严重感染机械通气患者容量反应性的动态评估

Rivers[1]提倡早期目标指导的容量复苏,但Monnet和Teboul[2]研究表明,约50％的重症患者对于液体治疗没有反应性,输液反而会加重组织的水肿和缺氧.目前常用的压力参数中心静脉压(central venous pressure,CVP)、肺动脉嵌压被证实不能准确反应心脏前负荷[3].容量参数胸腔内血容量指数(intrathoracic blood volume index,ITBVI)、全心舒张末容积指数也不能用来准确评估患者容量反应性[4].而有研究提示被动腿抬高试验(passive leg-raising test,PLRT)[5]与动态参数脉压变异(pulse pressure variation,PPV)和每搏量变异(stroke volume variation,SVV)能帮助临床判断患者是否需要补液治疗[6].本研究旨在比较用静态参数CVP、ITBVI和动态参数PPV、SVV、PLRT反映严重感染患者容量反应性的准确性.     

血管外肺水和胸腔内血容量参数的监测及临床意义

血流动力学监测是重症监护病房(ICU)危重症患者病情评估及抢救治疗中的重要监测手段,其中需要监测的常见指征是肺水肿和心脏前负荷. 相当比例的危重患者治疗过程中,首要目的是维持和改善重要器官的灌注,为了达到这个目的,就需要保证有一定的前负荷,这样就有发生肺水肿的危险[1].肺水肿的危害较大,可能因延误治疗引起呼吸功能不良、心律失常、心力衰竭,甚至引起多器官功能障碍,导致严重后果.因此,及早发现并治疗肺水肿是很必要的.血管外肺水(EVLW)能直观反映肺水肿的存在及严重程度,为及时、准确地发现肺水肿提供依据.心脏前负荷亦称容量负荷,指心肌收缩之前遇到的负荷,即心室舒张期末容积,用传统监测指标中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)代替容量监测存在一定局限性,易受心血管顺应性、胸腔内压、瓣膜反流等因素影响,不能准确反映心脏前负荷的变化.因此胸腔内血容量(ITBV)作为心脏前负荷监测指标更敏感,可准确反映容量信息,且可应用于小儿患者[2].     

腹腔高压下每搏输出量变异度对脓毒症患者容量反应预测

<正>每博输出量变异度(stroke volume variation,SVV)及脉压差变异率(pulse pressure variation,PPV)作为容量反应的预测指标广泛运用于感染性休克及低血容量性休克患者中,其以心肺交互作用作为基本原理,以循环系统受呼吸运动影响的程度来衡量循环系统对液体治疗的敏感性及其前负荷状态[1-2]。腹腔压力的变化是影响心肺交互的因素之一,相关研究提示腹腔高压对SVV、PPV存在影响~([3])。故     

MostCare/PRAM仪监测下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者的呼气末屏气试验容量反应性的应用研究

目的探讨MostCare/PRAM监测下补液试验(volume expansion, VE)验证的呼气末屏气试验(end-expiratory occlusion, EEO)的容量反应性在心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者中的诊断效能。方法 40例行心脏不停跳冠状动脉旁路移植手术患者,应用MostCare/PRAM监测仪监测EEO和VE成组配对试验78组,将VE试验阳性50次和阴性28次对应的EEO试验分为有反应组50次和无反应组28次。记录VE及EEO试验开始后30 s(T_1)和试验结束后30 s(T_2)、1 min(T_3)、1.5 min(T_4)、2 min(T_5)每博输出量(stroke volume, SV)等血流动力学指标变化率。以VE为金标准,绘制ROC曲线,评估EEO试验容量反应性在心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者中的诊断效能。结果 EEO试验有反应组T_1时SV变化率[6.59(3.85,9.56)%]明显低于VE阳性组[25.85(17.76,37.13)%](P0.05);有反应组SV_(EEO-T_1变化率)、SV_(EEO-T_2变化率)、SV_(EEO-T_3变化率)高于无反应组(P0.05),SV_(EEO-T_4变化率)和SV_(EEO-T_5变化率)与无反应组比较差异无统计学意义(P0.05)。中心静脉压_(VE-基础值)、每博量变异率_(VE-基础值)、脉压变异率_(VE-基础值)及SV_(EEO-T_1变化率)、SV_(EEO-T_2变化率)、SV_(EEO-T_3变化率)、SV_(EEO-T_4变化率)和SV_(EEO-T_5变化率)在心脏不停跳冠状动脉旁路移植术患者中诊断效能的AUC依次为0.368、0.664、0.717、0.852、0.755、0.703、0.637、0.554;SV_(EEO-T_1变化率)的AUC最大,其容量反应性的最佳截断值为3.75%时,灵敏度为76.00%,特异度为82.14%。结论低容量状态下冠状动脉旁路移植手术患者围手术期的EEO试验引起的容量效应明显小于VE;MostCare/PRAM监测下EEO容量反应性效应局限在EEO试验开始30 s内,试验结束后30 s及1、1.5、2 min的效应明显低下。     

