“军卫一号”住院医疗保险管理系统的设计

目的：设计开发一套符合当地医疗保险政策要求和满足医院对医疗保险管理工作需求的医疗保险管理系统。方法：通过对当地医保政策和医院对医保管理需求的分析,结合医院对医疗保险患者的流程控制,在“军卫一号”信息系统的基础上,采用C／S模式,基于VB．NET技术,利用Visual Basic 2005开发工具,编写住院医疗保险管理系统的功能代码。结果：该系统的成功研制,使得医院管理人员能对住院医保患者实行全程管理和动态跟踪．实现了医保管理全程微机化操作。结论：该系统采用模块化设计,可扩展性强,安装操作简单,提高了医保工作效率和管理能力．具有较高的实用价储．     

南京“医保高铁”助力医疗机构精细化管理

<正>近年来,南京市医疗保障局为了更好地利用医保数据、推动信息化引领“三医”协同发展,构建了南京“医保高铁”信息平台。“医保高铁”的建成,对于医疗机构合理利用医保数据、提升医保管理水平具有重要的指导作用。南京“医保高铁”特点分析南京“医保高铁”的建设工作始于2019年的医用耗材阳光监管平台,发展至今已实现了南京市医保基金监管系统、医疗机构信息系统、     

“行政MDT”在医院医保管理中的探索与运用

目的：探讨“行政MDT”管理模式在医院医保管理工作中的运用及效果。方法：比较实施医保“行政MDT”管理模式前（2016年度）与实施医保“行政MDT”管理模式后（2017年度）不同质控指标。结果：实施医保“行政MDT”管理模式后,医保患者平均出院时间、次均住院费用、平均住院日和住院药占比均降低,住院患者满意度提高,差异均有统计学意义。结论：实施医保“行政MDT”管理模式可以实现医保患者多科室联动管理,合理控制医保质控指标,节约医疗资源,控制医保基金不合理支出,提升医院管理水平。     

“双通道”模式对直接抗病毒药物治疗慢性丙型肝炎医保预算、患者负担、外部成本的影响

目的:评估将直接抗病毒药物纳入“双通道”模式对医保预算、患者负担、外部成本的影响。方法:构建动态传染路径和Markov模型测算“双通道”模式所避免传染节约的外部成本。结果:直接抗病毒药物纳入“双通道”模式按单独支付下,各年医保支出增额分别为3 992万元、6 505万元、9 307万元,患者人均负担降低3 887元/年;按病种定额支付下,各年医保支出增额分别为4626万元、7516万元、1.07亿元,患者人均负担降低4582元/年;按门诊参照住院支付下,各年医保支出增额分别为5 135万元、8 300万元、1.18亿元,患者人均负担降低5 120元/年。“双通道”模式各年所节约的外部医疗成本分别为313万元、742万元、1 226万元。结论:“双通道”模式下各支付方式不同程度上增加了医保支出,减轻了患者负担,同时为社会节约了外部成本。     

改革要有“破冰”勇气

长春市实施的基本药物制度是一次积极地、大胆的、有创新的探索,已经取得进展,卓有成效。特别是“721”模式的建立,使医保及新农合患者在门诊使用基本药物都可以报销,而且取消了起付线,扩大了报销面.     

加强医保基金管理 建立有效“堵漏”机制

近年来,医患合伙诈取医保“救命钱”的案例呈上升势头,而作为地处广大偏远农村的乡村医生们有着自己“独特”的职业便利,与患者合谋开出虚假医疗发票以骗取医疗保险金现象越来越多地出现在媒体的“新闻眼”中。如此发展下去很容易形成医保支出“黑洞”,给医保制度的运行带来严重后果,应引起我们的关注。     

“四一三”医疗保险模式可行性研究

“四一三”医疗保险模式是在客观总结国务院“两江”医改试点经验、教训的基础上,吸取武汉市商业职工医院“保险医疗”和美国的HMO等多种医保模式的优点,提出的一种医疗保险新模式。后又经几年实践,提出了与“四一三”医保模式相适应的“大小多少”医保配套措施。1“四一三”模式的概念与意义“四一三”医保模式是“四定一自由三方付费”医疗保险模式的简称。1.1四定定就诊医院、定医保费用、定医保质量、定医院定点人数规模(即由医保机构根据参保人的意愿,将医保费用按人头包干给具备一定条件的医院,费用超支不补,结余归医院;并由医保机…     

