主动脉夹层TEVAR术后远端破口的临床分型及手术时机的选择

目的 探讨主动脉夹层TEVAR术后远端破口的治疗方法.方法 对新疆维吾尔自治区人民医院血管外科2006年1月-2012年4月168例行TEVAR的Stamford B型主动脉夹层患者的病例资料进行同顾性分析,根据远端破口位置的不同将其分为4型:Ⅰ型:破口位于支架尾部;Ⅱ型:破口位于胸腹主动脉,距离内脏动脉较近或累及内脏动脉;Ⅲ型:破口位于肾下腹主动脉,破口未累及内脏动脉;Ⅳ型:破口位于髂动脉.据此分型标准,对主动脉夹层TEVAR术后发生远端破口的82例患者制定相应的治疗策略并决定手术时机.结果 有82例患者支架远端仍有破口,临床分型为Ⅰ型:12例出现支架尾部破口,均行支架远端破口腔内隔绝术;Ⅱ型:47例破口位于腹主动脉并累计内脏动脉,经随访,其中4例在随访中发现假腔持续扩大或伴有症状,行“杂交”手术,即先行内脏动脉重建(髂动脉-双肾动脉,髂动脉-肠系膜上动脉,髂动脉-腹腔干人工血管搭桥术),二期行胸腹主动脉腔内隔绝术.43例患者随访发现假腔无扩大,目前继续随访.Ⅲ型:13例破口位于肾下腹主动脉,均行腔内隔绝术.Ⅳ型:10例破口位于髂动脉,均行腔内隔绝术.术后围手术期无死亡.82例患者获得随访,随访时间10 ～36个月,平均随访时间(25.6±8.4)个月,在随访过程中未发现并发症.结论 对于TEVAR术后远端破口,应根据个体情况,结合临床分型选择适宜的手术时机和手术方式,从而达到满意的治疗效果.     

主动脉腔内支架隔绝术治疗降主动脉瘤

目的探讨主动脉腔内支架隔绝术治疗降主动脉瘤的适应证和疗效。方法2005年3月-2008年10月,对21例典型B型（Stanford分型）主动脉夹层、5例假性动脉瘤、2例主动脉壁内血肿合并主动脉壁溃疡,在局麻（26例）或全麻（2例）下行主动脉腔内支架隔绝术。采用Medtronic Talent支架10例,Medtronic Valiant支架12例,微创直管型支架6例。结果28例手术均获成功,术后即刻造影示破口封闭,无内漏。术后无胸痛,无神经系统并发症,无内漏,术后住院时间（4.5±1.1）d,3-7 d。5例术后发热,吲哚美辛治疗1个月,体温正常。21例主动脉夹层术后1周CT扫描显示真腔扩大,血供明显改善,胸主动脉假腔内血栓形成,腹主动脉假腔存在,开口于假腔的分支靠远端破口供血;5例假性动脉瘤CT扫描显示破口封闭,假腔内血栓形成;2例壁内血肿CT扫描显示溃疡被支架覆盖。23例随访（21.3±10.2）月（1-40个月）,无并发症发生。结论主动脉腔内支架隔绝术疗效可靠,操作简单,创伤小,患者恢复快,并发症少,住院时间短。B型主动脉夹层、降主动脉假性动脉瘤和降主动脉壁内血肿均可采用腔内支架隔绝术治疗。     

急性主动脉夹层的CT血管造影特点

目的：探讨多层螺旋CT血管造影（CTA）对Stanford B型主动脉夹层的诊断及腔内隔绝术前的评估价值。方法：回顾性分析41例Stanford B型主动脉夹层患者CTA的特点,通过CTA检查发现破裂口情况,主要血管分支真假腔供血情况,真假腔形态,壁间血肿,溃疡等信息,对患者进行评估。结果：41例中30例行胸主动脉夹层人工血管覆膜支架腔内隔绝术,9例壁间血肿,2例主动脉溃疡先行非手术治疗。结论：CTA对Stanford B型主动脉夹层快速诊断及术前评估具有重要意义。     