中心静脉压与容量关系的研究进展

中心静脉压(central venous pressure,CVP)是腔静脉靠近右心房处的压力.测量CVP对血流动力学的估计比临床评价更为准确,对右心室负荷判断非常有价值,是临床上常用的反映心脏前负荷的参数[1],因此研究最多的也是其与容量的关系.容量反应性是近年来提出的新名词,CVP与容量反应性是研究的热点问题.笔者将CVP与心输出量、容量及容量反应性的关系等方面的问题综述如下.     

被动抬腿试验在容量复苏管理中的价值

被动抬腿试验(PLR)是预测容量反应性的一种新方法。在初始的重症监护室(ICU)复苏后,液体过负荷对危重病患者是有害的,ICU患者需要一些方法帮助判断容量反应性的情况。现已明确静态前负荷指标的无法有效预测液体反应性,动态前负荷指标则可达到这一目的。比如每搏量变异率(SVV)和脉压变异率(PPV)等具有较好的效果,但它们不能用于自主呼吸活动、心律失常、小潮气量或低肺顺应的患者。PLR可解决上述PPV等指标解决不了的问题。PLR是预测容量反应性的一种新方法,通过监测被动抬腿试验诱导的心搏量或其替代指标的变化大小来预测机体的容量反应性,是功能性血流动力学监测指标,是可逆的自体容量负荷试验。该试验能够精确预测容量反应性,并具有操作简单、安全性高、不受自主呼吸和心律失常干扰、不受监测设备限制的优点,值得在临床上推广应用,指导液体治疗。     

每搏量变异度预测严重感染和感染性休克患者容量反应性的价值

目的 研究每搏量变异度(stroke volume variation,SW)预测严重感染和感染性休克机械通气患者容量反应性的价值.方法 前瞻观察性研究,对2009年1月至2010年3月北京大学深圳医院ICU严重感染和感染性休克机械通气患者28例进行容量负荷试验.超声心输出量监测仪无创监测心脏指数(cardiac index,CI)、每搏输出量指数(stroke volume index,SVI)、外周血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)、SVV等血流动力学指标.根据容量负荷试验前后CI增加值是否大于12%分为有反应组和无反应组,组间比较应用两独立样本t检验;容量负荷试验前后比较应用配对t检验;受试者工作特征曲线评价SVV、中心静脉压(central venous pressure,CVP)以及容量负荷试验前后CVP变化值(△CVP)预测容量反应性的价值.结果 容量负荷试验前,有反应组SW高于无反应组[(18.2±4.7)%和(12.7±4.2)%,P=0.003];而CVP两组差异无统计学意义[(10.2±4.0)cmH2O和(10.8±4.8)cmH2O,P＞0.05].容量负荷试验后,有反应组△CVP低于无反应组[(2.9±3.1)cmH2O和(5.3±2.7)cmH2O,P=0.037].SVV、CVP和△CVP的曲线下面积(AUC)分别是0.836(95%CI:0.680～0.992,P=0.003)、0.549(95%CI:0.329～0.768,P=0.662)和0.762(95%CI:0.570～0.953,P=0.019).SVV为15.5%时预测容量反应性的敏感度和特异度分别是84.6%和80%.结论 SVV预测严重感染和感染性休克机械通气患者的容量反应性具有良好价值,明显优于CVP、△CVP等传统指标.     

