病案质量控制对肾内科终末病历质量的影响

目的 研究全方位加强科室病案质量控制对我院肾内科终末病历质量的影响.方法 选取2013年我院肾内科终末病历2547份作为实验组,2012年终末病历2373份为对照组,实验组全方位加强科室质量控制,对照组实行常规质量控制,比较两组病历缺陷数、平均住院病历评分值及甲级病历率;结果 实验组住院病历缺陷数明显低于对照组,平均住院病历评分值及甲级病历率明显高于对照组,差异有统计学意义.结论 全方位加强科室病案质量控制可有效提高我院肾内科终末病历质量,值得推广应用.     

电子病历和传统手写病历的质量比较及评价

目的通过电子病历和传统手写病历质量的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题并评价应用效果。方法随机抽取某院2012年1月—6月电子病历600份以及该院电子病历实施前半年手写病历600份进行对照分析,比较分析两种病历的甲级病案率和各环节的质量评分。结果电子病历缺陷率高于手写病历,甲级病案率低于手写病历。电子病历的入院记录、病程记录的质量评分显著低于手写病历;书写基本要求环节的评分高于手写病历。结论电子病历虽然提高了书写的规范性和统一性,但更易出现操作失误,应加强网上实时监控、医生相关计算机知识的培训和医务人员对易犯错误的认识。     

电子病历与手写病历缺陷比较及对策分析

目的通过电子病历和手写病历的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题及对策。方法本研究随机抽取1 200份电子病历作为试验组,同时随机抽取1 200份手写病历作为对照组,汇总缺陷项目,分析比较2组缺陷率的差异。结果电子病历缺陷率明显高于手写病历(P<0.05),项目记录缺项或不全、项目记录内容方面电子病历缺陷率要明显高于手写病历(P<0.05),记录时间缺陷率电子病历低于手写病历(P<0.05)。结论电子病历能够提高时限性病程记录的完成率,但更易出现漏填、内容不清楚或错误情况,应加强医生的相关培训和监督。     

全面质量管理在提高住院病历质量中的作用

目的探讨全面质量管理在提高住院病历质量中的作用。方法对2011年23个临床科室的住院病历实施全面质量管理（干预组）,抽样检查住院病历2820份,分析住院病历缺陷指数、缺陷整改率及平均住院病历评分值,并与2010年期间相应科室的2760份住院病历（基线组）进行比较,分析全面质量管理对于住院病历质量的影响。结果干预组住院病历缺陷指数明显低于基线组（分别5.3和3.4,P=0.000）,住院病历缺陷整改率明显高于基线组（分别为36.0%和66.9%,P=0.000）,平均住院病历评分值明显高于基线组（分别为94.8分和96.7分,P=0.000）。结论全面质量管理用于住院病历的质量管理,可明显提高住院病历质量。     

全面质量监控对终末病历质量的影响分析

目的通过对全面质量监控实施前后病案的比较,了解病历缺陷的分布和原因,分析实施病历全面质量监控对终末病历质量的影响,探讨提高终末病历质量的措施。方法采用随机分层抽样方法,抽取全面质量监控实施前后各1260份病案进行分析,比较两组病案平均住院病案评分、病案缺陷频次、病案缺陷率和甲级病案率。结果在实施全面质量监控后,平均住院病案评分的分值由94.1分提高到96.3分,甲级病案率由全面质量监控前的93.5%上升至98.4%,平均住院病案评分和甲级病案率均有显著提高(P<0.05);平均每份病案缺陷频次由监控前的7.8频次下降至监控后的2.7频次,病案缺陷率则由全面质量监控前的46.8%下降至监控后18.3%,平均病案缺陷频次和病案缺陷率均有显著下降(P<0.05)。结论在医院管理过程中,实施全面质量监控,加强运行病历环节质量检查,完善病案质量的信息反馈体系,可有效提高住院病案评分和医院的甲级病案率,减少病案缺陷,降低病案缺陷率,以达到提高终末病案质量的目的。?     

1020份护理电子病历书写缺陷分析与干预对策

目的分析1020份护理电子病历记录的缺陷,探讨提高护理电子病历质量的对策。方法从2010年1月-12月在本院随机抽查了1020份护理电子病历,对存在的缺陷进行分析,并提出干预对策。结果发现护理记录不及时,漏手写签名或替代、模仿他人手写签名,记录不完整,未体现专科特点,缺乏连续性,记录不一致等缺陷。结论加强对护士的法律意识及护理电子病历书写知识培训,强化病历安全系统管理及监督,安装电子移动工作站,实行病历环节质量控制等,是减少缺陷和提高病案质量的有效方法。     

病历书写缺陷分析及对策

目的分析病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法依据《广东省病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取运行和归档病案进行评分评级和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果 734份抽查病历的甲级病历率97.55%,达到要求,外科、运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录（33.44%）,缺陷项目主要为缺签名（22.86%）。结论不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。     

从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因与对策

目的从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因并提出对策.方法随机抽取某医院6120份住院病历,按照《湖北省病历质量考评标准(2010)》给予评价与评分.结果6120份病历中甲级病历率为85.61%;乙级病历率为14.36%;丙级病历率为0.03%.分析书写缺陷产生的原因主要有医务人员对相关法律法规及《病历书写基本规范》不熟悉,部分医师超负荷工作,少数医师人文素质不高,电子病历设计有缺陷以及质量管理体系不健全.结论加强对医务人员医事法律法规教育和《病历书写基本规范》培训,强化医务人员素质教育,合理分配医师工作量,完善电子病历功能建设,健全医院三级医疗质量控制体系,以期持续提升病历书写质量.     