医疗保险“两地分离”对流动人口健康自评的影响路径研究

目的:探析参保地对流动人口健康自评的影响路径。方法:以2017年全国流动人口动态监测调查为数据源,基于安德森卫生服务利用行为模型,分析参保地对流动人口健康自评的影响。结果:参保地可以通过“健康档案”“健康教育”“健康档案-健康教育/患病就诊”和“健康教育-患病就诊”等多维路径,影响流动人口的健康自评。结论:医疗保险“两地分离”加剧了流动人口的健康不平等问题,应从宏观层面提高医保统筹层次,推动医保转移接续和异地就医直接结算,重视流动人口的公共卫生服务提供。     

“医保定点”弊端多

据报道，有全国政协委员建议，取消医保定点做法，认为“医保定点”做法加剧了医疗资源分配的不合理，在机制上强化了大医院的垄断地位，应当取消，笔者认为，这一建议有其道理。试想，一个“具备执业资质的医疗机构”已经受到严格的资质审查，难道在此“医保”还需要什么更加特别的资质要求吗？所以，这道“门槛”的设立似乎没有任何意义。因此，凡是具有医疗从业资质、执业范围符合医保内容的所有医疗机构，都可从事医保业务，特别是小医院、小门诊，这些医疗机构具有点多面广，门诊收费相对较低等特点，可以方便患者就近诊疗。     

“湛江医保模式”有价值

医保的价值、吸引力和可持续性，在于它既能保小病也能保大病。我国城乡医保的最大问题，就在于它保小病易而保大病难。这一问题已成为我国医保改革的一大瓶颈。广东“湛江医保模式”，通过借力商业保险机构，很经济地解决了这一问题。     

医疗设备管理系统的软件设计与应用

目的开发医疗设备管理系统软件,实现医院医疗设备的信息化、规范化管理。方法利用网络数据库及客户端开发工具设计开发系统相应的设备管理模块。结果实现了医疗设备信息的共享,方便了设备的各项管理,提高了工程技术人员的工作效率。结论医疗设备管理软件是医院设备管理的重要工具。     

基于SOPC技术研制医学视频网络传输系统

目的：研究开发基于医院局域网通讯的一体化医学视频网络实时传输系统。方法：根据医院临床应用的具体特点以及满足小型化、低功耗的设计原则,采用可编程片上系统（SOPC）软硬件设计技术,进行了系统的硬件设计,主要包含模数转换、输入源自动选择数字接口、视频编解码器、中央处理器和系统控制等5个功能模块;并在嵌入式系统环境下设计完成系统控制软件,包括传输模块、侦听模块和控制模块等3部分。结果：开发的基于医院局域网通讯的一体化的医学视频网络实时传输系统可对医学视频进行实时编解码数字处理,发射端和接受端能自动定位,无需设置,方便了临床医学手术视频的网络实时传输。结论：医学视频网络实时传输系统完全能够满足医院科研、教学、学术交流等工作对医学视频信息的实时传输需求,可以很好地保障医院科教研工作的顺利实施。     

HIS与社会医疗保险系统接口的设计与实现

HIS与社会医疗保险系统接口的功能是支持2个系统间的数据交换,实现HIS的医保管理功能。系统采用实时交易模式,上端接口为动态连接库形式。下端接口的设计工作分3部分:在HIS数据库中建立医保项目和HIS项目的对照;在HIS数据库中为医保特定的信息设计数据结构;开发医保管理业务模块并改造与医保有关的HIS业务模块。程序设计的关键在于对动态连接库中函数的适当调用,正确构造发送参数字符串和分解返回参数字符串。     

病例分型管理方法在医保病例质量费用分析中的应用

[目的]探讨适合公立医院的医疗保险管理手段,在保证医疗质量的同时,做到及时、有效、全面地对医保费用进行量化管理,确保医保费用合理使用。[方法]通过应用病例分型质量费用管理软件,对某市级医院2008年1~12月份的医保与非医保病例相关指标进行统计学分析与对比。[结果]2008年共收治医保患者21783人次,危重率为69.91%,高于非医保组患者(P﹤0.05);病例优良率为66.97%,低于非医保组(P﹤0.05);医保病例平均人均住院费用为12252元,比非医保病例高2399元。[结论]将"病例分型管理"软件运用到医院医疗保险管理中,有助于规范相关医疗行为,加强和完善医保管理工作。     

