《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南2018.V1》外科问题解读

新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法,可以使肿瘤降期以利于手术或将不可能手术转变为可以手术,一般应按照既定化疗方案周期数（6～8个周期）内最大疗效的原则进行。新辅助化疗后的保乳与常规保乳术后局部复发率间差异无统计学意义,新辅助化疗后保乳切除范围应根据肿瘤初始状况、分子亚型、肿瘤化疗后退缩模式等综合考虑,切缘阴性是基本原则。新辅助化疗后的前哨淋巴结活检（SLNB）争议较多,对cN0病人新辅助化疗前后均可行SLNB,对于cN1-cN0病人可以考虑在双示踪剂、增加淋巴结检出数目、免疫组化病理学检查、应用标记夹等方法有效降低假阴性率（FNR）后行SLNB。Ⅳ期乳腺癌原发灶切除是否改善生存尚存争议,手术应在全身治疗有效的基础上进行,现阶段转移灶手术的主要目的是改善病人生存质量。     

乳腺癌新辅助化疗后局部区域外科处理进展

目的探讨乳腺癌新辅助化疗后对局部区域的外科处理策略。方法对近年来有关乳腺癌新辅助化疗降期后保乳治疗、同侧乳房复发的相关因素、原发肿瘤病理退缩模式以及前哨淋巴结活检等局部区域的外科处理的相关文献进行综述。结果①新辅助化疗可使乳腺原发肿瘤降期,提高保乳手术的比率,但通过新辅助化疗降期后保乳手术患者可能存在较高的同侧乳腺肿瘤复发风险。目前比较趋于一致的影响新辅助化疗降期后保乳治疗的同侧乳腺肿瘤复发率的相关因素为残余肿瘤呈多中心模式、残余肿瘤直径〉2cm。新辅助化疗后原发肿瘤病理退缩模式及相关因素尚不明确。②新辅助化疗前、后前哨淋巴结活检（SLNB）均是可行的并获得指南与专家共识的认可,初始腋窝淋巴结阴性患者更能从新辅助化疗后SLNB中获益,初始腋窝淋巴结阳性患者新辅助化疗转阴性后行SLNB替代ALND的前景可期,但需要获得临床认可的成功率和假阴性率及与ALND相似的局部区域复发率及总生存率。结论无论乳腺癌新辅助化疗的临床和影像学疗效如何,外科处理仍然是目前降低局部区域复发风险的重要治疗手段。分子分型时代,我们可以依据乳腺癌初始分期及新辅助化疗的疗效对乳腺癌患者施行个体化的局部区域外科处理     

乳腺癌新辅助化疗后行保乳手术值得关注的问题

新辅助化疗的目的从初始的局部晚期乳腺癌降期,逐渐扩展到肿瘤药物敏感性检测和根据临床试验短期疗效加快药物的审批。其降期的目的之一是为局部晚期乳腺癌的病人提供接受保乳手术可能性。根据肿瘤分期、分子分型等因素所选取的个体化新辅助化疗方案使疗效逐渐提高,近年来化疗药物与靶向药物或免疫治疗的组合使更多的人类表皮生长因子受体-2（HER-2）阳性和三阴性乳腺癌获得满意的降期疗效,使新辅助化疗后保乳手术成为可能。鉴于新辅助化疗降期后的保乳手术与未行新辅助化疗的保乳手术相比仍存在诸多不同之处,新辅助化疗后保乳手术能否成功通常取决于新辅助治疗前获得准确的影像学信息、临床和病理特征、肿瘤的精准定位和标记,以及通过术前复习新辅助化疗前资料了解肿瘤退缩模式和预期切除病灶的再次精准定位。在保证病灶R0切除、术后放疗和良好美容效果的必要前提下,给予新辅助化疗后降期的病人实施保乳手术是安全可行的。     

乳腺癌保乳治疗的共识与争议

乳腺癌的治疗强调在局部控制基础上的综合治疗。越来越多的临床实践证明扩大乳腺癌手术无生存获益。手术范围日益缩小,从100多年前的扩大根治术逐渐过渡到改良根治术和更微创的保乳手术。乳腺癌腋窝处理也从传统的淋巴结清扫术,过渡到部分早期病人可仅接受前哨淋巴结活检术,降低了上肢淋巴结水肿、感觉和运动障碍等并发症发生率。基于安全有效的长期随访结果,原发肿瘤切缘阴性的保乳手术加术后全乳放疗是大多数早     

乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检是否可行

近些年,越来越多的患者比较容易接受手术前的新辅助化疗,因为其除了可以降低肿瘤分期外,肿瘤缩小后还可获得保留乳房的机会.保乳手术不但减轻了患者的身体创伤,更重要的是减少了患者的精神压力,使患者康复后更加容易重新走向社会.近5年来,笔者参照《NCCN乳腺癌临床实践指南(中国版)》和国家卫生部《乳腺癌治疗规范》以及圣安东尼奥乳腺癌会议报道,将一些治疗指南和最新研究方式应用到我们的工作中.在笔者收治的采用新辅助化疗方案的患者中,有的获得完全缓解,有的化疗后实施了保乳手术,但是,新辅助化疗后,腋窝淋巴结是否还适合于进行前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsy,SLNB),目前尚无统一的意见.     

乳腺癌新辅助化疗后蓝染法行前哨淋巴结活检术的临床分析

【摘要】 目的 研究乳腺癌患者新辅助化疗后蓝染法行前哨淋巴结活检术(SLNB)的可行性。方法〓回顾性分析2012年1月至2015年6月初诊于广西柳州市工人医院普外四病区的IIA-IIIB期乳腺癌患者69例。所有患者均接受新辅助化疗,疗程4~8个周期,分析新辅助化疗后蓝染法行SLNB的检出率、假阴性率。结果〓入组患者SLNB检出率为85.5%,假阴性率为18.2%;SLNB的检出率因腋窝淋巴结状态不同而存在统计学差异,在不同肿瘤的大小、肿瘤位置、患者年龄和SLNB时注射染料位置无统计学差异,假阴性率在上述不同分组中均无统计学差异。结论〓NAC后蓝染法SLNB可应用于治疗前腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者;对于治疗前腋窝淋巴结阳性的患者则存在风险。增加SLN检出数目可增加NAC后行SLNB的可靠性。     

乳腺

乳腺癌保乳根治术后同时进行辅助放疗和化疗的副反应的临床观察；乳腺癌前哨淋巴结定位切除、微转移检测及其临床意义；胸腔镜内乳前哨淋巴结活检和内乳淋巴链切除的实验研究；局部进展期乳腺癌新辅助化疗后保乳手术31例报告；瘦素及瘦素受体在乳腺癌中的表达及临床意义……[编者按]     

乳腺癌前哨淋巴结活检的若干问题和处理方案

前哨淋巴结活检（SLNB）已成为腋窝淋巴结临床阴性早期乳腺癌的首选腋窝手术方式,但其适应证范围已有所扩大。内乳淋巴结是否需要SLNB,尚存争议。不同示踪剂有各自的特点,应用时需要根据各临床中心的实际情况予以选择。寻找前哨淋巴结（SLN）时,原则上要循着色淋巴管解剖至腋窝寻找SLN。对于符合美国外科医师协会肿瘤学组（ACOSOG）Z0011试验入组标准的存在1～2枚SLN转移的病例不需腋窝淋巴结清扫（ALND）。仅行全乳切除的病例,如果SLN阳性,则需要进行腋窝淋巴结清扫。对于接受新辅助治疗病人接受SLNB的时机,目前认为在新辅助治疗后进行为好。     

早期乳腺癌腋窝处理研究热点

前哨淋巴结活检（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫（ALND）已成为临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌病人的标准处理方式。有限腋窝淋巴结转移的病人,接受保乳治疗满足美国外科医师协会肿瘤学组（ACOSOG）Z0011、IBCSG 23-01入组条件,可豁免ALND;或参考AMAROS,考虑腋窝放疗替代ALND;接受乳房完全切除无放疗的病人,推荐ALND。区域淋巴结放疗能够降低乳腺癌局部区域复发,在早期乳腺癌病人的腋窝处理中应权衡临床病理指标进行个体化治疗。新辅助治疗初始临床腋窝淋巴结阴性的病人可在新辅助治疗后行SLNB。新辅助治疗前可疑腋窝淋巴结优选超声引导下穿刺明确状态并标记转移淋巴结。选择适宜病人,采用双示踪、活检超过2枚以上前哨淋巴结、评估标记的新辅助治疗前转移淋巴结,并考虑将淋巴结分期N0（i＋）纳为进行ALND的标准,满足上述条件,则初始腋窝淋巴结有转移新辅助治疗后临床完全缓解的病人可谨慎考虑接受SLNB。实践中,除外参与相关临床试验,ALND仍是这部分病人的治疗推荐。     

