日间手术肝胆疾病标准化流程中国专家共识（2022版）

在健康中国背景和诊断相关分类医保支付环境下,随着微创手术的广泛应用,日间手术作为外科手术不可或缺的部分已逐渐受到重视和流行。近年来我国日间手术发展迅速,手术种类和数量明显增加,为进一步规范肝胆疾病日间手术流程,《中华消化外科杂志》编辑委员会组织全国正开展肝胆日间手术医学中心的专家进行反复研讨,制订《日间手术肝胆疾病标准...     

腹股沟疝日间手术特点和并发症处理

在日间手术模式下开展腹股沟疝手术与常规开展有不同之处。在日间模式下，须强调腹股沟疝病人纳入标准，将不适合日间手术的病人归入普通病房。腹股沟疝日间手术可以开展各种术式，但应强调规范与合理。腹股沟疝日间手术可选择局部麻醉或全身麻醉，但硬膜外麻醉对于老年病人引起尿潴留风险高，并非最佳选择。尽管腹股沟疝手术创伤小，术后并发症少，但术后疼痛、出血、尿潴留、恶心呕吐等近期并发症仍可能影响日间手术的流畅运行，需要及时正确处理。     

甲状腺日间手术模式涉及的相关问题探讨

随着甲状腺癌发病率与手术量急剧增加,对24h内完成入、出院的甲状腺日间手术的需求也日益升高。目前日间手术已在国内外少数先进医疗单位实施,并认为是在严格控制适应证的情况下,具有安全高效、方便快捷的特点,能明显降低住院时间和住院费用,提高患者满意度的先进管理模式。然而在我国现有的医疗体制和医患环境下,真正建立和推广日间手术模式尚面临手术并发症、医保政策、医院管理制度、术后康复管理、医疗文书书写以及医学伦理等诸多问题。现阶段日间手术仅适合在有丰富外科经验的甲状腺诊疗中心进行有条件的临床探索。     

日间手术的概念和基本问题

日间手术[ambulatory（day） surgery]的概念最早是英国小儿外科医师Nichol提出的，是指选择一定适应证的病人。在1个工作日内安排病人的住院、手术、手术后短暂观察、恢复（一般数小时）和办理出院，病人不在医院过夜。他报告了7000例日间手术，认为日间手术的满意度与住院手术相似。这种手术方式开始还不被广泛接受，随着麻醉技术的进步、手术技术的提高、护理观念的发展、病人更愿意享受类似家庭病房氛围的医护模式。另外，加上日间手术具有缩短住院等候时间、减少医疗费用的优势，故逐渐被医生、病人、政府和保险机构所接受。1970年，美国出现了第一个独立的日间手术中心，很多国家开始推广日间手术。在日间手术的实践中，针对一些因本身伴随疾病、或独居老人、或家属缺乏专业护理知识不能及时发现术后病人病情变化者，又出现了延长恢复期的日间手术（ambulatoy surgery with extended recovery），即病人当日住院和手术后，     

基于国际日间手术协会年会摘要热点主题的聚类分析和循证可视化研究

目的 构建基于往届国际日间手术协会年会摘要的主题聚类研究及其知识域可视化图谱,概括当前国际范围内日间手术的热点和未来研究方向,旨在为临床实践决策和后续的研究提供参考。方法 检索连续6届国际日间手术协会年会（2009—2019）的文献摘要（https：//www.iaas-med.com）,由两位研究者独立进行主题词提取归纳,不一致时需与第三位研究者协商解决,过程采用背靠背阅读筛选并概括相应的主题词,VOS-viewer 1.6.11软件对纳入文献的所属国家、发表时间、研究主题进行聚类和时序分析,形成知识域可视化图谱。结果 共纳入457篇年会摘要,收录于2009—2019年连续6届国际日间手术协会年会。纳入摘要的作者来源于23个国家,除中国、匈牙利、印度、塞尔维亚、智利、墨西哥、俄罗斯、斯洛文尼亚等国家外,其余均为发达国家。年总收录量从2011年后数量下降且趋于平缓,且发达国家的收录量占绝大多数。手术分布主要集中在普外科、血管外科、骨科等专业（占比为80%）。纳入摘要根据内容可归纳为管理、麻醉、手术以及护理等4个部分,聚类分析显示麻醉选择及镇痛方式、病人管理及信息化、质量控制、质量评估、日间护理及护理技术、麻醉前病人管理、疝相关手术、合并疾病相关风险、医保支付报销、急诊日间手术路径、印度发展模式等共11个聚类。日间手术的质量控制、麻醉管理以及护理等是该领域的热点主题。其中,管理类研究占比最多（38.7%）,且发达国家占比（41.9%）远高于发展中国家（18%）。结论 世界范围内日间手术的发展呈现地域差异,部分欧美发达国家贡献了绝大多数的研究,日间手术在发展中国家的推广依然任重道远。其中日间手术质量控制、流程优化、临床路径与支付等日间管理,麻醉方式以及麻醉药物选择等内容依然是当前热点和未来发展趋势。     

