优化脑卒中后行走康复策略:从助行训练到脑-肢体协同治疗

脑卒中后恢复行走功能是患者及家属最迫切的需求,也是制定康复治疗方案的首要目标。长期以来,神经康复领域的专家们一直在探索如何加速脑卒中后行走功能恢复的有效方法。从针对瘫痪肢体(外周器官)采用的各种中医技术(如肢体针灸、手法等)和现代康复技术(如神经发育疗法、助行功能性电刺激、行走踏车、助行机器人等),到针对病灶脑部(中枢器官)采用非侵入脑刺激技术(如经颅磁刺激、经颅直流电刺激、头部针灸等)。大量的临床循证研究在证据的不同等级上证明了这些技术是行之有效的治疗方法。近年来,借助于20世纪90年代脑的10年研究成果,针对脑卒中后改善行走功能的康复治疗也发生了明显变化。开始由离散的针对单一靶器官(如肢体或脑部)逐渐发展为结合脑部和肢体的多靶点治疗或模式化治疗,由此催生出一种新的治疗模式即脑-肢体协同治疗模式。本文围绕优化脑卒中后行走康复策略这一主题,简要介绍这种脑-肢体协同治疗模式的概念,重点介绍与改善脑卒中后行走功能有关的脑-下肢协同治疗模式的几种优化组合,结合相关的临床应用研究作为佐证,藉此引起国内脑卒中康复专业人员对脑-肢体协同治疗模式的重视,在脑卒中后改善行走功能的康复治疗中加以积极的应用,开展类似的相关研究,并将这种脑-肢体协同治疗模式推广到脑卒中后上肢功能恢复的康复治疗,拓展脑-肢体协同治疗模式的临床应用及其研究。从脑卒中康复的发展趋势来看,未来脑卒中后下肢康复的策略应围绕高效地改善或恢复患者的行走功能。因此,早期介入以行走为核心的"无错法学习"的康复策略应贯彻脑卒中下肢康复的全过程。外周向中枢输入的行走模式正确,中枢输出的行走指令才有可能正确,而脑-肢体协同治疗是实现这一闭环的有效保障。     

经颅直流电刺激的康复闭环治疗模式在脑卒中上肢功能康复中的应用进展

中枢-外周-中枢闭环康复理念是脑卒中上肢康复的新理念，已有诸多国内外学者基于该理念使用经颅直流电刺激（tDCS）联合各类外周康复干预方法对脑卒中上肢功能障碍进行了康复效果的研究。本文对使用以tDCS为中枢干预的康复临床研究进行了分类与梳理，对其取得的治疗效果与不足之处进行了综述，旨在为tDCS基于闭环干预模式的临床研究提供一些理论依据。     

康复护理干预对下肢机器人在脑卒中后患者康复治疗中的影响

目的探讨康复护理干预对下肢机器人在脑卒中后患者康复治疗中的影响。方法对符合条件的30名观察组患者实施康复护理干预,30名对照组患者实施一般康复训练。通过步态分析检查量表及简化的Fugl-Meyer运动功能评定表评定两组患者的步态和下肢功能恢复状况。结果经过90 d康复护理干预后,观察组患者的步态和下肢功能恢复效果明显优于对照组(P0.05)。结论康复护理干预对下肢机器人在脑卒中后患者的康复治疗中具有积极意义。     

基于脑-肢协同调控治疗卒中后肢体运动功能障碍的研究进展

肢体运动功能障碍是脑卒中最常见的后遗症，其恢复周期长，难度大，对患者生理和心理造成重要影响。因此，恢复卒中后肢体运动功能已成为当前康复的重点和难点。脑-肢协同调控技术即以肢体为靶器官和以脑为靶器官的康复技术有机组合，是有效促进肢体运动功能和脑功能恢复的康复策略。该文将以脑-肢协同调控技术为基础，通过查阅文献，对其理论和应用进行系统性阐述，进而为治疗卒中患者的肢体运动功能障碍提供更加合理有效的选择。     

