颈椎病伴椎管狭窄手术入路的选择

[目的]探讨颈椎病伴椎管狭窄时的治疗策略及手术入路选择，为颈椎病手术治疗提供有益的经验。[方法]通过收集2002年7月～2003年12月间颈椎病伴椎管狭窄经前路减压术后疗效不佳或症状复发的病例，经分析后再次行后路减压手术治疗并观察其近期疗效；同时随机抽取1985年4月～1992年5月间病情相似而行后路减压的一组病例进行远期疗效随访，对比两组术后疗效。[结果]经前路减压术后脊髓功能（JOA）改善率仅为11．7％，但经后路者为70．3％；而前者经后路减压再手术后脊髓功能改善率可提高至52．8％。[结论]颈椎病伴颈椎管狭窄病例经前路减压术后疗效不佳或症状复发的主要原因在于椎管狭窄因素仍然存在，对上述病例行后路减压再手术治疗后，仍可取得一定的疗效；而最初便经后路减压治疗的此类患者则可取得较显著的远期疗效，提示经后路多节段减压可一期有效地扩大颈椎椎管，从而提高手术治疗颈椎病的疗效。     

对颈椎病外科治疗决策应考虑的问题

对颈椎病的外科治疗要综合考虑才可制定好治疗决策，笔者认为有9个方面的问题需要考虑： （1）首先要考虑有无手术指征？对于脊髓型颈椎病要选择积极尽早手术；神经根型如症状重、反复发作、影响生活和工作、经正规保守治疗3个月疗效不好的才考虑手术；对明确诊断的椎动脉型、交感型如症状重、反复发作、经保守治疗无效的也应手术。（2）选择前路还是后路？对下颈椎脊髓型颈椎病前后路选择多年以来一直存在争议，一般认为1、2个节段以脊髓前方压迫为主的宜行前路减压：多节段压迫尤其合并发育性椎管狭窄的宜行后路减压（上下减压范围须超出病变部位的一或二个节段）。颈脊髓前后均存在明显压迫的患者行一期前后路减压还是两次手术减压学术上也存在不同观点，笔者认为如全身健康状况不好、年龄较大、有较严重的伴随疾病等情况时应分期手术，且不可为了赶时髦而不考虑安全。事实上，脊髓前后同时存在多节段较严重压迫时，多数患者仅仅需要一次后路椎板成形减压术。     

颈椎前后路手术适应证选择的探讨

１９９０年以来，作者行颈椎前路开窗、或开槽减压，和后路开门手术治疗不同类型颈髓损伤疾病４０例。前后路手术优良率分别为７６％和７３．３％。作者体会宜采用前路手术的适应症为：①，侵占椎管的颈椎体骨折脱位；②，无发育性椎管狭窄２间隙３节段以下的颈椎病；③，单纯颈椎间盘突出；④，局限性后纵韧带骨化。宜采用后路手术的适应症为：①，２间隙３节段以上合并发育性和退变性椎管狭窄的颈椎病；②，连续性后纵韧带骨化或黄韧带肥厚和骨化；③，无放射影象异常的脊髓损伤；④，上颈段脊髓损伤多以后路手术为主。     

前后路联合手术治疗脊髓型颈椎病的适应证探讨

目的：探讨前后路联合手术在脊髓型颈椎病中的适应证。方法：对87例脊髓型颈椎病合并多节段颈椎管狭窄、后纵韧带钙化（0PLL），合并颈椎黄韧带肥厚或黄韧带钙化症，多节段颈椎间盘后突压迫或椎体后缘巨大骨赘者，颈椎退变性节段不稳伴颈椎、脊柱后凸畸形患者行前后路联合减压、植骨融合、内固定手术。结果：87例患者随访10～24个月（平均12，6个月），植骨均已融合，内固定物无松动、断裂。根据日本矫形外科学会（JOA）评分标准，除5例高位完全截瘫患者未恢复外，其余82例患者平均JOA评分由术前8．9分（5～11分）增加到13，2分（8～17分），评分提高3～6分。术后短期并发症均逐渐恢复；4例食管瘘患者经手术修补也顺利愈合。结论：前后联合手术减压充分，能较好重建颈椎稳定性。适用于脊髓型颈椎病合并多节段颈椎管狭窄、后纵韧带钙化（0PLL），合并颈椎黄韧带肥厚或黄韧带钙化症，多节段颈椎间盘后突压迫或椎体后缘巨大骨赘者，颈椎退变性节段不稳伴颈椎后凸畸形患者等。     