腔内修复术治疗多破口Stanford B型胸主动脉夹层的临床研究

目的 分析多破口Stanford B型胸主动脉夹层的临床特征,探讨胸主动脉腔内修复术处理该病的临床方式.方法 回顾性分析2011年2月-2015年5月因多破口(≥2个破口)Stanford B型胸主动脉夹层在广州军区武汉总医院心胸外科接收TEVAR治疗患者的病例资料,除近心端第一破口外,使用外科方式处理远端夹层破口为处理组,否则为非处理组.比较两组术后6个月内胸背疼痛发病率、远端夹层进展情况、假腔变化情况、远端破口获益情况.结果 检索出符合条件的病例67例,所有腔内修复术均获成功,无严重并发症发生病例,术后6个月内无死亡病例.处理组7例,非处理组60例.TEVAR后两组胸背疼痛发病率、远端夹层进展发病率差异无统计学意义(P＞0.05),处理组夹层假腔较非处理组明显变小(差异有统计学意义,P＜0.05),非处理组19例患者通过夹层远端破口的血流供应腹腔内脏动脉.结论 TEVAR是治疗多破口Stanford B型胸主动脉夹层有效的手术方式,远端破口应根据Stanford B型胸主动脉夹层特点进行个性化处理或尽量不处理.     

Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗（附134例报告）

目的探讨腔内胸主动脉修复术治疗Stanford B型夹层的临床价值。方法对我院2006年1月～2011年8月134例行腔内胸主动脉修复术的B型主动脉夹层患者的治疗情况进行回顾性分析。男93例,女41例。年龄32～82岁,（56.4±8.3）岁。全麻,数字减影动脉造影（digital subtraction angiography,DSA）监控下,切开股动脉,将带膜支架置于胸主动脉内膜破口处封堵破口。结合术前影像学、术后门诊影像学随访资料,观察夹层病变演化过程,观察有无内漏、移位和人工血管内支架塌陷等术后并发症。结果 134例原发胸主动脉夹层破口均完全封闭,真腔血流恢复,原受损脏器功能恢复正常。释放支架165枚。围手术期死亡2例,随访死亡1例。90例获得随访,随访时间3～63个月,（25.6±8.4）月,主动脉CT血管成像（CT angiography,CTA）复查显示无内漏、移位等并发症。12例支架尾部破口,再次行腔内隔绝,1例术后逆行性A型夹层。结论腔内胸主动脉修复术治疗Stanford B型夹层具有技术可靠、安全性高、术后恢复快等优点,临床应用前景良好。     

覆膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层87例分析

目的：探讨覆膜支架腔内隔绝术治疗急、慢性Stanford B型主动脉夹层的效果。方法：87例主动脉夹层患者在数字减影血管造影监视下,经股动脉把覆膜支架送入胸主动脉封闭夹层的破口,观察治疗效果,并随访观察术后并发症。结果：87例术后主动脉造影证实完全封闭夹层破口,术后6个月复查CT血管成像检查示真腔均恢复正常直径,假腔内血栓形成。术后随访至今均未见明显并发症。结论：覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层,具有创伤小、康复快、并发症少、死亡率低、近期疗效好等优点,值得推广。     

复杂主动脉夹层及胸主动脉瘤的腔内治疗

目的总结复杂主动脉夹层(AD)及胸主动脉瘤(TAA)腔内隔绝术的治疗经验。方法共76例行腔内治疗的复杂AD及TAA病例,其中行单纯腔内隔绝术52例,结合烟囱技术的腔内隔绝术6例;结合支架近端开槽的腔内隔绝术5例;颈部杂交手术13例。结果围手术期死亡2例,其中1例患者术后4小时死于心跳骤停,1例杂交手术患者术后死于脑血管意外。51例得到随访,随访时间3个月至9年,平均18个月,1例TAA杂交手术患者人工血管全段闭塞,但患者无任何神经系统症状。2例患者分别在术后3个月及1年出现支架远端破口再行腔内隔绝术。1例AD患者术后6个月时出现支架近端新破口。在随访期死于肺癌和冠心病各1例。结论结合覆盖左锁骨下动脉、烟囱技术、开槽技术及颈部血管搭桥的腔内隔绝术,可提高复杂AD及TAA的疗效,降低并发症。     

