肝移植术中再灌注前经门静脉放血对内环境和心肺功能的影响

目的 研究肝移植术中再灌注前放血的临床意义.方法 32例肝病患者在静脉及吸入复合全麻下行无转流原位肝移植术,分为再灌注前放血组(经门静脉放血200 ml,21例)和对照组(11例).常规麻醉监测,并放置Swan-Ganz导管监测心输出量,无肝前期、无肝期给予抑肽酶、去甲肾上腺素及多巴胺,维持无肝期平均动脉压＞70 mm Hg,心输出量指数＞2.5 L·min-1·m-2.分别于门静脉阻断即刻(T1)、门静脉开放即刻(T2)、新肝期10min(T3)、新肝期30min(T4)采集桡动脉血液测定电解质、血气及炎性细胞因子浓度(肿瘤坏死因子tumor necrosis factor alpha-alpha,TNF-α;白介素6,Interleukin-6,IL-6).各时间点分别记录心肺功能参数.结果 两组患者心律失常发生率(X2=1.73,P＞0.05)和死亡率(X2=1.12,P＞0.05)没有显著差别;各时间点血钙、血镁浓度均明显低于正常值;两组患者桡动脉血钾、TNF-α、IL-6均无显著变化,再灌注前放血对乳酸的增长没有影响;各时间点肺氧合功能、心功能参数无显著变化,组间无明显差异.新肝期30 min,两组患者均表现为乳酸、炎性因子呈增高趋势,外周血管阻力指数(systemic vascular resistance index,SVRI)显著下降.结论 再灌注前放血似乎对内环境、心肺功能影响较小.     

猪背驮式肝移植术中血清电解质的变化及其处理

目的 了解猪背驮式肝移植实验中电解质的变化，并探讨处理措施。方法 对猪施行背式肝移植，在恢复门静脉血流的10min快速静脉滴注50g/L碳酸氢钠2ml/kg，测定麻醉后，无肝期、无肝期结束、门静脉开放新肝期开始后的外周静脉血以及门静脉开放即刻时门静脉血电解质浓度。结果 门静脉开放后外周血钾离子浓度呈进行性上升，门静脉血钾离子浓度明显较外周血钾离子浓度高（P＜0.01）；门静脉开放前给予碳酸氢钠静脉滴注可以明显降低外周血和门静脉血钾离子浓度（P＜0.01）。结论 门静脉开放前给予适量碳酸氢钠静脉滴注可以降低门静开放后一过性钾离子浓度升高。     

移植肝门脉血流恢复后肝静脉血成分变化及其对内环境的影响

目的 观察非转流经典原位肝移植术门静脉和下腔静脉的完全阻断和开放导致的内环境紊乱。方法 非转流经典原位肝移植患者70例，于麻醉前、门静脉阻断前、门静脉开放前和门静脉开放后5min采集患者的动脉血，并于门静脉开放后采集肝静脉血，监测Hb、pH、PaCO2、BE、PaO2、血钠、血钾、血钙、血乳酸(LA)、血糖(BG)以及MAP、HR的变化。结果 手术期间循环系统变化明显，表现为腔静脉阻断期间和开放后MAP下降、HR增快和Hb降低。门静脉开放前PaCO2升高，LA升高，pH和BE下降；开放后5min PaCO2进一步升高，BE个体间差值明显加大，在一11～9mmol／L之间；开放后5min时血钾个体间波动也在2．6～6．1mmol／L；同时，BG升高近一倍，LA也大幅升高。肝静脉血严重高钾、高CO2和钠、钙、pH和BE显著降低，血钾水平最低为10mmol／L，最高达到72mmol／L。结论 非转流原位肝移植术中，门静脉和下腔静脉开放后，受肝静脉血成分的影响，出现明显内环境紊乱，显著低钙、高CO2、高血糖和乳酸蓄积，而血钾和酸碱平衡变化的个体差异极大，需适时监测并纠正。     