经乳晕保乳手术联合常规腋窝淋巴结清扫治疗乳腺癌

目的探讨经乳晕或乳腔镜辅助保乳手术联合常规腋窝淋巴结清扫治疗乳腺癌的效果. 方法 2001年8月～2003年11月,对19例直径<2 cm、距离乳头>2 cm的乳腺癌经乳晕或乳腔镜辅助行保乳手术,腋窝脂肪溶解抽吸后常规开放性腋窝淋巴结清扫. 结果 1例术中冰冻病理报告一侧切缘镜下癌残留,经扩大切除后转阴.术后2例乳房创面皮下积液,抽洗加压包扎消失.保留的乳房形态良好,伤口小而隐蔽,所有患者对手术效果满意.术后随访2～19个月,平均10.6月,未见乳腺和腋窝肿瘤复发. 结论经乳晕或乳腔镜辅助下,借助乳腔镜器械可以方便地完成乳腺癌保乳手术,联合常规腋窝淋巴结清扫,手术效果肯定.     

腋窝逆向淋巴示踪

乳腺癌的手术发展经历了从局部切除术、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术到保乳手术等阶段[1],手术范围由小变大,再由大变小,使外科治疗模式从"可以耐受的最大治疗"转变到"最小有效治疗"[2]。腋窝手术分期也由腋窝淋巴结清扫逐渐演变为先行前哨淋巴结活检后再选择性地清扫腋窝淋巴结。随着乳腺癌早期诊断率的提高、辅助治疗     

乳腺癌保乳手术治疗148例分析

目的研究乳腺癌保乳治疗方法的选择,探讨保乳手术适应证及疗效. 方法回顾分析1996年1月～2003年10月我院接受保乳治疗的148例乳腺癌临床资料.0期5例,Ⅰ期85例,Ⅱ期55例,Ⅲ期3例.手术方式为象限切除或肿块局部广泛切除联合腋窝淋巴结清扫.术后常规行辅助放疗、化疗和内分泌治疗. 结果手术标本石蜡病理检查各切缘均无癌浸润.经过54个月中位随访期(范围2～84个月),局部复发率为2.7%(4/148),其中乳腺3例,腋窝1例;远处转移率3.4%(5/148),手术至远处转移间期6～43个月,转移部位分别为肺、肝、脑膜和骨,其中3例死亡.对保乳综合治疗结束后满1年的108例患者进行乳房外形的评估,优32.4%(35/108),良49.1%(53/108),差18.5%(20/108). 结论对早期乳腺癌及部分经新辅助化疗降期后的局部进展期乳腺癌进行保乳手术治疗效果满意.规范化的切除和术后放疗、全身综合治疗是保乳治疗成功的关键.保乳手术后大部分患者乳房外形良好.     

局部进展期及较大乳腺癌的保乳治疗

目的探讨局部进展期及较大乳腺癌的保乳问题。方法对33例肿瘤直径4．1cm以上的乳腺癌患者手术前予以蒽环类为主的联合化疗方案化疗,待肿瘤缩小后行保乳手术。结果33例患者中有3l例接受1～8周期的新辅助化疗,平均3．7个周期。化疗有效率100％,其中临床完全缓解19例,临床部分缓解12例,病理学完全缓解9例。33例保乳手术最终切缘阴性率100％,手术中切除标本切缘快速冰冻病理检查1次阴性率75．8％。全部病例随访2～39个月,中位随访27个月,无一例复发。结论对于局部进展期及较大肿瘤乳腺癌,采用以新辅助化疗为主的综合治疗,多数患者可以成功保乳,近期疗效与小肿瘤患者相近。     

