；加强病案的管理权限及病历质量的规范性；做好病历环节质量的实时控制。结论电子病案在医疗质量控制中有明显作用，保证电子病案的合法性及法律效应。     

远程医疗电子病案的应用研究

目的依据远程医疗的需求,研究临床病案信息标准。方法依据国家病案管理规范,制定远程医疗电子病案数据规范。结果建立适合远程诊疗使用的电子病案模版,设计面向远程医疗的电子病案系统。结论软件设计采用面向对象的程序设计,XML和WebService的数据交换及访问技术,为远程医疗提供统一、完整、方便、快捷的电子病案集成视图。     

电子病历环节质量控制系统的功能设计与应用

目的利用信息系统对住院电子病历进行环节质量控制,提高质控管理工作的效率和精细化程度;通过质控系统进行医疗质量指标数据的统计与分析。方法将电子病历与医嘱、麻醉、检验、影像、超声等系统建立接口、实现数据共享,采集诊疗事件和时间节点,设计出针对环节和时限的质控模块、进行相关医疗质量指标数据的统计与分析。结果设计开发的质控系统具备六个质控工具;一个科内医生病历审核系统;危重症报告与评分等上报管理系统;能够对关注的医疗质量指标数据进行统计分析。结论住院电子病历环节质量控制系统的设计功能全面,符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范》的要求,能够满足《三级综合医院评审标准（2011年版）》对病历质控管理的相关要求;利用质控工具能够实现病历的全面质控和重点质控。     

湖北省医疗机构病案信息化建设现状调查

目的了解湖北省医疗机构病案信息化建设现状及存在的问题。方法通过全国医疗质量数据抽样调查专栏,对湖北省二级以上综合医院病案科进行网络调查,获得2018年医疗机构病案科电子病历和签名技术使用、病案贮存、病案质控和病案信息安全等方面情况。结果116家医疗机构均使用电子病历系统;但使用电子病历归档技术的占56.03%,全部病案使用CA签名的仅占7.76%,病案手工签字占65.52%;纸质贮存病案占到69.83%,开展病案终末形式质控的机构占比最高,为91.38%,采用信息化手段开展住院病案首页质控比例最高,占45.26%;长期贮存全部影像医疗记录的有75家,占64.66%,没有脱敏流程就导出病案信息的机构占34.48%。结论电子病历系统应用广泛,但电子病历归档技术和病案无纸化应用有待推广;病案质控仍以传统的人工质控开展为主,信息化质控手段使用有限;仍有部分医院病案信息无法以影像的方式长期存贮,病案信息利用上存在安全隐患。     

中医规范术语在结构化电子病历中应用体系的研究

中医临床规范术语如何为结构化电子病历（临床科研信息共享系统）提供支撑服务,不仅是周内亟待解决的问题,也是国际上面临的重要难题。研究以既往研究成果－借鉴SNOMED构建模型研制的《中医临床术语集》为基础,以中医结构化电子病历及数据挖掘平台为技术平台,通过建立术语字典这个中间体,将《中医临床术语集》中的术语集成映射到术语字典,实现了术语字典与病历模板编辑器的有机衔接,构建了中医临床规范术语在结构化电了病历中应用的办法及技术体系。     

电子病历“有效使用”的概念及对推广应用的意义

美国经济复苏和投资刺激计划（American Recoveryand Reinvestment Act,ARRA）拨出了一大笔预算（第一年150亿美元）用于电子健康病案（EHR）的推广应用。美国国家医疗服务保险机构CMS（the Centersfor Medicare＆Medicaid Services）向国会提交了一份建议书,提出一系列指标用于评价医疗卫生机构是否“有效使用”（Meaningful Use）了电子病案系统。CMS提出23条评判医院“有效使用”EHR的准则,从2011年开始,凡使用电子病历并达到这23条要求的机构,就可得到ARRA法案的财政补贴,到2015年还达不到要求,则要接受罚款惩罚。美国医院协会作了一个调查,提供了一个报告叫Trend Watch Report。结论是：尽管医疗卫生机构都急切的想使用电子病案系统,但到2015年,该法案的惩罚条款生效时,55％的医疗机构会因为达不到CMS所定的条件,受到惩罚。     

电子病历应用现状分析与改进措施

目的分析近一年我院全面实施电子病历系统后的部分住院电子病历存在的问题,探讨其的改进措施。方法随机抽取2011年7月-2012年6月的住院电子病历3000份,三位检查员检查选取的电子病历资料的质量,并填写调查表,分析电子病历中存在的问题。主要问题:(1)电子记录的拷贝和粘贴,(2)过度使用的电子模版,(3)缺少的患者或医师的签名,(4)记录的时间不准确,(5)未及时记录,以及(6)其他。按电子病历缺陷成因分为以下四组:医师、护士、患者或亲属以及一般工作人员例如基本信息记录员和病案编码员。结果六类主要问题中,抽取的电子病历缺陷率分别占16.5%,27.8%,9.2%,3.9%,2.7%和5.5%。不同的成因组内记录缺陷率也明显不同。电子病历的使用权限对其缺陷率也有一定的影响。结论在电子病历的生成过程中,各组人员都应该认真按照工作要求尽职尽责,电子病历系统可以针对专业性人员进行使用权限管理、修改权限管理、专业性模版设计以方便使用并减少错误。建立电子病历管理系统应包括完善的系统管理应用程序、上级医师审阅并签署电子病历、有关电子病历书写法律和法规的培训,电子病历评审流程的确立,不断的完善电子病历的制度建设和网络建设。     

医院深入开展电子病历评级工作的体会

以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一。2011年卫生部下发了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》,要求医院开展电子病历系统应用水平分级评价。通过电子病历系统评级让医院更快地明确医院信息化建设中的不足之处,逐步提升了电子病历的应用水平。简要总结了医院进行电子病历系统评级过程中对医院信息化的认识和体会。     

电子签名在电子病历中的应用研究

论述了,电子签名应用于电子病历的法律依据,指出目前在法律法规、处方管理、电子签名安全及认证方面存在的种种问题,并针对问题提出需要制定全国统一的电子病历基本规范和实施细则、完善法律法规、建立医疗CA机构、制定管理制度、选择有资质的可信时间戳机构等解决方案。