经颅直流电刺激联合上肢康复治疗对脑卒中偏瘫患者上肢功能影响的应用进展

正脑卒中后早期、合理的康复治疗,能够明显改善患者的预后,降低致残率,但仍有50%—60%的患者遗留不同程度的运动功能损害[1]。非侵入性脑刺激(noninvasive brain stimulation,NIBS)是一种新兴的中枢干预技术,可以调节大脑皮质兴奋性[2]。将NIBS与外周性干预按照一定的模式相结合,可促进大脑功能重塑[3],然而,不同的结合方式所产生的效果不同[4]。     

经颅直流电刺激同步多通道功能性电刺激对脑卒中偏瘫患者平衡与行走功能影响的研究

目的:观察经颅直流电刺激(tDCS)同步多通道功能性电刺激(FES)的治疗模式对脑卒中偏瘫患者平衡与行走功能的影响。方法:将脑卒中偏瘫步行障碍患者随机分为tDCS组(20例)和伪tDCS组(18例)。tDCS组采用1×1 tDCS治疗仪,阳极置于脑初级运动皮层偏瘫下肢代表区,阴极置于健脑额前区,电流强度:2mA。伪tDCS组患者电极放置位置相同,但仅在开始治疗和结束前30s有电流输出。两组均同步接受FES治疗。治疗时间:20min/次,1次/天,5天/周,连续治疗2周。治疗前、1周后、2周后分别给予Berg平衡量表(BBS)、Holden步行功能量表的临床评估,并在治疗前和2周后进行三维步态分析。结果:治疗组1周后BBS变化率、2周后Holden等级较伪刺激组增加,差异具有显著性(P0.05);治疗组步态的特征性参数、时空参数、对称性参数与伪刺激组比较,差异无显著性。结论:tDCS同步FES治疗可能提高脑卒中偏瘫患者的平衡功能,可以显著提高其行走功能,但三维步态分析的步态参数变化不明显。     

经颅直流电刺激结合功能性电刺激对脑卒中平台期患者上肢运动功能康复影响的研究

目的:将经颅直流电刺激(tDCS)和功能性电刺激(FES)结合,观察这种联合治疗干预方式对脑卒中平台期患者上肢功能的影响。方法:3例脑卒中后平台期偏瘫患者在4周基线期后接受4周的tDCS结合FES治疗干预。干预前后用Fugl-Meyer上肢运动功能评分(U-FMA)、表面肌电图(sEMG)、经颅磁刺激(TMS)进行评定。结果:干预后U-FMA分数较干预前提高。7个主动肌中有5个表面肌电激活性干预前后有明显变化。用TMS成对刺激方法评估受试者健侧大脑短潜伏期皮质内抑制与短潜伏期皮质内易化结果显示部分的干预前后变化。结论:tDCS结合FES治疗干预改善了受试者上肢的运动功能,该方案可能是针对脑卒中平台期患者的一种有前景的干预康复方案。     

不同模式经颅磁刺激在脑卒中后吞咽障碍的康复研究进展

吞咽障碍是脑卒中后最常见的功能障碍之一,其发生率可达30%～50%,并引起营养不良、误吸性肺炎等并发症,严重者可危及生命。脑卒中后吞咽障碍的发生涉及多个脑功能区和神经网络,一般认为,脑卒中后吞咽障碍与大脑皮层、皮层下结构以及脑干吞咽中枢相关病损有关,不同病损部位导致吞咽障碍的机制和临床表现存在明显差异。对其发生机制的了解有助于临床上制定更为针对性、个体化的康复治疗手段,这对于患者的预后有着重要的影响。除了目前临床上常用的吞咽运动感觉训练、外周神经肌肉电刺激、针灸、姿势训练、饮食调整等传统吞咽治疗方案,考虑到神经修复机制可能参与恢复过程,近年来人们对中枢神经调控治疗吞咽功能障碍的研究越来越感兴趣。经颅磁刺激作为一种无创性神经调控技术,利用变化的磁场产生感应电场,改变大脑皮质神经细胞的动作电位,即通过调节大脑皮层兴奋性达到神经调控的目的。随着研究的深入,不同的脉冲刺激模式逐渐被开发并被实验性地应用于脑卒中后吞咽障碍的治疗。重复经颅磁刺激(rTMS)是指在选定大脑区域给予重复、连续、强度不变的刺激;Theta爆发式磁刺激(TBS)则是在rTMS的基础上加入丛状节律式刺激,刺激强度更低,刺激时间更短;而成对关联刺激(PAS)是将中枢TMS与外周神经电刺激按一定时间间隔相结合,成对激活大脑网络,每种治疗模式具有各自不同的特点。从吞咽障碍机制的科学研究、经颅磁刺激的相关机制和临床治疗研究3个方面综述了不同刺激模式在健康人和脑卒中后吞咽障碍患者中的应用,分析目前该领域的研究进展和局限性,为脑卒中后吞咽障碍的临床研究与治疗提供新思路。     