新辅助化疗及保乳手术在Ⅱ|Ⅲ期乳腺癌中的治疗作用

目的探讨新辅助化疗及保乳手术在Ⅱ,Ⅲ期乳腺癌治疗中的作用。方法对观察组46例Ⅱ,Ⅲ期乳腺癌经新辅助化疗后接受保乳手术治疗的患者进行随访观察,并与59例患者对照研究。新辅助化疗方案为表阿霉素60 mg/m2第1天静脉注射,紫杉醇150 mg/m2。第2天持续3 h静脉滴注,21 d为1个疗程。保乳手术方式为象限切除或肿块局部广泛切除联合腋窝淋巴结清除。对照组常规行根治性切除术。术后对乳房外形及局部复发、远处转移进行随访观察。结果新辅助化疗后,观察组术前肿瘤病灶临床完全缓解(CR)9例,部分缓解(PR)37例。术后病理学检查发现,观察组癌细胞均有不同程度的变性、坏死,细胞间质水肿,纤维增生,炎性细胞浸润;其中病理完全缓解(PCR)4例。对保乳综合治疗(放疗+化疗)结束后1年的31例患者进行外形评估,其中优19.4%(6/31),良58.1%(18/31),差22.6%(7/31)。观察组局部复发率为8.7%(4/46),对照组为6.8%(4/59),两组比较无统计学意义(P0.05);观察组远处转移率为6.5%(3/46),与对照组(15.3%,9/59)比较无统计学意义(P0.05)。结论新辅助化疗后行保乳手术治疗Ⅱ,Ⅲ期乳腺癌基本是安全的,可达到根治性手术的效果。新辅助化疗,规范化切除,术后放疗、化疗是保乳治疗成功的关键。     

乳腺癌新辅助化疗后保乳手术研究进展

目的 探讨乳腺癌新辅助化疗后的肿瘤退缩模式、残留肿瘤的影像评估以及新辅助化疗后保乳手术的选择标准.方法 综述国内、外有关新辅助化疗后乳腺癌的临床、影像及病理研究的文献.结果 乳腺癌新辅助化疗可以提高保乳的可行性,新辅助化疗后肿瘤退缩模式及其相关因素尚不明确,MRI是目前新辅助化疗效果最准确的影像学评价方法,M.D.Anderson预后指数及美国国立癌症研究院确定的新辅助化疗后降期保乳标准有助于指导手术方式的选择.结论 新辅助化疗后的肿瘤退缩模式及其准确的影像评估是乳腺癌新辅助化疗后保乳手术选择及降低复发率的关键,也是将来的研究方向.     

乳腺癌新辅助化疗后腋窝反向淋巴作图安全性研究

目的 探讨乳腺癌经新辅助化疗（NAC）后行腋窝反向淋巴作图（ARM）的可行性及安全性。方法 回顾性分析2015年1月至2018年7月蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科收治的行NAC达ycN0的45例乳腺癌病人的临床资料。腋窝淋巴结处理方法包括双示踪前哨淋巴结活检（SLNB）、腋窝淋巴结清扫（ALND）,其中部分病人因SLNB失败或前哨淋巴结（SLN）阳性改行ALND。所有病人术中均行亚甲蓝染料法ARM。分析术中ARM施行情况、淋巴结保留的效果及安全性。结果 ARM淋巴结保留13例,ARM淋巴结切除32例。随访截至2019年6月,随访时间为37.5（12~48）个月。ALND组和SLNB组ARM成功率分别为93.1%（27/29）和40%（8/20）。ARM淋巴结与SLN重叠3例,ARM淋巴结肿瘤转移1例。ARM淋巴结保留病人术后上肢水肿发生率显著低于ARM淋巴结切除者（P=0.010）,腋窝局部复发率差异无统计学意义（P=1.000）。结论 对于NAC后达ycN0的乳腺癌病人,术中行ARM成功率较高,ARM淋巴结肿瘤转移率低,安全可行。     

