医保结算系统与对外接口整合解决方案及实现

目的：设计开发整合医保结算系统,以实现一台终端一个程序一种操作可以结算所有不同医保类型的患者费用.方法：通过分析不同医保系统动态链接库的函数、参数、返回值,梳理各种医保功能模块,制定统一数据流标准,编写整合结算程序.结果：医院收费核算室使用新编写的整合结算程序后,大大提高了工作效率,取得良好效果.结论：HIS结算系统与不同医保系统接口的整合,不仅方便了患者就医,改善了医院的服务水平,而且提高了收费窗口的工作效率,完善了医院的信息系统.     

构建和谐医保——医院医保费用拒付问题的调查分析

中国医院协会医保管理分会在全国开展了医院医保费用拒付问题的渊查,着重调查分析医院医保费用拒付受哪些因素影响,在制度设计、医保经办机构、医院管理、医疗需求等不同层面进行深入调查研究,为建立合理费用控制机制和医院医保管理机制,给政府有关部门、医保经办机构和医院管理者提供参考依据。     

浅谈新形势下如何降低医保患者住院医疗费用

目的通过对城镇职工基本医疗保险(以下简称医保)患者与自费患者住院医疗费用及其构成因子的研究,找到影响医保患者住院医疗费用高于自费患者的关键因素,从而为制定相关医疗费用控制与管理措施、合理有效地控制医保患者医疗费用提供参考依据。方法根据2011年度出院医保患者与自费患者医疗费用为基本资料,利用统计学的方法对两者的医疗费用以及构成因子(包括药品费用、检查费用、治疗费用等)进行对比与分析。结果医保患者比自费患者人均医疗费用高出20%以上,其中药品费用的增长是医保患者费用增长的主要方面。结论严格控制药品费用是控制医保患者医疗费用增长的关键。     

医院医保费用拒付问题的调查分析

中国医院协会医保管理分会在全国开展了医院医保费用拒付问题的调查,着重调查分析医院医保费用拒付受哪些因素影响,在制度设计、医保经办机构、医院管理、医疗需求等不同层面进行深入调查研究,为建立合理费用控制机制和医院医保管理机制,给政府有关部门、医保经办机构和医院管理者提供参考依据.     

医保处方上传及费用审核系统设计

本文以门诊一卡通为基础,对门诊医生站和收费系统进行了升级,并利用Webservice调用医保接口函数,设计了医保医师处方上传系统及费用审核系统,实现了医院医保处方上传和医保费用的双重审核。     

医保费用后付制与医保总量预付制的比较研究

目的：研究医保费用预付制改革对控制医院医保总费用过度增长的有效性,从而推动预付制的全面施行,保证医保资金收支平衡。方法：采取效果对比方法,分别将仁济医院2009年和2008年的医保完成情况进行比较,并将全市三级医院的医保费用增长比率与仁济医院的医保费用增长比率进行比较分析。结果：2009年与2008年相比,仁济医院费用增长比指标增长降低2.16个百分点;2009年实际完成比指标节余0.4%,累计节余医保总量250万元。仁济医院的医保费用增长比率远低于全市三级医院的医保费用增长比率。结论：通过预付制度改革,引入医院风险分担机制来抑制供方诱导需求,是解决医保总费用过度增长的一种较好的办法,可进一步深化和推广。     

综合性医院医保与非医保患者住院检查费用的多因素分析

目的 :分析综合性医院医保与非医保患者住院检查费用的影响因素 ,为控制检查费用的过度增长提供依据。方法 :选择南宁市某综合性医院 2 0 0 2年 6月至 2 0 0 2年 12月的 2 731例住院病例 ,比较医保与非医保患者的住院检查费用及其在总住院费用的构成 ,并按医保与非医保患者分别采用多元逐步回归方法 ,对 11个可能影响住院检查费用的因素进行分析。结果 :医保患者的平均住院检查费高于非医保患者 (P <0 .0 1) ,是否医保与住院检查费用呈正相关 ;不论医保患者还是非医保患者 ,影响住院检查费用的主要因素均是住院天数、入院状态、检查次数。结论 :医保对象存在着住院检查服务利用过度的可能。控制住院检查费用须从需方 (病人 )控制和供方 (医院 )控制两个方面入手。     

住院患者不合理医疗费用分析与对策

对医保住院患者不合理医疗费用进行汇总,深入分析不合理费用产生的原因,提出强化培训、设立临床医保专管员、建立医保病历审核制度、加强与医保经办机构沟通的措施,以减少不合理费用的发生。     