85例Stanford B型主动脉夹层腔内手术早中期随访结果分析

目的随访85例经腔内修复Stanford B型主动脉夹层患者,总结Stanford B型主动脉夹层腔内修复治疗的体会。方法所有患者术前均接受CT血管造影(CTA)检查,以获取患者主动脉夹层相关的解剖学资料,术中在数字减影血管造影(DSA)直视下对所有患者行腔内修复,按照分别于术后3个月、6个月、12个月及以后每年1次的方案进行随访,观察并发症发生及瘤体形态学变化。结果技术成功率为95.3%(81/85),临床成功率为91.8%(78/85),术后住院期间死亡8例,均为急性期手术死亡,无慢性期死亡病例,两者间差异有统计学意义(P<0.05)。急性期接受腔内修复治疗患者的术后早期总体并发症发生率较慢性期患者高(38.2%比13.3%,P<0.05)。左锁骨下动脉完全封闭13例,部分封闭22例,术后未出现明显的脑供血不足的临床症状。41例患者腹主动脉段存在远端破口而又未覆盖者,腹主动脉段假腔内血栓化不明显。其余不存在远端破口者在随访过程中腹主动脉段无新发破口出现。结论无论是在急性期还是在慢性期,腔内修复均是Stanford B型夹层的有效治疗方法,但慢性期行腔内修复较急性期有较高的安全性。对于右侧椎动脉通畅且颅内Willis环完整的病例,可以直接行左锁骨下动脉封闭,不必先期或一期行颈动脉旁路手术,如果术后出现不能缓解的脑供血不足的临床症状并确定是由于左椎动脉供血不足导致,可行颈动脉-左锁骨下动脉转流。对于腹主动脉段存在远端破口而又未覆盖者,需要密切随访,观察病变处的动态变化,及时给予必要的处理。     

腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤146例临床分析

目的 探讨StanfordB型主动脉夹层动脉瘤腔内治疗的手术指征、术前评估方法、手术操作技巧、并发症防治原则及临床应用前景。方法 对146例行Stanford B型主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术患者的临床资料进行回顾性分析。术前采用CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)对主动脉夹层动脉瘤进行评估,术中在数字减影血管造影(DSA)监视下经股动脉或髂动脉将移植物导入胸主动脉封闭夹层裂口。结果 术中移植物成功释放145例,1例移植物无法释放而转行开胸手术。119例仅使用移植物封闭夹层近端裂口,26例同时封闭夹层近端及远端裂口,46例远端夹层裂口旷置。围手术期死亡6例,其余病例术后无心、肺、肾功能衰竭及截瘫等严重并发症。术后11个月猝死1例,2例分别于术后14、24个月再发Stanford A型胸主动脉夹层动脉瘤而行升主动脉人工血管置换术(Bentall手术),其余患者未出现与夹层动脉瘤及手术相关的并发症。结论 腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤是一种创伤小、恢复快的新方法,短期的随访结果表明该技术安全、有效。内漏是该方法的主要并发症并可能导致术后患者死亡,远期疗效有待继续随访。     

Castor支架治疗右位心、迷走右锁骨下动脉合并Stanford B型主动脉夹层1例

右位心、迷走右锁骨下动脉合并Stanford B型主动脉夹层罕见。我们采用Castor分支型支架对1例81岁女性患者实施主动脉腔内隔绝获得成功。与常规B型夹层的主动脉腔内隔绝术比较, 术前应通过主动脉CTA、超声等明确右位心、主动脉及其分支、尤其迷走右锁骨下动脉解剖、夹层的破口位置及其比邻;通过术前影像学以及术中造影寻找出充分展现主动脉弓部形态及其分支的投射角, 并由熟练掌握心血管介入技术的医师完成是手术成功的关键。     

Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝术中导管校准法和标记导管校准法比较

目的探讨导管校准和标记导管校法在Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝术中测量主动脉直径的差异。方法收集30例接受经腔内隔绝术治疗的Standford B型主动脉夹层患者,分别以2种校准法测量左锁骨下动脉开口处主动脉直径,并将测量值与CTA测量结果进行对比。结果导管校准、标记导管校准、CTA测量值间差异有统计学意义(F=3.15,P0.05)。两两比较显示,导管校准法与CTA、标记导管校准法间测量值差异均有统计学意义(P均0.05),标记导管校准法与CTA间测量值差异无统计学意义(P0.05)。以CTA测量值为金标准,Bland-Altman分析显示标记导管校准法与CTA测量法一致性较导管校准法更好。结论在Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝术中,标记导管校准法的测量值接近CTA的测量值,优于导管校准法,可为支架的选择提供更加精准的数据。     

Endovascular repair of a ruptured thoracic aortic dissection with a right sided aortic arch: A case report

BackgroundEmergency treatment of complex aortic pathology is challenging in the setting of a right-sided aortic arch. We report the successful treatment of a ruptured thoracic aortic aneurysm (TAA) in the setting of a Stanford type B aortic dissection (TBAD) and right-sided aortic arch.Presentation of caseThe patient is a 66-year-old male with chronic kidney disease (CKD) admitted with right sided chest pain and hypotension. Computed tomography angiography (CTA) revealed a 5 cm ruptured TAA in the setting of a TBAD and right-sided aortic arch. The TBAD began just distal to the right common carotid artery and involved the origin of the left subclavian artery (SCA). Using a totally percutaneous approach, a conformable Gore^® TAG^® thoracic endoprosthesis was placed in proximal descending thoracic aorta covering the left SCA. Aside from progression of his pre-existing CKD, the patient had an uneventful recovery. CTA one-month post-procedure revealed a type IB endoleak with degeneration of the distal descending thoracic aorta. To exclude the endoleak, the repair was extended distally using a Medtronic Valiant^® thoracic stent graft. The left subclavian artery was subsequently coil embolized to treat an additional retrograde endoleak. The patient has done well with no further evidence of endoleak or aneurysm expansion.ConclusionRight-sided aortic arch presents challenges in the emergency setting. CTA and post-processing reconstructions are very helpful. While the endoleaks prompted additional interventions, the end result was excellent. This case displays the importance of careful attention to detail and follow-up in these complicated patients.     

裂口位于主动脉弓远端Stanford A型主动脉夹层的腔内修复

目的总结腔内修复术治疗裂口位于主动脉弓远端Stanford A型主动脉夹层的临床经验。方法2001年1月至2006年6月在中山大学附属第一医院血管外科通过股动脉入路行主动脉腔内修复术,对21例内膜撕裂口位于主动脉弓远端和近端降主动脉的Stanford A型主动脉夹层进行血管腔内治疗,根据椎动脉造影确定是否重建左锁骨下动脉。结果全组21例中,急性夹层13例,慢性夹层8例,均接受了血管腔内带膜支架修复术,手术成功率100%。17例同时封闭了左锁骨下动脉,其中4例行左锁骨下动脉重建。4例发生内漏,1例术后发生脑梗死。平均随访22.3个月(6~65个月),所有病例均存活。假腔内完全血栓形成12例,部分血栓形成9例。结论主动脉腔内修复术治疗内膜撕裂口位于主动脉弓远端和近端降主动脉的Stanford A型主动脉夹层是有效和安全的,具有微创、成功率高和并发症少等特点。     

主动脉腔内修复术治疗腹主动脉瘤或夹层合并腹部恶性肿瘤

目的 观察主动脉腔内修复术（EVAR）治疗腹主动脉瘤（AAA）或腹主动脉夹层（AAD）合并腹部恶性肿瘤的价值。方法 回顾性分析17例接受EVAR治疗的AAA（n=14）/AAD（n=3）合并腹部恶性肿瘤患者,其中12例于EVAR后接受腹腔镜肿瘤切除术、1例接受开腹肿瘤切除术,4例因心肺功能欠佳仅接受药物治疗;观察EVAR治疗效果。结果 EVAR成功率为100%,术中无严重不良反应及并发症;术后1个月CTA显示支架位置良好、通畅。术后随访1~28个月,期间均未见明显并发症,亦未见AAA/AAD相关死亡病例。结论 EVAR治疗AAA/AAD合并腹部恶性肿瘤效果较佳。     