脊髓型颈椎病前后路手术疗效分析

目的：比较64例脊髓型颈椎病前、后路手术疗效及影像学表现，说明各自手术适应证。方法：64例脊髓型脊椎病患，合并颈椎管狭窄38例，颈椎节段性不稳17例，后纵韧带骨化5例。病变累及1个椎间隙7例，累及2个推间隙14例，累及3个及以上椎间隙38例。JOA评分前路为8．83分，后路为8．52分。前路手术26例，单节段9例，2节段14例，3节段3例。后路手术38例，C3-7 32例，C2-7 4例，C1-7 1例，C3-T1 1例。结果：再手术4例，3例为前路手术后，1例为后路手术后。生理弧度正常43例，变直11例，反屈10例，相邻节段不稳8例，融合区域增生硬化9例。术后JOA评分前路为14．48分，后路为14．56分。改善率前路为69．2％，后路为71．2％。两组间无明显差异。结论：手术适应证选择适当，手术疗效相似，合并有发育性颈椎管狭窄后路椎管扩大成型术为宜，有节段性不稳或颈椎后突畸形前路手术为好。远期前路手术存在相邻节段退变，融合区增生硬化，影响其疗效。前路带锁钢板具有良好的稳定及支持作用。     

Ⅰ期手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁32例

目的：探讨经颈椎后、前路联合手术治疗下颈椎骨折脱位、关节突交锁伴脊髓损伤的方法。方法：采用一期后、前路联合手术治疗下颈椎骨折脱位、关节突交锁伴脊髓损伤32例。结果：经3～26个月平均11个月的随访,临床效果按（A-SIA）神经功能评分,平均提高1～2级。骨折脱位节段完全复位,颈椎序列与曲度恢复正常,无节段性不稳,前路植骨融合均于术后12周获骨性融合。结论：采用后路复位减压植骨内固定再行前路减压内固定是一种安全、有效的治疗方法,具有创伤小、手术时间短的优点。     

重症脊髓型颈椎病前、后路联合手术治疗次序的选择

目的：探讨前、后路联合手术治疗重症脊髓型颈椎病手术次序选择的原则.方法：回顾性分析45例重症脊髓型颈椎病患者,男27例,女18例,先行颈椎前路减压再行后路椎管扩大成形手术19例（A组）,先行颈椎后路椎管扩大成形再行前路减压融合手术26例（B组）.术前、术后均采用JOA评分法进行评分,根据JOA评分改善率评价两组治疗效果的优良率.结果：术中A组1例因前路手术使椎管前方骨化组织进一步挤压脊髓组织致患者截瘫;2例因前路手术致压物切除不彻底,术后患者症状无明显改善.B组1例术后出现C5脊神经根麻痹,颈椎前路减压后逐渐恢复.术后随访9～38个月,平均20.4个月.两组优良率分别为69.23%（B组）、42.10%（A组）,B组患者手术治疗效果明显优于A组.结论：前后路联合手术治疗重症脊髓型颈椎病应先行后路椎管扩大成形再行前路减压融合,手术效果较好,并发症少,安全性高.     

珊瑚人工骨在颈椎外科应用的临床研究

目的 探讨将珊瑚人工骨（ＣＨＡ）应用颈椎前路融合术和后路椎管扩大成形术的效果。方法 随访颈椎手术中使用珊瑚人工骨的患者４５例,其中前路减压椎间ＣＨＡ融合钛钢板固定术２７例,共融合３４个颈椎节段;后路棘突纵割式椎管扩大ＣＨＡ骨桥成形术１８例,均为３个节段以上广泛椎管狭窄者,共融合７９个颈椎节段。４５例患者平均随访时间２５．４个月。结果 （１）前路手术病例ＣＨＡ植骨块融合率平均达８５．３％;手术恢复的     

