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目的 抽查出院电子病案医嘱处理过程常见的缺陷问题,分析原因、提出对策.方法 通过医院医嘱系统,抽查部分归档前出院病案1936份,医嘱44529条.主要检查统计缺陷医嘱的类型.结果 缺陷医嘱2245条,主要包括医嘱单下达医嘱医师与执行或校对护士漏手签名544频次(24.22%);医嘱单医师或护士签名潦草难以辨认299频次(13.32%);医嘱单书写或修改格式不规范206频次(9.18%)等16类医嘱缺陷.结论 医嘱缺陷与医护人员法律观念淡化、能力素质不高、责任心缺失、质控不严密切相关.只有强化医护人员培训、加强法规意识、提高人员素质,规范医嘱流程与行为,才是提高医嘱书写质量,确保医护质量,维护医疗安全的重要保障. 相似文献
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目的 规范电子医嘱,减少医嘱缺陷及差错的发生,减少或降低医疗事故风险,确保医疗质量.方法 随机抽取2013年5月份归档病案500份,按医嘱单书写规范标准对其医嘱部分进行检查,将检查结果录入Excel表中进行统计分析.结果 500份医嘱中366份合格,合格率为73.2%,不合格医嘱中常见的问题依次是医师或护士缺手工签名,占12%;用药医嘱不规范,占11.2%;自定义医嘱,占8.6%;有医嘱无对应的报告单,占8.4%;护理常规、饮食、护理级别不规范,占7.6%.结论 通过采取规范医嘱流程、规范医嘱术语及行为、加强院科两级质量管理、增强医务人员的责任心和法律意识等措施,医嘱质量得到提高,医疗安全得到保障. 相似文献
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取消医嘱转抄制初探 总被引:1,自引:0,他引:1
我院干部科自 2 0 0 0年 7月试行取消医嘱转抄制 ,由医生直接将医嘱书写在医嘱单上 ,提高了工作效率 ,减少了差错发生率 ,现报告如下。1 临床资料1 1 方法 :医生直接将医嘱书写在长期或临时医嘱单上 ,并将标志夹夹于病历上。长期医嘱由办公护士分别转抄至用药单、治疗单 ,临时需立即执行的医嘱 ,由医生口头通知办公护士 ,经核实医嘱后 ,分配护士执行并签名 ,逐项执行各项治疗、护理后 ,经查对无误取去标志夹。1 2 效果 :试行 18个月来 ,医生书写逐步规范 ,更改医嘱后及时标记 ,各项医嘱得到及时、准确地执行 ,医生直接书写医嘱单使医嘱… 相似文献
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目的通过电子病历和传统手写病历质量的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题并评价应用效果。方法随机抽取某院2012年1月—6月电子病历600份以及该院电子病历实施前半年手写病历600份进行对照分析,比较分析两种病历的甲级病案率和各环节的质量评分。结果电子病历缺陷率高于手写病历,甲级病案率低于手写病历。电子病历的入院记录、病程记录的质量评分显著低于手写病历;书写基本要求环节的评分高于手写病历。结论电子病历虽然提高了书写的规范性和统一性,但更易出现操作失误,应加强网上实时监控、医生相关计算机知识的培训和医务人员对易犯错误的认识。 相似文献
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目的:探讨住院患者用药医嘱存在的问题,规范病区医嘱单的书写,提高合理用药水平。方法依据《医院处方点评管理规范》,对我院2013年7月-12月医嘱点评的结果进行统计、分析。结果在不合格的病历中,主要存在的问题是:抗菌药物使用中存在不合理现象、药物之间配伍不适宜及药物配制浓度过大等。结论通过临床药师对用药医嘱的审核,可以及时发现不合理用药现象,提高医嘱书写合格率、促进临床合理用药。 相似文献
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总结我科医护人员使用电子医嘱系统存在医嘱欠规范、医嘱漏执行等问题,针对其问题提出相应防范措施,并认为及时采取防范措施,,可以充分发挥电子医嘱这一工具高效、准确的优势。 相似文献