环节质控对电子病历质量影响的效果分析

目的探讨环节质控及质控结果的奖罚对电子病历质量影响的效果分析。方法以2012年10月-2012年12月、2013年1月-2013年3月及2013年4月-2013年6月三个阶段各随机抽取的1000份电子运行病历为研究对象,计算三个阶段病历的时限性缺陷、书写性缺陷及甲级率,结果使用SPSS11．0软件统计,率的比较采用X^2检验。结果2013年1月-2013年3月与2012年10月-2012年12月比较,电子运行病历的时限性缺陷与书写性缺陷均下降（P〈0.01）,病案甲级率升高11．1％,乙级率下降15％（P〈0.01）,无丙级病历;2013年4月对电子病历缺陷实行奖惩后,电子运行病历时限性缺陷与书写性缺陷均下降（P〈0.05）,病案甲级率升高7．6％,乙级率下降2．6％（P〈0.05）。结论环节质控是提高电子病历质量的重要方法,而奖惩措施是很好的助力。     

住院病历质量检查的结果与分析

目的 探讨住院病历质量检查在提高住院病历书写质量中的重要作用.方法 从2007年1～5月中每月随机抽查80%的出院病人病历,并对抽查病历按统一的"住院病历控制表"的评分标准进行逐一审阅、评分.结果 共检查住院病历3254份,其中甲级病历(≥90分)3122份,乙级病历(80-89分)132份;1～5月甲级病案率分别为88.41%、91.76%、96.98%、98.55%、98.37%.结论 通过开展病历质量检查,病历书写质量有了显著的提高,我院病历正由项目的完整性向更高层次,即内容的科学性发展.加强临床医师素质培养是进一步提高病历书写质量的关键.     

电子病案版本升级对病案质量的提升

为了推进现代化医院的信息化,网络化管理水平,适应日益提高的医院的临床工作效率和医疗服务质量管理,我院于1998年实施了＂军字一号工程＂（Hospital information system简称HIS）,2000年我院运行了医师工作站1.46版,初步实现了信息化电子病案。该系统的顺利运行使临床医务人员从繁重的手工病案中解脱出来,提高临床工作效率和服务质量。该系统虽然方便快捷,但是具有可复制、可随意修改、缺乏对病案质量的自动监控等缺点。广州军区总医院开发了新的电子病案软件,较好地解决了这一问题。我院于2007年在保持原有医师工作站的功能和流程的基础上,实施了我院＂医师工作站系统＂的升级。新版医师工作站主要在原来电子病案的基础上,增加了对病历完成时限和病历内容的监控,以及对病历的评分系统,有效地促进了医疗管理水平的提高,规范临床病历、提高病案质量、减少医疗差错。     

甲型HIN1流感电子病历与手写病历规范化比较

目的比较我院点选式电子病历与手写病历在甲型H1N1流感住院患者临床应用中的规范性差别。方法选我院甲型H1N1流感住院患者手写病历117份、电子病历127份。对甲型H1N1流感常见症状如发热、咳嗽等进行统计,分析两者病案规范性差别。结果电子病历与手写病历在症状、体征的描述记录上有显著性差异。结论点选式电子病历较传统手写病历对甲型H1N1流感住院患者病史收集记录更加全面、规范。医生应加强规范化收集病史的意识。     

三级质控互动 提升计算机打印病案质量

计算机打印病案在带来办公便捷的同时,也带来了一些新的问题。通过质控检查,发现主要问题既有有电子系统程序的缺陷,也有实际应用操作的问题,如病历模板的设计使用、打印机的打印质量、计算机打印完成的病历缺少手工签字等。针对问题及时采取措施,三级质控互动,一级质控三级医师各司其职;二级质控份份把关,并及时反映问题;三级质控监督检查并解决程序问题。最终病历质量有了明显的提高。     

具有病案质控功能的电子病案系统研究

目的研究开发基于病案质控功能的电子病案系统,为医院医疗质量控制提供有效手段。方法将卫生部颁发的《病历书写基本规范》中各项规定融入到电子病案系统中,对医生的病历书写进行规范。结果电子病案系统中加入病案质量监控功能,实施医师、科室、病案室三级质控,使手写病历中常见的,如书写超时限、书写频次不够、医嘱中的检验项目缺少相应结果基本问题得以杜绝,基本消除丙级、乙级病历,大幅提高我院病案质量。结论通过在电子病案系统中加入病案质量控制功能,可以根本解决医院病历质量问题。     

电子病案质控存在的问题及改进措施

通过分析电子病案书写中暴露的复制粘贴、病案首页录入缺陷、病历记录不规范、嗣手术期病历记录缺陷等问题,依据《病历书写基本规范》,结合电子病历书写的及时性、完整性、真实性及相关医疗文书填写的规范要求,查找主管和客观的原因,提出病案质控要绷紧病历质量弦、落实质控责任“链条网”、盯住重点筑牢“防火墙”、构筑病案归档“高压线”、重奖惩激活内在“动力泵”等的改进措施,力争达到医疗质量管理科学、规范、安全要求。·     

环节质控对电子病历质量的影响

目的 探讨电子病历环节质控对病案质量的影响。方法 随机抽取2012 年7 月到2012 年12 月终末病案6200 份和2013 年1 月至2013 年6 月通过网络环节质控电子运行病历6200 份,并追踪经环节质控后的终末病历质量。按照卫生部制定的《病历书写基本规范》对终末病案进行检查评估,针对病案质量、实时性缺陷、书写缺陷等数据进行统计分析。结果 2013年1 月-6 月较2012 年7 月-12 月病案甲级率升高4.46%（P ＜0.01）,乙级率下降4.43%（P ＜0.01）,丙级率由0.03%降为0%;实时性缺陷率明显下降,书写缺陷较前下降。结论 电子病历环节质控减少病历缺陷的发生,有效提高终末病案质量。