局部晚期乳腺癌有效新辅助化疗后病灶的病理表现及保乳可行性分析

目的 探讨局部晚期乳腺癌经新辅助化疗后病灶消退的病理表现及肿块缩小后保乳手术的可行性.方法 回顾分析2003年6月至2007年8月46例有效的新辅助化疗后手术的乳腺癌患者的临床资料.患者均为女性,年龄28～65岁,平均46.3岁,肿瘤最大径7～13 cm.所有病例均在新辅助化疗后行乳腺癌改良根治术或标准根治术,术后对切除标本以残余肿瘤为中心行6个不同方向的连续切片,评价肿瘤的消退情况.结果 全组41.3%(19/46)肿瘤呈向心性缩小,其中31.6%(6/19)肿瘤向心性缩小并且周围无癌灶残留,68.4%(13/19)肿瘤向心性缩小但周围仍有癌灶残留.全组58.7%(27/46)肿瘤呈筛状消退.结论 局部晚期乳腺癌经新辅助化疗有效的大部分患者病理表现仍未达到保乳要求,保乳手术应慎重.     

前哨淋巴结活检在新辅助化疗乳腺癌患者中的临床研究进展

前哨淋巴结活检作为早期乳腺癌患者腋窝淋巴结分期的手段已被肿瘤学界普遍接受,而且对前哨淋巴结阴性患者可以避免腋窝淋巴结清扫术带来的不良后果。随着前哨淋巴结活检技术的发展,其适应证不断扩大,但该方法在新辅助化疗乳腺癌患者中的应用目前尚有争议。本文对新辅助化疗乳腺癌患者前哨淋巴结活检的可行生及时机选择进行综述。     

内乳淋巴结活检在乳腺癌分期与辅助治疗中的价值

目的分析乳腺癌经肋间隙内乳淋巴结切除活检在乳腺癌分期与辅助治疗中的价值。方法回顾性分析济南军区总医院甲状腺乳腺外科2003年5月至2014年1月期间305例（根据是否行新辅助化疗分为新辅助化疗组和无新辅助化疗组）行乳腺癌各式改良根治术与经肋间隙内乳淋巴结切除活检患者的相关临床与病理资料,包括患者年龄、腋窝淋巴结、内乳淋巴结转移状况等信息,分析内乳淋巴结对乳腺癌分期与治疗的影响。结果新辅助化疗组共收集乳腺癌患者67例,发生腋窝淋巴结转移者45例（67．2％）,内乳淋巴结转移者23例（34．3％）;乳腺癌淋巴结病理（pN）分期改变者23例（34．3％）,乳腺癌肿瘤病理（pTNM）分期改变者8例（11．9％）。无新辅助化疗组共收集乳腺癌患者238例,发生腋窝淋巴结转移者155例（65．1％）,内乳淋巴结转移者30例（12．6％）;乳腺癌pN分期改变者30例（12．6％）,pTNM分期改变者23例（9。66％）。新辅助化疗组的内乳淋巴结转移率明显高于无新辅助化疗组（χ2=15．7,P〈0．05）,pTNM分期改变率也明显高于无新辅助化疗组贸（χ2=5．3,P〈0．05）。结论经肋间隙内乳淋巴结活检对乳腺癌pN分期、pTNM分期有一定的影响。新辅助化疗不能使所有内乳淋巴结转移癌达到病理完全缓解。经肋间隙内乳淋巴结活检不仅可完善乳腺癌pN和pTNM分期,而且能够指导乳腺癌术后辅助治疗,减少内乳区局部过度治疗,有助于乳腺癌患者个体化治疗。     

乳腺癌保乳手术中、远期疗效的临床评价

目的探讨早期乳腺癌保乳治疗的中、远期临床疗效。方法观察52例Ⅰ、Ⅱ期原发性乳腺癌患者，51例施行保乳切除并腋窝淋巴结清扫，术后辅以化疗、放疗、内分泌等综合治疗，另外1例因二次切缘阳性而行改良根治术。结果保乳手术局部复发率和远处转移率分别为5．9％、3．9％，3、5年生存率分别为96．08％、92．16％。患者对残乳自我评价的满意程度为82．4％（42／51），其中良好者占58．8％（30／51）。结论保乳手术联合术后辅助放疗和全身化疗治疗早期乳腺癌安全可行。