非转流经典原位肝移植病人术中血糖和乳酸的变化

目的 探讨非转流经典原位肝移植病人术中血糖和乳酸的变化。方法 静吸复合全麻下行非转流经典原位肝移植病人80例,男66例,女14例,年龄12～67岁,体重40～130kg,于麻醉前、无肝前期、无肝期30和60min、门静脉开放后5和30min以及手术结束时采集动脉血,测定血糖及乳酸浓度。其中70例采集门静脉开放后的肝静脉血测定。结果 术中无一例出现低血糖,门静脉阻断前血糖轻度上升,无肝期血糖有所回降,但仍高于术前。静脉开放5min时,血糖由开放前6.34mmol/L升高到12.14mmol/L(P<0.01)。术中血乳酸呈进行性上升,术前1.87mmol/L,静脉开放5min时达5.23mmol/L(P<0.01),随后继续维持在高水平。开放门静脉后的肝静脉血血糖达16.0～90.5mmol/L,乳酸9.6～80mmol/L。结论 非转流原位肝移植术中常出现高血糖和高乳酸血症,尤其是移植肝开放循环后,需随时监测并纠正。     

异丙酚对肝移植术患者围术期血清TNF-α、IL-6和IL-10浓度的影响

目的 探讨异丙酚对肝移植术患者围术期血清TNF-α、IL-6和IL-10浓度的影响.方法 择期原位经典肝移植术患者20例,年龄38～52岁,ASA Ⅲ级,肝功能Child评分5～11分,随机分为2组(n=10):异丙酚组(P组)于麻醉诱导后即刻静脉注射异丙酚0.5 mg/kg,然后静脉输注2 mg·ks-1·h-1至术毕;对照组(C组)给予生理盐水.于麻醉诱导后即刻(T1)、无肝期之前5 min(T2)、新肝期之前5 min(T3)、新肝期15min(T4)、新肝期60min(T5)、新肝期3 h(T6)和术后4 h(T7)时,采集静脉血3 ml,采用酶联免疫吸附法测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)和白细胞介素-10(IL-10)浓度.结果 与T1时比较,2组T2-7,时血清TNF-α、IL-6和IL-10浓度升高(P＜0.05或0.01);与C组比较,P组,T1-7时血清TNF-α和IL-6浓度降低,T4时血清IL-10浓度降低(P＜0.05或0.01).结论 异丙酚可明显抑制肝移植术患者血清TNF-α和IL-6的释放,对IL-10无影响.     

原位肝移植手术的麻醉管理

肝移植术是治疗晚期肝病最有效的措施。同种异体原位肝移植术可分为无肝前期（从切皮开始至阻断门静脉、下腔静脉为止）,无肝期（从门静脉、下腔静脉阻断开始至开放门静脉或下腔静脉为止）,及新肝期（即开放门静脉或下腔静脉,使供肝得到血液灌注）。不同时期的血流动力学及内环境变化部各有特点。根据本院多年的实践,我们对此类手术的麻醉管理宗旨是：提前干预、良性循环、目标管理,维持内稳态及重要器官功能稳定。     

乌司他丁对原位肝移植术患者围术期促炎性细胞因子和氧自由基代谢的影响

目的 观察持续输注乌司他丁对原位肝移植术(OLT)患者围术期血浆促炎性细胞因子和氧自由基代谢水平的影响并探讨其作用机制。方法 将18例晚期肝病患者,ASAⅢ-Ⅳ级,择期行OLT手术,随机分为2组。乌司他丁组(U组,n=9):切皮后将乌司他丁20万单位加入100 ml生理盐水,持续静脉输注,之后每4小时重复使用。对照组(c组,n=9):以等容量生理盐水代替。分别于麻醉后切皮前、无肝前期120min、无肝期30min、新肝期5min、新肝期60min和术毕抽取静脉血测定血浆IL-6、IL-8、TNF-α和丙二醛(MDA)浓度。无肝期使用静脉-静脉转流(VVB)。术中吸入氧浓度(FiO2)为100％。连续测定心输出量、混合静脉血氧饱和度及中心静脉血温,监测ECG、CVP、PETCO2、SpO2、桡动脉压、肺动脉压。维持血温不低于35.5℃。结果 C组IL-6和IL-8浓度从无肝前期120 min开始至术毕显著高于切皮前(P<0.05);无肝前期和无肝期TNF-α和MDA水平与切皮前相比差异无显著性(P>0.05),新肝期5 min开始明显高于切皮前水平(P<0.01)。U组各项参数除新肝期5 min IL-6和IL-8水平高于切皮前外,其余时间点与切皮前差异均无显著性(P>0.05),且明显低于C组各相应时间点水平(P<0.05)。结论肝移植围术期持续输注乌司他丁可以抑制IL-6、IL-8和TNF-α等促炎性细胞因子的生成和释放,     