无创超声心输出量监测技术联合被动抬腿试验评估心脏术后患者容量反应性的作用

目的 探讨无创超声心输出量监测技术(USCOM)联合被动抬腿试验(PLR)评估心脏术后患者容量反应性的作用.方法 2010-02～2010-06心脏瓣膜置换术后需要扩容的患者纳入本研究,按四个阶段进行:半卧位;躯体仰卧位,下肢抬高45°进行PLR;回到半卧位;30 min内静脉输注500 mL 6%羟乙基淀粉进行扩容.通过USCOM连续进行心输出量(CO)和每搏输出量(SV)监测.根据扩容后SV的变化值(ΔSV)是否 ≥15% 分为反应组和无反应组.受试者工作特征曲线评价PLR所致ΔSV预测容量反应性的价值.结果 80例需要扩容的患者纳入本研究,9例因不能得到满意的USCOM多普勒信号被排除,32例(45.1%)患者ΔSV≥15%为反应组.PLR所致ΔSV曲线下面积(AUC)是0.84±0.05,ΔSV≥15%预测容量反应性的敏感度和特异度分别为56%和100%,阳性预测值和阴性预测者分别是65%和100%.结论 通过USCOM监测PLR所致ΔSV对评估心脏术后患者容量反应性具有一定的指导意义.     

联合每博输出量变异度与呼吸变异指数对重症脓毒症患者容量反应性的评估价值

目的:探讨联合每博输出量变异度(SVV)及呼吸变异指数(RVI)在重症脓毒症患者容量反应性评估中的临床应用价值。方法:回顾性分析2012-01—2018-01期间在我院救治的50例脓毒性休克患者资料。所有患者进行补液试验,依据心脏指数变化值进行分组:≥15%为反应组,15%为无反应组,比较两组心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、SVV和RVI。结果:反应组RVI和SVV分别为(33.10±5.39)%和(16.13±4.55)%,明显高于无反应组(P0.05);而反应组和无反应组HR、MAP和CVP比较差异无统计学意义(P0.05);RVI和SVV诊断容量反应性的ROC曲线下面积分别为0.706和0.761(P0.05),联合RVI及SVV诊断容量反应性的ROC曲线下面积为0.894(P0.05)。结论:联合SVV与RVI可较好地评估机械通气脓毒性休克患者容量反应性,值得进一步深入研究探讨。     

被动抬腿试验联合脉搏灌注指数变异预测容量反应性的研究

目的 探讨被动抬腿试验联合脉搏灌注指数变异(PVI)预测机体容量反应的准确性.方法 选择2012年5月至2013年5月需进行补液的患者46例,监测患者的心率、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、PVI、心指数(CI)、心输出量(CO)、每博量变异(SVV)等血流动力学指标.行被动抬腿试验(PLR),以PLR试验后CI增加百分比(△CI)≥15％为对容量治疗有反应组,否则为无反应组.结果 46例患者共进行52例次PLR.其中有反应组27例次,无反应组25例次.有反应组患者CI、CO、SVV、PVI在PLR后显著高于PLR前(P＜0.05);而HR、SBP、DBP、MAP、CVP在PLR前后无显著变化(P＞0.05).有反应组患者PLR前的基础SVV和PVI值[(20.44±4.45)％和(20.89±7.41)％]明显高于无反应组[(10.00±1.41)％和(10.71±2.69)％],两者之间比较差异具有统计学著意义(P＜0.01);基础CVP明显低于无反应组.而两组HR、SBP、DBP、MAP、CI、CO的基础值比较则差异无统计学意义(P＞0.05);PLR前的PVI预测容量反应性的ROC曲线下面积为0.796,以PVI≥13.5％评价容量反应性,其灵敏度为76.5％,特异度为66.7％.SVV预测容量反应性的AUC值为0.996;当SVV≥13.5％,其预测容量有反应的敏感性为94.1％,特异性为100％.在PLR前后CO的变化预测容量反应性的AUC值为0.984.当△CO≥0.62时,其预测容量反应性的敏感性为76.5％,特异性为100％.结论 PLR联合PVI可反映机体的容量状况,预测机体对液体治疗的反应性,可作为一种无创的方法指导容量治疗.     