颈椎后纵韧带骨化症的诊疗对策

目的：探讨不同手术入路治疗颈椎后纵韧带骨化症的效果。方法：回顾性分析87例颈椎后纵韧带骨化症患者的临床表现、影像学检查、各种手术途径、术式及其效果。结果：前路手术35例，其中骨化灶直接切除19例、骨化灶漂浮法13例和不用减压的前路椎间融合3例。后路手术21例，其中单开门椎管成形6例，全椎板切除减压15例，前后联合手术31例。患者术前JOA评分平均为8．9（4～17）分。本组患者随访3个月～10年，平均3．8年，术后JOA评分，前路手术平均14．1分，甲均改善率68_3％，后路手术平均11.9分，平均改善率51．2％，后前路手术平均13．4分，平均改善率65．4％。后路手术并发节段性神经根麻痹3例，肌肉不全瘫痪者1例，并发术后血肿压迫脊髓致神经症状急性加重2例。结论：明确手术指征要综合考虑患者的年龄、病程、骨化程度、椎管狭窄率，以及脊髓功能损害情况，应根据颈椎后纵韧带骨化的具体部位、范围、椎管矢状面狭窄率选择相应的手术入路和术式。应用内固定有利于植骨融合和保持颈椎的稳定。     

发育性颈椎椎管狭窄合并颈椎病的诊断和治疗

本文报告发育性颈椎管狭管合并颈椎病并经手术治疗４５例。研究发现，颈椎病病变过程是颈椎椎管狭窄临床发病的常见原因。测量结果，颈３￣颈７椎管矢状径均在１０ｍｍ以下并有节段性椎体后缘增生和骨赘形成。根据临床神经系统检查和影像学重量象，分别选择颈椎前路和后路施行减压和植骨。平均随访１８个月，椎间融合率１００％，功能恢复优良率达８２．２％（３７／４５）。     

压迫性颈脊髓病再手术原因分析

目的：探讨压迫性颈脊髓病再手术的原因。方法：回顾性分析308例压迫性颈脊髓病再手术患者的临床及影像学资料。结果：颈前路术后再手术的原因有：合并发育性颈椎管狭窄115例;合并颈椎后纵韧带骨化30例;上、下节段间盘再突出25例;脊髓减压不充分24例;“跳跃式”间盘切除10例。颈后路术后冉手术的原因有：减压范围不足77例;开门上、下节段压迫脊髓14例;前方椎间盘仍压迫脊髓9例：单开门术后再关门4例。结论：手术前充分分析颈脊髓受压的病理因素,合理选择术式、改善手术技术是减少压迫性颈脊髓病冉手术率的重要措施。     

颈椎椎管发育性狭窄与脊髓型颈椎病

本文目的探讨脊髓型颈椎病与发育性椎管狭窄在临床发病的关系及其发病因素。报告９６例发育性颈椎管狭窄,发生脊髓型颈椎病。研究结果：发育性颈椎管狭窄是解剖学发育异常,退变后引起椎间盘变性,突出及骨赘形成,并造成脊髓或脊髓血管受压,以脊髓型颈椎病的形式发病。应用前入路直接切除致压物并行植骨融合术,如果椎管后方有致压物,可以有选择地二期施行后路减压。随访优良７５例。     

珊瑚颈椎椎间融合器与钛螺纹状椎体融合器(TFC)的近期临床疗效观察

目的探索珊瑚颈椎椎间融合器与螺纹状椎体融合器(TFC)临床应用的特点和早期治疗效果,观察两种融合器植入后的颈椎的稳定性和植入节段的活动度。方法11例脊髓型颈椎病患者(17个节段)行颈前路椎体间隙减压,6例(11个节段)行珊瑚颈椎间融合器融合术,5例(7个节段)行钛螺纹状椎体融合器(TFC)融合术。手术前后采用JOA标准对颈段脊髓功能进行评分,术后1周、1月摄颈椎前后位片。观察颈椎的稳定性和植入节段的活动度。结果11例例患者均症状明显缓解、脊髓功能改善,其中优(改善率>75%)7例,良(改善率50～74%)2例.中(改善率25～49%)1例,无效(改善率<25%)0例。JOA评分由术前平均7.4分上升至术后13.4分。两组术后1周、1月置换节段稳定,没有偏移和下沉,无异常活动融合牢固。结论采用珊瑚椎间融合器及钛螺纹状椎体融合器(TFC)的椎间融合术早期均能保持颈前路减压的良好效果,同时维持了颈椎的融合稳定度。但颈椎椎间融合器是否能减少对临近节段的影响及其长期的稳定性和脊髓功能的评定尚需临床长期随访,珊瑚颈椎椎间融合术为脊髓型颈椎病的治疗提供了一种新的选择。     