肝硬化病人肝移植术中脑氧代谢的变化

目的观察肝硬化病人原位肝移植术中脑氧代谢的变化。方法16例拟行原位肝移植术的终末期肝硬化病人，年龄25～67岁，体重45—80kg，Child分级B级3例、C级13例，心功能I或Ⅱ级，ASAⅢ或Ⅳ级。持续监测心输出量（CO）、平均动脉血压和体温；分别在术前（基础值）、切肝前10min、无肝期20min、新肝期30min和术毕采集桡动脉、肺动脉（混合静脉血）和左颈内静脉血，进行血气分析，记录血红蛋白、动脉、颈静脉的血氧饱和度（SaO2、SivO2）、血氧分压（PaO2、PjvO2），计算脑氧代谢和机体氧供指标：动脉血氧含量（CaO2）、颈静脉血氧含量（CjvO2）、动．颈静脉血氧含量差（Ca-jvO2）、氧供（DO2）、氧耗（VO2）、脑氧摄取率（CERO2）、脑血流／脑氧代谢率比值（CBF／CMRO2）。结果与基础值比较，切肝前、新肝期及术毕CO升高，无肝期CO降低；术中Hb、CaO2、Ca-jvO2、CERO2均降低，Sjv02、CBF／CMR02升高；无肝期DO2、VO2、CjvO2降低，其余时期DO2升高，术毕VO2升高；新肝期PaCO：升高，pHa降低；无肝期和新肝期pHv和pHjv均降低，术中及术毕BEa、B瞄和BEjv降低（P＜0．05）。结论肝硬化病人在肝移植围术期不存脑缺氧，脑氧摄取率降低。     

含乳酸晶体液对肝移植术中病人动脉血乳酸浓度的影响

目的 探讨三种不同晶体液输入对非转流原位肝移植术中病人动脉血乳酸和酸碱平衡的影响。方法 全麻下非转流经典原位肝移植术中病人90例，男78例，女12例，年龄16-67岁，体重45～87kg，随机分为3组，术中分别静脉输入乳酸林格氏液（LR组）、生理盐水（NS组）和醋酸林格氏液（PA组）。术中胶体液和血液制品的输入根据血压（BP）、中心静脉压（CVP）和血红蛋白等进行调节。于麻醉前、门静脉阻断时、无肝期30min、门静脉开放前即刻和下腔静脉开放后5min、30min、手术结束时采动脉血测pH、剩余碱（BE）和乳酸（LA）。结果 三组晶体、胶体液和血液制品输入量差异无统计学意义（P〉0．05）。与麻醉前相比，三组pH于无肝期前均下降并持续至术毕（P〈0．05），BE在无肝期30min明显下降（P〈0．05），LA浓度自无肝期前开始升高并持续至术毕，新肝开放后升高尤为显著，约相当于麻醉前3倍水平（P〈0．01）。各时点三组问上述各指标差异无统计学意义。结论 非转流原位肝移植术中输入乳酸林格氏液，对动脉血LA升高的趋势无显著影响。     

原位肝移植术中血流动力学的变化和麻醉处理

目的 探讨原位肝移植患者无肝前期、无肝期和新肝期血流动力学、内环境变化和麻醉处理。方法 6例终末期肝病患者，5例接受肝移植术，1例接受肝、肾联合移植术。观察术中诱导期、无肝前期、无肝期、新肝期不同时点的平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2)、二氧化碳分压（PaCO2)、血糖（Glu)、体温和尿量。结果 无肝期开始及进入新肝期MAP明显下降；HR变化增快，pH和剩余碱（BE）等代谢性指标变化较大，尤其是在新肝期BE平均下降4．4，呈代谢性酸中毒表现；2例患者在无肝期和新肝期开始的10min内，血K^ 升高；无肝期后血糖明显升高；所有患者在手术期间血Ca^2 均偏低。结论 肝移植手术期间，尤以无肝期和新肝期早期，血流动力学、电解质和酸碱平衡、血糖等变化突出。应采取及时补充血容量，应用血管活性药物，纠酸、补钙，降低血糖等措施。     