血液透析血管通路日间手术临床实践建议

日间手术具有高效、高质量、低成本等优点,为患者提供了一种新型医疗服务。血管通路是维持性血液透析患者的生命线,一旦出现问题,需要快速、高效解决,否则生命会受到威胁,这与日间手术的理念吻合;而且血管通路建立与维护涉及手术种类较多,因此开展日间手术,既符合血管通路本身特点,又具有较大的社会效益与经济效益。目前,在我国日间手术尚处于起步阶段,缺乏规范的血管通路日间手术流程,不利于其质量控制和推广普及。鉴于此,北京市海淀医院肾脏内科总结本中心日间手术临床实践,参考国内外其他学科日间手术的经验并结合国情起草了本建议,旨在为我国血液透析血管通路日间手术的规范化开展提供参考。     

小儿日间手术后非计划性住院的因素和风险评估

正随着医疗技术和医疗设备的不断发展,日间手术(ambulatory surgery/day surgery)因其缩短了患者住院时间,降低了院内感染的发生率,减少医疗费用,减轻患儿分离焦虑,并且加快了医院周转率,增加了医院经济效益等诸多优势得到了快速发展。在法国,2012年数据显示15岁以下患儿近64%手术是以日间手术形式完成[1]。而美国日间手术占总手术的85%左右[2]。在很多国家已经相继形成日间手术中     

机器人辅助肺癌根治日间手术的要点探析

快速康复理念正逐渐被外科医生所接受,而日间手术是快速康复理念的集中体现。机器人手术操作灵活、精确、平稳,其微创能力较传统胸腔镜手术更加明显,因此更加适合应用于日间手术。目前,机器人肺外科日间手术在国内尚未大量开展,其术中、术后管理经验仍较为缺乏。笔者所在医院在大规模开展机器人手术的基础上,进行了少量机器人肺外科日间手术的尝试。本文主要针机器人肺外科日间手术的患者选择、手术体位、手术方式、术中特殊情况处理等进行经验总结,为未来机器人肺外科手术围手术期的规范化提供思路。     

华西医院日间手术快速康复(ERAS)规范

<正>日间手术是一种按计划住院、手术,经过短暂的康复后于术后24 h内出院的手术模式,最早由苏格兰小儿外科医生Nicoll在1909年报道~([1])。近30年,由于微创外科技术的快速发展,日间手术已经作为一种较为成熟的手术模式,在世界范围内迅速发展,在提高医疗资源使用效率、降低患者医疗费用方面发挥了积极的作用。在欧美国家,日间手术占择期手术的80%以上~([2-4])。近10年国内日间手术在上海、     

泌尿外科日间手术的护理进展

正日间手术是近年来我国发展最为迅猛的一种新型诊疗服务模式,2015年中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Alliance,CASA)正式推出中国日间手术定义:日间手术指患者在1天(24小时)内入、出院完成的手术或操作~([1])。日间手术作为一种快捷、安全的治疗模式越来越受到重视,在提高医疗资源利用率、缩短平均住院日等方面发挥着积极的作用~([2]),并取得了良好的效果,尤其是泌尿外科的日间手术更为明显。在日间手     

试论21世纪外科学概念

进入21世纪以来，随着科学技术飞速发展、信息技术突飞猛进，外科学正经历着深刻的时代变革带来的超出想象的新格局、新理念、新机遇和新挑战。外科医生应深入了解现代外科学理念、外科学的价值观、外科学的真正内涵，认识人类文明进步的健康观念与外科学发展的同步与协调、外科学与人类社会发展同步、医学人文以及社会科学的价值在外科学的体现与传承。21世纪的外科学已非传统的以手工操作为主体的技能学科，了解和认识当今外科学的发展趋势和科学内涵，对外科医生职业生涯至关重要；了解其过去，更可使外科医生不忘初心，更深入认识外科学的现状，并砥砺前行。     

肝内胆管癌手术指征与术式选择

虽然肝内胆管癌（ICC）在原发性肝癌中仅占10%～15%，但ICC相对于肝细胞癌诊断率低、进展更快，有着更高的致死率，加之ICC发病率逐年增加，引起越来越多肝胆外科医生的重视。外科切除仍是目前公认的惟一能治愈ICC的方法。手术治疗的技术和方法较过去相比有了长足进步，但有关ICC的手术指征和术式选择的问题一直是临床医生争论的焦点。在病人身体状况允许的条件下，如果剩余肝体积足够且无远处转移者，应积极采取手术切除治疗。术式推荐解剖性肝切除联合清扫区域淋巴结（至少6枚淋巴结），对于原发性孤立性ICC病人为保留肝实质可以考虑非解剖切除，但要保证阴性切缘，必要时联合胆管切除、胆肠吻合内引流和胰十二指肠切除等。微创手术有一定优势但仍需要慎重考虑，对于有高转移风险的病人可以先行诊断性腹腔镜探查，以评估根治手术的可行性。同时兼顾多学科优势，重视个体化的综合治疗方案。     