前后路Ⅰ期减压术治疗脊髓型颈椎病

目的:探讨脊髓前后受压所导致脊髓型颈椎病的手术治疗方法.方法:采用前路减压植骨自 锁钢板内固定和后路单开门椎管扩大成形术一次性完成的手术方法对26例脊髓型颈椎病(为脊髓前后均受压的脊髓型颈椎病患者)进行治疗观察,其中男9例,女17例;年龄63～81岁,平均69岁.并对其治疗结果进行分析总结.结果:26例获得1.5～6年的随访,22例症状完全消失,4例尚留有轻度手臂麻木.按JOA评分标准:优16例,良6例,可4例,差0例.结论:采用前后路Ⅰ期手术治疗脊髓前后同时受压的脊髓型颈椎病减压彻底、固定可靠、疗效满意,不但使治疗周期大大缩短、复发率明显减少,而且可使脊髓和神经根受压症状得到彻底缓解.     

颈椎病致脊髓前动脉综合征

目的 报告一组因颈椎病引起的脊髓前动脉综合征,分析其临床表现,并探讨其机制和影像学表现特点和治疗.方法 共25例,男16例,女9例;平均年龄53.2岁.在典型的脊髓型颈椎病基础上无外伤等明显诱因,短期内症状急剧加重19例,逐渐加重6例.除脊髓型颈椎病的体征外,均出现浅感觉丧失或减退,而深感觉存在的"感觉分离"现象.下肢痉挛性瘫痪.其中12例伴有不同程度的肛门、膀胱功能失控.X线片和CT显示颈椎不同程度的退变.其中伴有颈椎管狭窄10例、颈椎不稳12例、颈椎后纵韧带骨化6例.MR检查发现均为椎间盘中央型突出,脊髓前中央受压迫.脊髓多有不同程度地萎缩.大部分病例在脊髓前2/3 T1WI信号稍低或无明显变化,T2WI高信号或稍高信号,但有6例T1WI和T2WI信号均无改变.在缓慢起病的患者中,有3例脊髓前2/3囊性变.前路减雎24例,后路减压1例,采用JOA评分评估疗效.结果 平均随访16个月,术后疗效优(脊髓功能恢复率≥75%)11例,良(50%～74%)7例,一般(25%～49%)6例,差(≤24%)1例.结论 在无明显诱因下颈椎病椎间盘中央型突出可引起脊髓前动脉综合征."感觉分离"是诊断此疾病的基础,同时结合病史、临床症状和其他体征以及影像学检查给予确诊.及时减压可取得较佳的疗效.     

Cervical Spondylotic Myelopathy: Pathophysiology, Clinical Presentation, and Treatment

Age-related changes in the spinal column result in a degenerative cascade known as spondylosis. Genetic, environmental, and occupational influences may play a role. These spondylotic changes may result in direct compressive and ischemic dysfunction of the spinal cord known as cervical spondylotic myelopathy (CSM). Both static and dynamic factors contribute to the pathogenesis. CSM may present as subclinical stenosis or may follow a more pernicious and progressive course. Most reports of the natural history of CSM involve periods of quiescent disease with intermittent episodes of neurologic decline. If conservative treatment is chosen for mild CSM, close clinical and radiographic follow-up should be undertaken in addition to precautions for trauma-related neurologic sequelae. Operative treatment remains the standard of care for moderate to severe CSM and is most effective in preventing the progression of disease. Anterior surgery is often beneficial in patients with stenotic disease limited to a few segments or in cases in which correction of a kyphotic deformity is desired. Posterior procedures allow decompression of multiple segments simultaneously provided that adequate posterior drift of the cord is attainable from areas of anterior compression. Distinct risks exist with both anterior and posterior surgery and should be considered in clinical decision-making.     