搏动性门静脉血泵治疗门静脉高压症的实验研究

目的　为解决门静脉高压症向肝血流减少、肝代谢功能下降及侧支循环压力过高、静脉曲张等问题 ,我们研制了搏动性门静脉血泵 ,对丝线栓塞性门静脉高压模型犬进行门静脉外动力泵血的研究。观察入肝血量、肝代谢变化及侧支压力等一系列指标。方法　对杂种犬进行门静脉左右支丝线栓塞术制备门静脉高压动物模型 ;应用高弹力硅胶球囊连接单流向硅胶瓣“T”型管 ,制作搏动性门静脉血泵 ;应用强磁场磁极片及低频振荡交流线圈体外提供动力。将血泵“T”管安置于门静脉主干前壁侧支平面以上 ,测定血泵工作前后的入肝血流量、侧支静脉压力及吲哚氰绿排泄的变化。结果　模型犬血泵平面以上的门静脉压力在泵工作后由 30 3± 4 2cmH2 O升至 49 0± 7 1cmH2 O ;入肝血流量由 2 70± 2 8ml/min升至 396± 2 5ml/min ;血泵平面以下门静脉压由 31 4± 3 1cmH2 O降至18 0± 4 3cmH2 O ;脾静脉压由 36 2± 4 0cmH2 O降至 2 0 5± 3 4cmH2 O ;胃底静脉压由 35 3± 3 3cmH2 O降至 19 3± 4 7cmH2 O ;吲哚氰绿排泄率由 0 0 92± 0 0 0 9升至 0 15 1± 0 0 13 ;15min滞留率由 19 0 3± 8 5 0降至 9 0 4± 2 5 0。结论　搏动性门静脉血泵对增加门静脉入肝血流 ,改善肝代谢功能状态及降低侧支压力具有显著作用。血泵结构     

Serial measurement of portal hemodynamics after partial portal decompression

In a serial analysis of splanchnic hemodynamics, we compared partial with total portal decompression in 16 alcoholic cirrhotic patients who underwent portacaval shunts for variceal hemorrhage. Partial decompression was achieved with 8 or 10 mm polytetrafluorethylene portacaval H grafts and aggressive collateral ligation. Total decompression was achieved with larger diameter H grafts (12 or 14 mm). Early and follow-up (mean interval, 18 months) postoperative studies of portal hemodynamics included: direct measurement of shunt gradients, scintigraphic quantitation of portal and mesenteric flow distribution to the liver, and a portal and splenic collateral scoring system developed from standardized splenic venography. Partial portal decompression reduced portal pressure by 43% +/- 8% compared with 81% +/- 5% after total decompression (p less than 0.01). Scintigraphy demonstrated that partial decompression provided a greater fraction of portal flow to the liver than did total decompression (57% +/- 9% versus 2% +/- 1% intrahepatic radioactivity) and mesenteric flow distribution (14.5% +/- 5.4% versus 1.2% +/- 0.7%). Only one patient with partial decompression had a significant loss of portal perfusion during the interval studies. Significantly more residual collaterals were visualized in patients with partial decompression than in those with total decompression, and interval studies showed no significant changes from early studies. We conclude that partial decompression maintains higher portal pressures, more residual collaterals, and a greater fraction of portal and mesenteric flow to the liver than does total decompression. A modest but uniform reduction of portal pressure minimizes stimulus for new collateral formation and further shunting of portal flow.     

Bilharzial portal fibrosis: an important cause of portal hypertension

Thirty consecutive cases of portal hypertension seen in a surgical unit in Lusaka, Zambia, are reported. Of these cases 70% were due to portal fibrosis caused by Schistosoma mansoni infestation. Portacaval shunting was undertaken in most cases. Patients with portal fibrosis responded more favourably to portal decompression than did patients with cirrhosis. It is probable that the condition is more common than is generally reconigzed in areas where S. mansoni infestation is endemic.     