经颅直流电刺激技术应用于脑卒中患者康复治疗的专家共识

经颅直流电刺激（tDCS）是一种适用于人体的非侵入性脑刺激新技术,具有无创、便捷、费用低、副作用少等优点。近年来tDCS被逐渐引入康复治疗领域,其在脑卒中患者神经功能康复中的应用不断增多。本共识由国内脑卒中康复及神经调控等相关领域的专家在循证医学方法学指导下,通过系统检索临床研究数据、评价临床证据及判断证据质量,再经讨论后制订,以期为脑卒中患者的tDCS康复治疗提供临床指导意见。     

“中枢-外周-中枢”闭环康复——脑卒中后手功能康复新理念

正世界卫生组织调查显示,半数以上脑卒中患者发生手功能障碍~([1]),手功能障碍成为影响患者独立生活能力的重要因素~([2])。脑卒中后手功能障碍康复治疗的系列研究提示~([3—5]),"中枢-外周-中枢"闭环康复干预模式,在提升患者上肢及手功能障碍中发挥着作用,成为脑卒中后手功能康复研究领域的热点,已引起学界重视。1脑卒中后手功能康复的概念"脑卒中后手功能康复"是指所有可以促进脑卒中后手功能恢复的干预措施的整合,它贯穿于临床治疗、功能评估、康复训练、家庭社会支     

Transcranial direct current stimulation (tDCS) for upper limb rehabilitation after stroke: future directions.

Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS) is a potentially useful tool to improve upper limb rehabilitation outcomes after stroke, although its effects in this regard have shown to be limited so far. Additional increases in effectiveness of tDCS in upper limb rehabilitation after stroke may for example be achieved by (1) applying a more focal stimulation approach like high definition tDCS (HD-tDCS), (2) involving functional imaging techniques during stimulation to identify target areas more exactly, (3) applying tDCS during Electroencephalography (EEG) (EEG-tDCS), (4) focusing on an effective upper limb rehabilitation strategy as an effective base treatment after stroke. Perhaps going even beyond the application of tDCS and applying alternative stimulation techniques such as transcranial Alternating Current Stimulation (tACS) or transcranial Random Noise Stimulation (tRNS) will further increase effectiveness of upper limb rehabilitation after stroke.     

功能性电刺激对偏瘫患者下肢功能及步态的影响

目的:观察功能性电刺激对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能及步态的影响。方法:60例脑卒中偏瘫患者分成观察组和对照组,每组30例。对照组采用常规康复训练方法,观察组在此基础上增加佩戴步态诱发功能电刺激仪的步态训练,每次20min,每周5次,持续8周。于治疗前后采用下肢Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)、功能性步行能力分级(FAC)及足印分析法对2组患者进行评定。结果:治疗8周后,2组患者下肢FMA评分、FAC分级及患侧的平均步长、步宽及步速均较治疗前显著提高(P<0.05),且观察组更高于对照组(P<0.05)。结论:使用功能性电刺激进行步态训练后可进一步改善脑卒中偏瘫患者的下肢运动功能,提高步行能力。     

经颅直流电刺激联合镜像疗法对脑卒中患者上肢运动功能的影响

目的 观察经颅直流电刺激(tDCS)联合镜像疗法(MT)对脑卒中患者上肢运动功能障碍的影响。 方法 2018年4月至2019年3月,78例脑卒中住院患者随机分为tDCS组(n= 26)、MT组(n= 26)和联合组(n= 26),分别在常规药物治疗和康复训练的基础上增加阳极tDCS、MT和tDCS联合MT。治疗前和治疗4周后,测量患侧脑区运动诱发电位皮质潜伏期(CL)、中枢运动传导时间(CMCT),采用Fugl-Meyer评定量表上肢部分(FMA-UE)和改良Barthel指数(MBI)进行评定。 结果 治疗后,3组患者CL和CMCT,以及FMA-UE和MBI评分均较治疗前改善(|t| > 2.609, P < 0.001),联合组优于tDCS组和MT组( P < 0.05)。 结论 tDCS和MT均可以改善脑卒中患者患侧大脑皮质兴奋性和上肢运动功能,联合应用效果更佳。     