韶关市农村留守儿童孤独感状况调查

目的了解广东省韶关市农村地区留守儿童孤独感现状及其影响因素。方法对韶关市某地区两所农村小学3～6年级学生中的489名留守儿童采用儿童孤独量表和自编调查表进行问卷调查。结果17．6％留守儿童存在孤独感，不同性别孤独感发生率无差异性，不同年龄及不同年级间孤独感发生率差异均有极显著性（P〈0.01）；随年级增加，孤独感发生率呈下降趋势（X^2趋势=5．970，P〈0.05）。留守儿童孤独感与健康状况、学习成绩、学习困难程度、父母教育方式、父母间关系和老师教育方式等因素显著相关（P〈0.01～0．05）。结论农村地区留守儿童中存在一定程度的孤独感问题，老师和家长应以正确的态度和方法对待留守儿童，以减少其孤独感的发生。     

Determination of loss of quality of life

Physiatrists are a valuable resource in legal settings, where assessment of functional capacity to perform work and of future medical needs must be determined. Physiatrists help determine what future medical care is needed to restore and maintain an individual at the maximum level of life function. This article focuses on the use of a quality of life (QOL) rehabilitation model, rather than a medical model, for enhancing functional performance, modifying environments, and facilitating patient coping. We discuss use of the QOL model to describe and influence a patient's physical, psychological, cognitive, vocational/economic, and social/leisure domains.     

产科新生儿不同部位经皮测黄报警预值的可靠性观察

目的对比观察产科新生儿不同部位经皮胆红素（TCB）报警预值的可靠性。方法132例产科新生儿采取随机数字分组法分为正常产组和剖宫产组各66例,新生儿均于产后第4天同一时间点应用KJ8000经皮测黄仪分别测量额、胸、腹、额胸、额胸腹TCB值,TCB〉12．9mg／dl者,取得亲属同意抽取静脉血检测血清胆红素（SB）,对比分析不同部位TCB及其与sB值的差异。结果两组分别有17例或21例达到TCB报警预值。两组TCB或sB相同方法及相同部位比较,差异无统计学意义（P〉0．05）;两组TCB不同部位对比,额部值最低、胸部值最高,且与其他部位同组对比差异均有统计学意义（P〈0．01）;两组sB值对比差异无统计学意义（t=1．53,P〉0．05）,与不同部位TCB对比均以胸部数值差异无统计学意义（P〉0．05）,而与其他部位TCB两组差异均有统计学意义（P〈0．01）。结论正常产与剖宫产新生儿术后sB对比差异无意义;TCB动态监测以胸部结果更接近SB。     

The characteristics of interpretation of results of analysis of protein amount in urine of pregnant women

The adequacy of implementation of present proteinuria diagnostic thresholds under examination of pregnant women was examined. The analysis was applied to all urine samples of pregnant women from December 2009 to March 20010. The amount of protein in urine was concurrently evaluated by turbidimetric analysis with sulfosalicylic acid, colorimetric analysis with pyrogallol red, "dry chemistry" technology (the diagnostic strips). It is established that the mentioned techniques of analysis of protein in urine provide independent results. The results of colorimetric analysis are characterized by better precision and adequacy. However, in case of pregnant women the diagnostic threshold of protein concentration should be shifted from 0.120 to 0.150 g/l.     

超声评价放疗对颈动脉溃疡斑块形成的影响

目的 探讨超声在评价放疗对颈动脉溃疡斑块形成的影响的价值。方法 回顾性收集经病理学证实为头颈部肿瘤、放疗前后的颈动脉超声资料以及其他基线资料完整的患者93例,比较放疗前后放疗侧颈动脉和非放疗侧颈动脉粥样硬化斑块和溃疡斑块的总数量、平均内膜-中膜厚度、最大斑块面积、最大溃疡斑块的面积、最大溃疡口的面积。结果 放疗前后颈动脉超声检查的平均间隔时间为（6.1±1.9）年;放疗前放疗侧斑块总数量、平均内膜-中膜厚度、最大斑块面积、溃疡斑块的总数量、最大溃疡斑块的面积、最大溃疡口的面积与非放疗侧比较差异均无统计学意义（P均>0.05）;放疗后放疗侧斑块总数量、平均内膜-中膜厚度、最大斑块面积、溃疡斑块的总数量、最大溃疡斑块的面积、最大溃疡口的面积均较非放疗侧加重,差异有统计学意义（P均<0.05）。结论 放疗可导致头颈部肿瘤患者颈动脉粥样硬化斑块的形成和进展,且斑块具有易损性特点。