CT门静脉成像的临床解剖学分析

目的 进行CT门静脉成像(computed tomography portal venography,CTPV)的临床解剖学分析,探讨其临床应用价值.方法 选取手术组(实验组)40例门静脉高压症合并上消化道出血患者和20例正常对照组进行CTPV临床读片与影像学测量,包括门静脉主干及其主要侧支血管.对胃左静脉的注入方式进行分类总结.应用直线拟合数学模型处理测量数据.结果 60例均成功进行CTPV摄片.实验组和对照组门静脉主干直径分别为(16.62±4.80) mm、(10.84±2.14) mm,肠系膜上静脉直径分别为(12.36±2.67) mm、(8.79±1.44) mm,脾静脉直径分别为(14.29±4.24) mm、(8.32±1.78) mm.实验组胃左静脉大部分注入脾-门交角和脾静脉.直线拟合11/18=X/30数学公式计算显示,阈值压力下门静脉主干X值=18.33 mm.胃左静脉食管支的显影率为52.38％、胃左静脉胃支显影率66.67％、胃左静脉食管支及胃支同时显影率23.81％,仍有相当一部分门脉高压患者胃左静脉的胃支和食管支显影不良甚至不显影.腹膜后静脉的显影率为25％.结论 应用CTPV在术前对食管胃底周围曲张的门静脉进行形态和功能的详尽评估,指导术者进行区域性断流(regional devascularization,RDV)具有实用价值及临床意义.CTPV显示胃左静脉注入脾-门交角和脾静脉的患者临床上出血的风险大.门静脉主干直径≥18 mm时可能出血,初步定义为CTPV阈值压力.CTPV在胃左静脉胃支/食管支的精细结构显示上仍然具有一定的局限性.CTPV中提高腹膜后静脉显影率应予关注.     

CT门静脉成像用于TIPS治疗门静脉高压

目的 观察CT门静脉成像(CTPV)用于TIPS治疗门静脉高压(PH)的价值。方法 纳入267例接受TIPS治疗的肝硬化失代偿期PH患者,分析其治疗前CTPV资料,观察肝内有无肿瘤、肝静脉与门静脉的相对空间位置、门静脉通畅度,曲张静脉分型、程度及有无异常分流道等。结果 在267例中,23例合并肝脏肿瘤,79例存在门静脉血栓,14例门静脉海绵样变性。门静脉分叉部、左支、右支裸露者占比分别为13.11%(35/267)、5.62%(15/267)及2.25%(6/267),肝静脉与门静脉之间的垂直距离为(22.83±9.56)mm,前后距离为(28.23±10.06)mm。术前增强CT及CTPV显示227例胃左静脉曲张、111例胃后/胃短静脉曲张及72例自发性门体静脉分流,其与术中DSA的一致率分别为98.24%(223/227)、85.59%(95/111)及100%(72/72)。264例TIPS成功(264/267,98.88%),对其中58例采用辅助手段穿刺门静脉成功。结论 CTPV对于指导实施TIPS治疗PH具有重要价值。     

Portal-to-right portal vein bypass for extrahepatic portal vein obstruction

Objective

Rex shunt (mesenteric-to-left portal vein bypass) is considered a more physiologically rational treatment for EHPVO than other portosystemic systemic shunts in children. However, about 13.6% of children with EHPVO do not have usable left portal veins and up to 28.1%. Rex operations in children are not successful. Hence, a Rex shunt in these children was impossible. This study reports a novel approach by portal-to-right portal vein bypass for treatment of children with failed Rex shunts.