Stanford B主动脉夹层成因相关性的实验研究

目的验证Stanford B型主动脉夹层形成的条件，探讨血流因素和管壁因素的相关性。方法12只实验动犬随机分为三组，每组4只，分别进行血流因素、管壁因素及血流、管壁双因素的胸主动脉夹层动物模型建立，分别用单因素敏感性分析及双因素敏感性分析血流和管壁的变化与Stanford B型主动脉夹层形成的相关性。结果血压升高及中膜破坏为胸主动脉夹层形成的敏感因素。经统计学处理表明，在胸主动脉夹层形成的综合因素里中膜的病变贡献率最大。结论管壁因素和血流因素都是胸主动脉夹层形成的必需条件。其中管壁因素是基础因素，血流因素是始动因素。     

Stent-assisted balloon-induced intimal disruption and relamination of distal remaining aortic dissection after acute DeBakey type I repair

ObjectivesSurgical repair in patients with acute DeBakey type I aortic dissection (ADIAD) achieves good short-term results, but in several patients the false lumen remains patent in the descending aorta because of distal intimal tears with persisting risk for distal aneurismal evolution. We report the short- and mid-term outcomes of the stent-assisted balloon-induced intimal disruption and relamination of aortic dissection (STABILISE) technique for the 16 first patients treated for a residual dissection of the descending thoracic aorta after repaired ADIAD.MethodsWe reviewed all patients treated with STABILISE for a remaining distal thoracoabdominal aortic dissection after ADIAD repair.ResultsFrom March 2016 to March 2018, 16 patients with previous surgery for ADIAD underwent the STABILISE procedure during the same hospitalization in a second-stage procedure to extend the repair within the descending thoracic aorta. The median age was 56 years (range, 43-65 years). Indication for the STABILISE procedure was persisting false lumen patency within the thoracic descending aorta associated with malperfusion symptoms in 13 patients and associated with dissecting aneurysm of the descending thoracic aorta >40 mm in 3 patients. Technical success was achieved in 100%. Eight (12.5%) renal arteries required stenting during the procedure. In-hospital mortality was 6% (n = 1). There was no stroke, spinal cord ischemia, ischemic colitis, or renal failure requiring dialysis. Median length of follow-up was 8 months (range, 3-24 months). One patient developed a proximal type 1 endoleak in the arch and required reintervention for proximal extension of the stent graft in zone 2. The primary visceral patency rate was 100%. There were no late deaths reported. At last computed tomography scan, all patients had complete aortic remodeling of the treated thoracoabdominal aorta with no aortic enlargement.ConclusionsThe STABILISE technique, in patients with remaining distal thoracoabdominal aortic dissection at the acute stage of a type A repair, allowed an immediate remodeling of the thoracoabdominal aorta, which should improve their long-term outcomes in terms of aortic-related events.     

Outcomes of emergency in situ laser fenestration-assisted thoracic endovascular aortic repair in patients with acute Stanford type A aortic dissection unfit for open surgery