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长期医嘱执行单执行中存在的问题及应对措施 总被引:2,自引:0,他引:2
为适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印医嘱单,以及一旦发生医疗纠纷,医院须自证无错,必须承担举证责任,即举证责任倒置的要求。避免因护士执行错误、记录不全等引起的医疗纠纷。我院自2003年10月起按照四川省护理文件书写规范(试行)的要求,设计长期医嘱执行单,统一规范填写要求。保障了长期医嘱执行单客观、真实、及时、完整的记录。客观反映了护士执行医嘱的全过程。 相似文献
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目的通过医嘱处方点评,纠正临床合理用药。方法针对325例住院医嘱,门诊处方736例,处方和医嘱不规范及用药不适宜进行合理性评价。结果处方和医嘱不规范性比例79.84%,处方和医嘱用药不适宜比例20.22%。结论我院处方和医嘱规范性书写、用药不适宜现状与卫生部处方书写规范性及合理用药要求任有很大的差距,需进一步加强处方规范性管理,提高合理用药水平。 相似文献
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目的规范医务工作者的病历书写,提高书写质量。方法分析病历书写中存在的问题。针对出现的问题,提出解决方案。结果病案中存在的主要问题是,对书写认识不够、书写不规范、字迹不清、难以辨认以及法律意识淡薄等,导致病历书写中存在很多问题。结论开展继续教育学习、提高认识和加强思想教育,以及制定完善的奖惩措施等,可以有效的提高病案书写质量。 相似文献
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随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等规范的发布,越来越多的医院使用了电子病历系统,但大部分医院只局限于使用住院电子病历,门诊电子病历还在沿用手写的传统模式。基于门诊电子病历系统在某三甲医院上线的过程为背景,介绍了门诊电子病历特点,以及门诊电子病历帮助门诊医生解决的模板病历书写等一些实际问题。最后对新一代门诊电子病历系统提出一些新颖的病历自动形成等功能点,门诊电子病历的应用需要尽量符合门诊医生思维习惯,贴近门诊医生看诊过程,起到对门诊医生的辅助指导作用,为门诊电子病历系统的建设和应用提供指导。 相似文献
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在电子病历系统的应用过程中,仍然有未归集到电子病历系统中的纸质病案的存在,常见的不能直接归入电子病历系统的纸质病案主要是知情同意签字单、特殊的检查报告单、高值耗材条码粘贴记录单等,这些不论是患者的后续医疗,还是法律作用,都是非常重要的病案资料。对于这部分未能直接归入电子病历系统的病案资料,医院制定相应的管理制度,根据实际情况列出纸质病案清单,便于病案归档时的核对,病房医护人员注意纸质病历的保存和管理,病案科对于收回的纸质病案进行核对、整理、数字化、装订、入库保存,复印借阅按照规定执行。将未能归集到电子病历系统中的纸质病案进行数字化,常采用扫描的方法,形成图像文件,再转换成标准的FDP格式,存储到病案服务器中,与电子病历系统对接,形成一份完整的电子病案资料。以达到病案归档的完整性,便于信息利用。 相似文献
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目的为了促进中医电子病案首页质量的提高,对某院中医电子病案首页填写质量存在问题进行分析。方法对2010年出院中医病案18,320份进行书写质量检查,分析存在问题根源。结果发现出院的中医电子病案首页18,320份,其中存在使用西医诊断、中医治疗类别填写错误问题的有1726份,占出院中医电子病案的9.42%。结论问题存在根源主要是对中医病案首页资料的重要性认识不足,对病历书写基本规范不了解,相关业务知识匮乏。针对问题,采取强化中医诊断相关业务培训,反复强调病案首页填写的重要性,改进制约措施后,中医病案首页填写质量有明显提高,缺陷病案首页由原来的9.42%降低到4.6%。 相似文献