经颅直流电刺激联合运动想象疗法改善脑卒中患者上肢功能的疗效观察

目的 观察和探讨经颅直流电刺激(tDCS)结合运动想象疗法改善脑卒中患者上肢功能障碍的疗效。 方法 纳入94例脑卒中偏瘫患者并按随机数字表法分为常规治疗组(31例)、运动想象治疗组(31例)和联合治疗组(32例)。3组均行常规康复训练,常规治疗组行常规作业治疗,运动想象治疗组行运动想象疗法治疗,联合治疗组行tDCS联合运动想象疗法治疗。分别于治疗前和治疗8周后,采用Fugl-Meyer量表(FMA)上肢部分、香港版偏瘫上肢功能测试（FTHUE）及改良Barthel指数（MBI)对3组患者的上肢功能及日常生活活动能力进行评定。 结果 治疗后,联合治疗组和运动想象治疗组的FMA评分分别为（37.81±12.80）和（31.39±15.62）分,均明显高于常规治疗组［（27.61±14.90）分］,且组间差异有统计学意义（P<0.05）,而联合治疗组的FMA评分较运动想象治疗组有明显改善（P<0.05）;联合治疗组和运动想象治疗组的FTHUE分级均显著高于常规治疗组,组间差异有统计学意义（P<0.05）,且联合治疗组的FTHUE分级较运动想象治疗组有明显提高（P<0.05）;联合治疗组和运动想象治疗组的MBI评分分别为（57.78±7.73）和（51.87±9.31）分,均明显高于常规治疗组［（45.19±9.07）分］,且组间差异有统计学意义（P<0.05）,而联合治疗组的MBI评分较运动想象治疗组亦有明显改善（P<0.05）。 结论 tDCS联合运动想象疗法可显著改善脑卒中偏瘫患者的上肢功能,且较常规作业治疗及运动想象疗法更为明显。     

Interlimb neural coupling: Implications for poststroke hemiparesis

Interlimb coordination is essential to perform goal-directed daily tasks and purposeful locomotion. The coordination occurs due to spatiotemporal coupling of movements, which also comprises interactions in segmental kinematics, joint dynamics, and muscle activity. Neuroanatomical and neurophysiological linkages at the spinal and brain level are responsible for the coordination. The linkage is termed “neural coupling”. According to the task demand, the coupling may occur between two upper limbs or two lower limbs or all four limbs. Central pattern generators play a key role in interlimb coordination by regulating the rhythmic upper and lower limb movements. Neuroanatomically, multiple areas of both cerebral hemispheres via the corpus callosum interact and control the bimanual upper limb movements. There is an interhemispheric synchronization and disinhibition to control the coupled bimanual upper and lower limb movements. Movement of the upper limb also enhances neuromuscular recruitment of the lower limb. In stroke, bimanual motor impairments exist in the form of asymmetry and reduced coordination, which may be related to weakness of the ipsilateral body side lesser than the contralateral side. The aim of the present review was to understand the interlimb coordination and neural coupling and its implication in stroke rehabilitation. The review suggests incorporating the movements of bilateral upper and lower limbs either simultaneously or consecutively for hemiparetic subjects. Further, the conventional and contemporary rehabilitation methods need to be reconsidered while utilizing the coupling concept.     