ObjectiveThis study investigated the outcomes of emergency in situ laser fenestration (ISLF)-assisted thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) for patients with acute Stanford type A aortic dissection unfit for open surgery.MethodsTwenty patients with acute Stanford type A aortic dissection who were found to be unfit for open surgery, underwent emergency ISLF-assisted TEVAR in our center between March 2016 and December 2018. Anatomic criteria for endovascular repair: coronary artery and aortic valve was not involved, proximal landing zone diameter of 45 mm or less, and proximal landing zone length of 20 mm or greater. Their clinical outcomes were reviewed retrospectively.ResultsTwenty patients achieved a procedural success of 100.0%. The 30-day mortality was 10%; two patients died, one of severe pneumonia and the other from cerebral hemorrhage after the operation. Rate of stroke at 30 days was 5%. The average follow-up time was 16 months (range, 3-26 months). One death owing to heart failure occurred at 23 months postoperatively. Kaplan-Meier curve analysis revealed that the 24-month survival rate was 77.1%. Two patients had type Ia endoleaks and one had a type II endoleak. There was no stent graft migration or fenestration-related endoleak and all patients had a thrombosed false lumen in the covered section of the stent grafts. No reintervention, myocardial infarction, transient ischemic attacks, cerebral infarction, or other complications occurred during the follow-up period.ConclusionsEmergency ISLF-assisted TEVAR is a safe and effective alternative method for treating acute Stanford type A aortic dissection unfit for open surgery.     

杂合技术在主动脉夹层病变治疗中的应用

目的探讨"杂合技术"——主动脉人工血管替换并降主动脉覆膜支架置入术治疗复杂主动脉夹层病变的效果。方法对4例主动脉夹层分离病人实施了同期外科手术结合支架置入的杂合技术治疗。结果全组手术经过顺利,主动脉阻断时间平均(147.0±30.1)min,体外循环时间平均(164.3±34.4)min,2例Stanford A型深低温停循环时间分别为45 min和43 min。1例术后因胸腔内大出血分别于术后第1 d和第8 d再次开胸止血,术后持续昏迷至第4 d清醒,气管切开接呼吸机辅助通气时间长达53 d,最终于术后77 d治愈出院。1例术后发生严重肺部感染和脓胸,最终诱发多器官功能衰竭,放弃治疗出院。另2例患者术后恢复顺利,痊愈出院。术后随访复查CTA显示升主动脉及主动脉弓部人工血管无扭曲、狭窄,血流通畅,血管内支架位置良好,降主动脉真腔较术前明显扩大,无内漏、假腔血栓形成。结论应用杂合技术治疗复杂主动脉病变方法简单,疗效可靠,并发症少,具有良好的应用前景。     

Stanford B型主动脉夹层的血管腔内治疗：附158例报告

目的 探讨Stanford B型主动脉夹层血管腔内治疗的方法和效果.方法 回顾分析6年问收治的158例急、慢性Stanford B型主动脉夹层患者血管腔内治疗的临床资料.急诊手术19例,限期手术139例.术后定期复诊,动态观察主动脉的变化.结果 支架释放后即刻造影显示第一破口封堵率为92.4%.22例并发胸腔积血的患者,9例并发急性肾功能不全患者,13例并发肠系膜上动脉缺血患者,5例并发下肢动脉缺血患者,3例慢性夹层动脉瘤瘤腔巨大患者均于术后达到临床治愈标准.19例非左侧椎动脉优势患者术中直接封堵左锁骨下动脉后均未出现窃血综合征.住院期间无死亡.141例获得3～48个月的随访,2例存在持续内漏,1例因支架移位再次手术并获得成功,1例并发脑梗死患者恢复良好.结论 Stanford B型主动脉夹层患者在进行血管腔内治疗后近期、中期内观察疗效确切,是一种有效的治疗方法.     

腔内隔绝术联合开窗技术治疗累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤的临床研究

目的 总结腔内隔绝术联合开窗技术治疗累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤的可行性和手术效果.方法 采用腔内隔绝术联合开窗技术治疗10例累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤.腔内隔绝术联合开窗技术封堵夹层破口,保留主动脉弓全部分支8例,保留头臂干及颈总动脉2例.手术均在局部麻醉下完成,覆膜支架开窗在术中进行.结果 患者术中造影无内漏,术后无死亡,2例左锁骨下动脉封堵的患者未出现神经系统并发症.随访中,开窗支架通畅,无移位,保留的主动脉弓分支动脉通畅,降主动脉真腔扩大,假腔血栓化并缩小.结论 对于累及主动脉弓部的Stanford B型夹层动脉瘤,腔内隔绝术联合开窗技术治疗是安全有效的治疗方法.