生长抑素对肝硬变门静脉高压症患者门静脉、肝静脉血流和门静脉压力的影响

目的了解生长抑素对肝硬变门静脉高压症患者门静脉、肝静脉血液动力学及门静脉压力的影响。方法用彩色多普勒超声系统测定了２０例肝硬变门静脉高压症患者使用生长抑素前后门静脉主干及左、中、右３支肝静脉的内径、最大血流速率及其血流量。其中１５例患者测定使用生长抑素前后门静脉压力的变化。结果１５例患者使用生长抑素后１、１．５小时，门静脉压力由用药前的２．７７±０．２６ｋＰａ下降至２．４２±０．２７ｋＰａ和２．４０±０．２７ｋＰａ（Ｐ＜０．０１）；用药后患者动脉收缩压，舒张压及心率无显著变化。２０例患者门静脉截面积在应用生长抑素后缩小７．２８％，但差异无显著意义。门静脉最大血流速率由用药前的１９．７２±７．７５ｃｍ／ｓｅｃ下降至用药后的１５．９８±７．２６ｃｍ／ｓｅｃ，下降了１８．９６％（Ｐ＜０．０１）。用药后３支肝静脉平均总血流量由１７８６．２２±９２６．３７ｍｌ／ｍｉｎ增加至１８３６．１７±８４４．２４ｍｌ／ｍｉｎ，但差异无显著意义（Ｐ＞０．０５）。结论周围静脉持续点滴生长抑素可持续降低门静脉压力。生长抑素降低门静脉压力的机制可能是通过降低门静脉血流速率从而降低门静脉血流量，而不是直接收缩门静脉的结果。     

门静脉高压症术后门静脉血栓形成的危险因素分析

目的:分析肝硬化门静脉高压症术后出现门静脉血栓的危险因素。方法 :回顾性分析2008年1月至2010年7月,因肝硬化门静脉高压导致脾功能亢进和消化道出血在我院行手术治疗的92例病人的临床资料。分为血栓组和非血栓组,对可能导致门静脉血栓形成的各种因素进行多因素分析。结果:92例病人中有40例(43.47%)出现门静脉血栓形成。病人的性别、年龄、病因、肝功能Child-Pugh分级、血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、门静脉流速及流量、手术方式、手术前后门静脉压力、手术前后血小板数量及术前D-二聚体均不是门静脉血栓形成的危险因素。门静脉直径和脾静脉直径是血栓形成的独立危险因素(P11.65 mm或脾静脉直径>9.5 mm时,术后容易形成门静脉血栓。结论:肝硬化门静脉高压症行手术治疗的病人,术前门静脉直径及脾静脉直径是术后门静脉血栓形成的独立危险因素。     

门静脉高压症断流术后门静脉血栓形成的预防

对36例门静脉高压症患者行脾切除断流术后，经脾静脉残端插管，外接给药泵固定于体外。术后每天经药泵注入抗凝药物，2周后拔管。结果示全部患者在术后3个月内随访无血栓形成。提示经脾静脉插管注入抗凝药物是预防门静脉高压症断流术后门静脉血栓形成的有效而可行的方法.     

Extension of right portal vein embolization to segment IV portal branches

HYPOTHESIS: Routine embolization of segment IV, combined with right portal vein embolization (PVE), has been suggested in patients who are candidates for right trisegmentectomy to induce higher and faster hypertrophy of segments II-III. Our objective was to compare hypertrophy of segments II-III induced by PVE with and without extension to segment IV in patients undergoing major hepatectomy. METHODS: Twenty-six consecutive patients were prospectively evaluated; the future remnant liver volume was calculated using the portal phase of spiral computed tomographic scans before and 3 to 4 weeks after right PVE (group R, n = 13), which was extended to segment IV branches in 13 patients (group L). RESULTS: Twenty patients (76.9%) underwent the scheduled hepatic resection. Of the 6 patients who did not undergo the planned operation, 5 showed disease progression; in 1 patient (group L), there was an insufficient increase of the future remnant liver volume due to the presence of embolizing material in the left lobe. The mean +/- SD time between PVE and volume measurements was 31.8 +/- 9.3 days. The overall mean +/- SD future remnant liver volume increase was 53.1% +/- 24.8%; the increase for segment IV was significantly higher in group R than group L. The mean +/- SD post-PVE volumes of segments II-III and the rate of volume increase were similar in the 2 groups: group R, 348.4 +/- 83.1 cm3 and 67.8% +/- 30.8%, respectively, vs group L, 391.2 +/- 78.05 cm3 and 56.1% +/- 35.1%, respectively (P = .20 and P = .40). CONCLUSION: Extension of embolization to segment IV portal branches should not be routinely used because a similar volume increase of segments II-III can be simply achieved by right PVE.