Cervical arthroplasty in the management of spondylotic myelopathy

Cervical spinal cord compression managed via an anterior approach with an arthrodesis is associated with a decreased range of motion and accelerated adjacent segment degeneration. Artificial cervical disc replacement may address these problems. A series of seven cases (three women, two men; age 31-55 years) of anterior cervical decompression and placement of an artificial disc prosthesis is presented. A total of nine Bryan cervical disc prostheses (Spinal Dynamics Corp., Mercer Island, WA) were placed. Clinical and radiologic follow-up was performed at 24 hours, 6 weeks, 3 months, 6 months, and then yearly (mean follow-up period 6.29 months, range 1-17 months). There were no complications. There was an improvement in Nurick grade by 0.72 grade (P < 0.05) and Oswestry Neck Disability Index score by 51.4 points (P < 0.0001). Motion was preserved. Improvement in lordosis occurred in 29% of cases. The spinal cord was decompressed on postoperative imaging. Cervical arthroplasty after anterior cervical decompression at one or more levels represents an exciting tool in the management of spinal cord compression secondary to spondylotic disease or acute disc prolapse. This is the first study that looks specifically at cervical arthroplasty for cervical myelopathy. Longer follow-up will reveal any delayed problems with artificial disc implantation, but in the short term, this technique offers an excellent outcome.     

颈椎减压钛网植骨术后的前路再手术治疗

目的：分析颈椎减压钛网植骨术后疗效不佳的原因,探讨经前路再手术治疗该类患者的临床疗效。方法：自2004年1月至2011年12月,采用经颈前路再次减压手术治疗颈椎钛网植骨术后患者16例,男7例,女9例,年龄46～75岁,平均61岁。脊髓型颈椎病11例,神经根颈椎病2例,混合型颈椎病3例。首次手术至再次手术时间4～12年,平均7年。所有患者首次手术均行前路椎体次切钛网植骨内固定术,钛网植骨节段C3-C52例,C4-C6 8例,C4-C7 2例,C5-C74例,其中C4椎体次切钛网植入＋C5,6椎间盘摘除cage植入1例。患者术后症状好转或消失后再次复发13例;术后症状无明显改善2例;术后症状持续加重1例。所有患者再手术前行颈椎正侧位片、CT、MRI检查,12例患者融合节段的邻近节段退变引起脊髓或神经根的压迫,其中上节段4例,下节段8例;3例患者因减压节段椎体后缘骨赘形成,造成脊髓或神经根受压;1例患者因前路减压不彻底脊髓仍受压。应用日本骨科协会（JOA）评分系统,颈部功能障碍指数（ODI）及Odom分级标准来评价临床效果。结果：全部患者通过前路完成二次手术减压,手术时间80-150min,平均110min;出血量30-200ml,平均160ml。l例患者出现30ml较清引流液,怀疑脑脊液漏,术后第2天拔除引流液管后缝合引流口,10d后拆线切口Ⅰ／甲级愈合。其余患者无饮水呛咳、声音嘶哑、喉头水肿等并发症。16例均获随访,时间12～28个月,平均16个月。JOA评分及ODI指数术后2个月及末次随访与术前比较差异均有统计学意义（P〈0．01）,术后2个月与末次随访比较差异也有统计学意义（P〈0．01）。末次随访JOA评分改善率为（72．9±0．2）％。按照Odom临床效果分级标准：优12例,良3例,可1例。结论：颈椎减压钛网植骨术后,因手术减压不彻底、术后邻近节段的退变或新形成的各种致压因素、内植物引起的各种并发症等需要再次手术,而经前路再手术治疗患者能获得较好的临床疗效。     

后纵韧带切除在脊髓型颈椎病前路手术中的应用

目的：探讨脊髓型颈椎病前路手术中行后纵韧带切除的指征。方法和注意事项。方法：回顾性分析了自2001年1月-2002年6月在颈椎前路手术中行后纵韧带切除的38例脊髓型颈椎病患者的临床资料和随访结果。结果：30例获得随访。平均改善率为72.6%，优10例，占33.3%；良12例，占40%；中6例，占20%；差2例，占6.7%，结论：对合并后纵韧带肥厚压迫颈髓或合并颈椎间盘脱出至硬膜外腔的脊髓型颈椎病患者行前路手术中，需切除后纵韧带。彻底减压，疗效满意。