从TaTME发展看直肠癌微创外科治疗进步

随着科学技术的进步和对疾病本身认识的深入，直肠癌的外科治疗从局部切除到全直肠系膜切除（TME），从开放手术到腹腔镜手术，再从腹腔镜手术到机器人手术，目前已经进入微创时代。在此时代背景下，经肛门全直肠系膜切除（TaTME） 应运而生。正如TME的提出者Heald所言：“TaTME是近30年直肠癌外科治疗技术的集大成者”，其发展的每一个阶段都有很强的代表性，已成为直肠癌微创外科治疗技术进步发展的一个缩影。     

国际减重及代谢外科发展趋势和临床研究热点

减重及代谢外科起源于20世纪50年代，经过半个多世纪的发展，经历了从有创向微创的转变，也从单纯的减重外科进化为治疗肥胖及相关代谢紊乱的减重及代谢外科，成为一个具有完整体系的学科，其治疗手段也在不断丰富和优化，包括经自然腔道的内镜下减重技术、无创的可吞咽式胃内球囊技术、精准的外科机器人辅助手术、减重药物等，并通过完善的临床数据收集分析，促使整体医疗质量和病人安全持续提升。对一些手术方式也正在进行客观的审视评价，包括单吻合口胃旁路术、单吻合口十二指肠转位手术以及胃袖状切除术等。此外，学科内涵也在高质量临床研究的支撑下不断丰富，治疗焦点从肥胖症及相关代谢性疾病向心脑血管疾病拓展。     

手术部位感染危险因素及预防

手术部位感染（SSI）是外科最常见的术后并发症,其一旦发生将增加病人的住院时间、医疗费用、术后并发症发生率和病死率。随着手术难度及复杂度逐渐增高,假体植入逐渐增多,免疫抑制剂和激素类药物的广泛应用以及抗生素的不合理使用等一系列临床问题,均增加了SSI的发生率;同时,微创外科、加速康复外科快速发展,也给SSI的预防带来了新的挑战。因此,SSI的预防应引起社会及医院的重视。应针对SSI制定并推广规范化的诊治措施,从预测、诊断、围手术期管理、术中操作等环节预防SSI,在病人、医护人员、环境各个层面综合管理,有效减少SSI的发生。     

我国青少年腹股沟疝发病特点及诊治值得注意的问题

对于青少年的准确界定，国际上没有权威机构给出具体的年龄范围。一般认为，年龄在13～19岁。目前国内外极少有针对青少年腹股沟疝患病率的调查。青少年处于旺盛的生长发育过程中，其腹股沟疝诊治具有特殊性，治疗仍存在很大争议。针对青少年这一特殊群体的腹股沟疝病人，应该根据其具体特点，制定相应的治疗方案。术前做好详尽评估，了解有无合并特殊情况（如睾丸鞘膜积液和隐睾）。根据术前评估合理选择手术方式和修补材料，术中注意精细操作，最大限度地保护好精索血管和输精管等，避免发生并发症。视腹股沟管后壁缺损程度，考虑组织修补或使用补片给予加强。     

胰腺神经内分泌肿瘤肝转移的综合诊治

胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）种类丰富，异质性大，发病率逐年上升。30%～80%的病人确诊时已发生肝转移，是影响预后的重要因素之一。但是即使发生肝转移，病人仍然可以通过手术获得长期生存，外科手术在pNENs肝转移治疗中发挥重要作用。虽然pNENs肝转移相对罕见，但其总体预后明显好于胰腺癌肝转移病人，掌握其外科治疗指征与原则对于提升病人生存具有重要意义。尽管已有相关指南给出诊治参考意见，但pNENs肝转移外科治疗方案的选择及手术指征的把握仍有争议。各胰腺中心应充分发挥多学科综合治疗协作组（MDT）优势，为病人制定个体化治疗方案，同时应加强各级医院协作，减少漏诊、误诊、误治，进一步规范我国pNENs肝转移的外科诊治。     

“全健康”理念指导下外科医师培养模式转型和方向调整再思考

在全球范围内新型冠状病毒肺炎疫情爆发之际，“全健康”理论与实践研究势在必行，而医学教育的模式和内涵也要适时转变，尤其是在“全健康”理念下的外科医师培养模式转型和方向调整更要未雨绸缪，先行一步。重视外科历史人文教育，医院精神和科室文化的传承，具备包括公共卫生知识在内的多学科综合素养，并完成由“科研型”向“转化型”和“研究型”外科医师的转型，同时具备国际化视野，能在互联网、自媒体时代掌握学术交流的主导权，都将成为未来外科医师培养的创新模式。     

重视减重及代谢外科手术质量控制

近些年,我国减重及代谢外科得到长足的发展,年手术量已达到万例,但是全国范围内手术适应证和手术方式的同质化仍然是一个难题。减重及代谢外科的稳步持续发展离不开手术质量控制。应建立严格的减重及代谢外科准入制度,严格控制手术适应证,同时术前须采取多学科综合治疗协作组（MDT）模式对病人进行详细的评估。除手术安全性外,还应关注手术的中远期效果,包括体重下降、代谢指标缓解以及后期体重反弹问题,这些均与手术质量息息相关。此外,手术治疗后需要建立病人的详细档案并终生随访。