无锡成功重构医保体系

无锡成功重建了具有地方特色的医保管理体系,彻底告别了“两江模式”。今年9月,此项改革的主要参与者之一、无锡市卫生局局长王爱国在接受《中国医疗前沿》采访时披露,无锡重构医保管理新体系的形式,概而言之,就是“管得住企业的管收费,管得住医院的管用费”——由市政府委托地税局负责收缴医保资金,由社保局负责政策的制订和医保资金的分配、监管;由卫生局负责管理和使用医保统筹基金,形成医保资金“收、管、用”三足鼎立的管理格局。如此调整,实与无锡当时面临的医保窘境有关。在此之前,作为全国第二批职工医保改革扩大试点城市,无锡推行的也是“两江模式”,亦即低水平、广覆盖、双方负担、统账结合。当时,无锡将原属于市卫生局的公费医疗办公室全建制划归市社保局,负责医保经费的结算和对医院医保工作的监管。此模式运行3年便暴露出了不少问题。无锡有关部门在书面材料中描述:“医保经费统筹不足、费用收缴困难、医疗行为管理乏力、基金亏损严重”。据称,当时企业医保基金的收缴率仅有67%,而市社保局因为不熟悉医疗业务,对医保基金的使用监管很难到位,也导致了基金严重超支,亏损额最高时将近3亿。面对医保基金收支的双重压力,无锡市政府最终决定分而置之,由税务局管收费...     

超支医疗费应由谁埋单？ 医保超支定点医院叫苦

具备了手术条件，但由于医保费用限制，医院手术日期迟迟未定；还没有完全康复，但医保费用已超额，患者只能提前出院……由于医保费用的一些限制，治疗中出现问题。     

探讨基本医疗保险制度下的病种费用控制

探讨基本医疗保险制度下的病种费用控制办法.方法:对病种费用结算标准与随机抽取的样本病例进行费用比较分析,同时对胆囊摘除术(腹腔镜)进行了成本--费用分析.结果:样本实际费用比标准费用高,其中药品费和手术材料费在超支费用构成中占到总超支费用的42%～84%.胆囊摘除术(腹腔镜)的成本高于医保标准支付费用.讨论:医方应加强药品材料的管控,同时对医保病种实行临床路径管理.保方应注意单病种选择的合理性及病种费用制定的适宜性.     

DRG支付方式下医院本量利数学模型建立与应用

随着各地逐步实施DRG医保支付改革,公立医院面临在DRG支付方式下的成本控制问题,迫切需要有效的成本分析方法辅助医院战略决策.本研究从业财融合角度人手,基于符合医院业务情况的多维运营成本核算办法,利用医院运营管理中多个DRG量化指标作为基本参数建立本量利数学模型,通过对医保支付参数和医院运营管理参数的预期设置,定量分析...     

成本核算在医院管理中的应用和发展

目的：比较和评价医院管理中各种成本核算方法的优劣,分析成本核算的发展趋势。方法：以国内文献资料为基础,对多数医院目前采用的成本核算方法进行调查分析,着重探讨有关大型医疗设备核算、病种医疗成本核算及药品成本核算的最佳方法。结果和结论：成本预测、成本控制和成本评价是成本管理的发展趋势,搞好成本核算基础工作,加强医院内部管理是适应医保制度改革的必由之路。     

国外DRGs定价与支付体系对我国医保支付方式改革启示

卫生总费用的高速增长对国内医保支付体系造成了巨大压力。正在开展的医保支付方式改革将由按项目付费向按病种付费转变。本文分析了国内医保支付方式改革的方向和预期目标,从适宜的管理体系、医疗服务定价有效性、医疗服务补偿合理性等方面剖析了改革面临的难点和瓶颈,从主要支付体系模型及其作用、成本核算方法以及基于未来成本的考量3方面分析了国外DRGs定价与支付体系,总结了国内医保支付方式改革可借鉴的经验。     

我国公立医院成本核算与补偿机制研究

对具有代表性的4种医疗保障制度进行比较,并就我国医疗保障制度存在的问题与改革提出了建议.我国新医改方案提出了人人享有基本医疗卫生服务的医疗保障理念和全民医保目标,为提高医保水平提供了政策保证.推进全民医保,既要强化各级政府对医保的投入责任,又要发挥医保的引导功能,促使公立医院改进成本核算.     

我国现行医疗保险制度与解决看病贵关系分析

对我国城乡现行医疗保障制度与解决看病贵问题的关系进行分析。认为：医疗保障基金的结存率、付费机制与看病贵的问题密切相关，提出只有城乡医疗保险覆盖面的受益面与受益性协调发展，才能建立名副其实的全民医疗保障制度；适度降低我国城乡医保基金结存率，能够在提高资金使用率中化解看病贵的部分矛盾；改革城乡医疗保险付费机制，能够在提高卫生资源有效使用率中缓解看病贵问题。     

医保管理信息平台的设计

医保管理平台能够按年度统计医院各科室病人次均费用、自费比例、药费比、拒付率等指标,监控在院医保病人数据,提供医保政策的在线支持,为医院管理者提供按项目比和病种等方式划分的科室管控参考指标,以及趋势化的医保数据支持,帮助医院降低总额预付的实施带来的拒付风险。     

天津市基本医疗保障制度的实践探索

近年来,天津市在基本医疗保障制度的实践中,率先实现了城乡居民基本医疗保障一体化,并在基本医疗保障全覆盖、提高保障水平、实现缴费和待遇档次科学化、整合医保经办机构、加强医保配套改革和监管措施等方面积累了经验,提出了进一步完善天津市基本医疗保障制度的具体措施。