基于DRGs的徐州市医保冠心病患者住院费用分析

目的 分析徐州市医保冠心病非手术治疗患者住院费用的构成情况及基本特征,确定适合徐州市医保住院患者的疾病诊断相关组合（DGRs）.方法 以徐州市某三级甲等医院2012-2013年12月出院的719例冠心病非手术治疗医保患者为样本,运用决策树卡方自动交互检验法（CHAID）进行分组.结果 医保冠心病非手术治疗患者分成7个相关诊断组.结论 运用决策树技术对制定医保冠心病非手术治疗患者标准住院费用具有参考价值.     

面向医保的医嘱智能指引系统的开发与应用

目的：开发一套面向医疗保险患者的临床医嘱智能指引信息系统。方法：使用嵌入式对医嘱行为进行提示和监控,采用智能知识库对医保政策法规进行贯彻执行。结果：将医保政策性法规对医嘱的监管由静态的被动的事后惩罚转向动态的实时的事前指引,以便将政策性法规的变化及时地反映给临床一线的医嘱制定者。结论：医院在医保政策范围内更好地为患者服务。     

通过医保支付推进医疗质量管理的经验及启示

目的通过介绍典型国家及地区经验,阐述医保如何通过经济手段促进医疗服务质量提升,供我国大陆地区参考。方法采用文献分析法。采取主题词与分类号组合的检索方式,收集美国、英国及我国台湾地区有关医保与医疗服务质量的文献。结果美国实行基于价值支付的奖惩机制,包括医院服务价值购买计划、再入院扣费计划、医院获得性疾病扣费计划;英国实行提升基层医疗服务质量的激励机制;我国台湾地区实行结合医院评价体系的总额预付制。结论为促使我国大陆地区通过医保支付进一步推进医疗质量管理,建议建设卫生主管部门与医保部门有机融合的医疗质量考核系统,采用质量指标的多元计分方式,设计与质量联动的奖惩机制等。     

中国县级公立医院医保支付方式改革与医院控费策略研究

目的：分析六省部分县级公立医院医保支付方式与医院控费策略的实施情况,探讨医保支付方式与医院控费策略选择之间的相关性,为改进医保支付方式,优化医院控费策略提供建议。方法：采用问卷调查的方式收集并描述样本医院医保支付方式和医院控费策略情况,采用Stata 14.0软件进行数据统计和分析,探究二者之间相关性。结果：按项目付费、总额预付和按病种付费是最主要的支付方式。样本医院采取的控费策略主要有费用控制策略、限制供应策略、质量管理策略等,且其中更多的医院选择了质量管理策略,不同支付方式下的控费策略选择具有显著性差异。结论：医保支付方式和医院控费策略选择之间存在相关性,建议在制定支付方式相关政策时,配套合理医院控费策略降低医院费用超支风险。     

医疗保险制度改革对医疗服务市场的冲击和影响

我国医疗保险制度改革 ,必须适应市场经济的发展 ,必须引入竞争机制。它对医疗服务市场的冲击和影响体现在 :社会医疗保险机构制定适合市场经济发展的医疗保险制度来发展和规范医疗服务市场 ,同时加强监督力度和进行定期考核 ;定点医院之间、定点药店之间、定点医院和定点药店之间展开激烈竞争 ;定点医疗机构与医保病人的关系影响医疗机构的存在与发展。通过激烈的竞争以实现医疗保险制度改革的总目标 :用比较低廉的费用提供比较优质的服务。     

医疗保险对医院管理的影响

实行职工医疗保险制度改革后，医院功能将有所拓展，医院投入和补偿机制将面临宏观调整，医院管理、监督和控制将得到强化，医院竞争机制和配套制度将发生深刻变化。因此，实行职工医疗保险制度改革后，医院的管理模式和管理重点也将随之发生变革。医院应转变观念，调整经营方向，规范内部管理，抓住关键指标，控制医疗成本，优化资源配置，提高资源效率，发展自动化、网络化的医院信息管理系统，以及建立客观新型的评估体系等，主动适应医疗保险制度改革的需要。