经颅直流电刺激联合上肢机器人训练对脑卒中后偏瘫上肢运动功能影响的磁共振弥散张量成像研究

目的 观察经颅直流电刺激（tDCS）结合上肢康复机器人训练对脑卒中偏瘫上肢运动功能的影响,并通过磁共振弥散张量成像（DTI）分析其潜在的神经可塑性机制。 方法 将脑卒中偏瘫患者20例按随机数字表法分为治疗组和对照组,每组患者10例。2组患者均给予常规药物和康复治疗,治疗组在此基础上增加tDCS结合上肢康复机器人训练,即在上肢康复机器人训练的同时进行tDCS治疗,tDCS刺激电流在10 s内从0上升到1 mA,保持20 min后,在10 s从1 mA下降到0。DCS结合上肢康复机器人训练每日1次,每次20 min,连续治疗15 d。对照组则仅增加上肢康复机器人训练,tDCS治疗为假刺激。于治疗前和治疗15 d后（治疗后）采用Fugl-Meyer评定量表上肢部分（UE-FMA）和Wolf运动功能评价量表（WMFT）对2组患者的上肢运动功能进行评估。2组患者均于治疗前、后进行DTI检查。 结果 治疗后,2组患者的UE-FMA和WMFT评分较组内治疗前均显著改善,差异均有统计学意义（P<0.05）,且治疗组治疗后的UE-FMA评分为(35.32±13.25)分,显著高于对照组治疗后的（21.80±13.93）分,差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后,治疗组内囊后肢层面的FA值、rFA、FAasy和中央前回FA、CST长度与组内治疗前比较,差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 tDCS结合上肢康复机器人训练可显著改善偏瘫上肢运动功能,这可能是基于促进CST完整性和对称性改变的神经可塑性机制,因此临床上可以将tDCS可作为神经康复中重要的辅助治疗方法。     

经皮耳迷走神经电刺激联合经颅直流电刺激对脑卒中患者上肢功能的影响

目的:观察经皮耳迷走神经电刺激联合经颅直流电刺激对脑卒中恢复期患者上肢功能的影响。方法:选取44例脑卒中患者随机分为对照组和观察组各22例。2组患者均进行药物治疗、常规康复治疗和经颅直流电刺激(tDCS)治疗，观察组患者在此基础上行经皮耳迷走神经刺激(taVNS)。2组患者均于治疗前、治疗3周后检测皮质潜伏期(CL)和中枢运动传导时间(CMCT),并采用Fugl-Meyer运动评定量表上肢部分(FMA-UE)和改良Barthel量表(MBI)评估患者的上肢运动功能和日常生活活动能力。结果:治疗3周后，2组患者CL、CMCT较治疗前减少(均P<0.05),且观察组低于对照组(均P<0.05);FMA-UE、MBI评分均较治疗前增加(均P<0.05),且观察组高于对照组(均P<0.05)。结论:taVNS联合tDCS治疗能促进脑卒中偏瘫患者上肢功能的恢复，提高患者的日常生活能力。     

经颅直流电刺激对亚急性期缺血性脑卒中患者上肢运动功能和体感诱发电位的影响

目的:探讨经颅直流电刺激(tDCS)对亚急性期缺血性脑卒中患者上肢运动功能和体感诱发电位的影响。方法:选取脑卒中后上肢运动功能障碍患者96例,随机分为观察组47例和对照组49例,观察组给与tDCS和上肢常规康复训练,对照组给与tDCS假刺激和上肢常规康复训练。分别于治疗前、治疗4周后应用Fugl-Meyer运动功能评定量表上肢部分(FMA-UE)、Wolf运动功能测试量表(WMFT)、改良Barthel指数(MBI)及上肢正中神经诱发电位N20潜伏期和波幅对2组患者进行评估,并对2组患者的正中神经诱发电位N20测定结果变化和肢体功能变化的进行相关性分析,观察干预前后患者上肢运动功能与体感诱发电位的变化。结果:治疗4周后,2组患者的FMA-UE、WMFT、MBI评分较治疗前均显著升高,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05);观察组N20波幅较治疗前则增加(P<0.05);2组N20潜伏期组内、组间比较均无统计学差异;除治疗组WMFT差值与N20潜伏期差值呈正相关(r=0.305,P=0.037)外,其余均无相关性,2组患者偏瘫侧治疗前正中神经SEP N20测定结果与治疗4周后MBI、FMA-UE、WMFT各项量表评分均无相关性。结论:经颅直流电刺激可改善亚急性期脑卒中患者的上肢运动功能及体感诱发电位N20的波幅,SEP N20潜伏期变化和肢体功能WMFT评分变化具有一定的相关性。