基于“军字一号”电子病历模板制作及编辑

本文介绍了基于“军字一号”电子病历模板制作及编辑。电子病历模板的制作和电子病历文件的编辑和查看是医生工作站的一项经常性工作，病房医生对该项技能掌握得好坏直接影响到医疗文书的质量。     

急诊综合信息系统留观病房医生站的开发

目的为急诊科留观病房医生提供信息化手段。方莹根据急诊科留观病房工作的特点,开发留观病房医生站信息系统。结果该系统是急诊综合信息系统的组成部分,与“军字一号”无缝联接,操作简单,安全性好。系统包含医嘱下达、电子病历书写与管理、费用管理及专家指导系统等功能。结论留观病房医生站的信息系统开发与应用,为急诊科提供了现代化的管理手段。     

183例医院感染病例错报的原因分析及相关管理

目的探讨医院感染报病工作中错报的原因。方法对183例错报的医院感染病例进行原因分析，采取前瞻性病例调查的方法，深入临床查阅病历。结果对医院感染发生时间界定不清、诊断标准掌握不准、临床培训力度不足等因素是造成医院感染错报的主要原因。结论通过实施专题学习培训、医院感染专职人员深入病房与临床医生加强交流和信息反馈等措施，可减少医院感染病例错报，提高医院感染诊断水平及工作效率。     

神经外科病历管理系统软件的设计及应用

本文介绍一种神经外科病历管理系统软件。它包括病史输入与修改、查询、统计、输出打印和文件管理等模块。该软件具有使病史管理输入规范化、书写自动化和查询统计高速化等特点,并有统计作图和示意作图的功能,采用菜单式选择。按目前手写病历习惯,输入格式化语言,减少了汉字输入,因而可直接提供临床医生使用。     

医院感染病例监测中存在问题的调查

目的：掌握和了解我院临床医生对医院感染病例监测的准确性。方法：在临床医生不知情的情况下，院感科专职人员每天到病房观察病人，查看病历，对发生医院感染的病例进行记录。然后与临床医生每天上报的“医院感染病例报告卡”进行对比。结果：漏报率32．61％，迟报率84．490／oo，重报率10．81％，补报率5．40％。结论；医院感染病例监测中存在较严重漏报、迟报、重报、补报现象，必须加强医院感染病例监测的管理。     

神经内科急诊电子病历的设计与实现

目的设计与开发神经内科急诊电子病历,以实现对神经内科急诊病人信息的采集、加工、存储和传输。方法以Oracle为后台数据库、Powerbuilder 6.5为前台开发工具,通过建立神经内科结构化病历,实现神经内科电子病历系统。结果该病历系统已在神经内科急诊使用,系统运行良好,达到了存储和传输病人信息、快速查询的目的。结论该系统能对医疗过程实施科学管理和智能化控制,有效提高临床医疗质量,提高医生书写病历的效率与质量,积累大量病历资料,方便临床、科研工作,为将来实现决策支持、规范和辅助治疗打下基础。     

有感于“编”出来的病历

病案室统计员到外科收病历,病房一医生把病历夹打开一看,急忙对统计员说:“还有几份病历没有总结好,明天你再来取。”统计员刚走,这位医生马上对跟前的两个实习学生说:“给你们俩一个任务,把这几份病历编一下,就当你们练习书写病历。”说完医生就走了。两位实习生接过病历夹一看楞住了,原来这是几份去年的病历,病人早已出院了。两位学生根本没见过病人,更不用说治疗的全过程,病历怎能编出来呢?两位学生只好找了几份同类型的病历,照葫芦画瓢地编起来。病案资料是根据临床实际情况,对治疗期间的病人和病人出院时医生所作的总结。它是检查医疗水平、治疗效果以及统计的原始资料,具有严格的科学性、真实性和完整性。它为我们研究     

基于Lucene的非结构化电子病历文档解析的实现

本文针对非结构化电子病历文档解析进行了细致的描述,并结合医生对病历检索的要求,提出了基于Lucene搜索引擎的全文检索手段,为非结构化电子病历文档查询提供了一种构建思路。     

实施电子病历，大力促进医院信息化建设

目前，医院信息系统已由管理信息为主向以病人信息为中心的方向发展，计算机更多地参与临床医疗工作，如辅助医生的病历书写、各种检查申请与结果的传递、病案信息的检索与提取、远程医疗和远程教学等，以上直接对病历电子化提出了要求，因此电子病历是医院信息管理的发展趋势。     

提高ICD—10编码的准确率，临床医生书写好病历是关键

病历是临床医生对病人诊断、治疗过程中的记录与总结，是医疗工作的可靠记录，是疾病诊治全过程的真实反映，不但是评价医疗质量的客观依据，是临床总结和医学科学研究的基础资料，而且也是ICD-10编码的主要依据。疾病的临床表现是ICD-10编码依据之一，通过两个编码事例说明病历中疾病临床表现的描述对编码的影响，因此希望临床医生也应学习ICD-10的有关知识，以便提高ICD-10编码的准确率。     

输血病历实时检测系统开发与应用

以相关法规制度为依据,制定医院临床输血工作管理规定,明确输血指征、输血前检查项目及医疗文书3类检测内容与各自判定标准,结合临床用血及病历书写特点和要求研发输血病历实时检测系统,对医生临床用血行为进行实时检测,强化了医生合理用血理念,使输血病历书写更加规范,管理时效性显著增强。但系统并不能降低输血治疗本身的风险,医院应对系统收集信息进行客观分析,并更加重视人的因素。     

临床输血病历规范性调查与分析

目的降低由于病历书写不规范导致的医疗纠纷风险。方法选取南宁市用血量较大的4家医院的临床用血病历进行抽样调查。内容包括备／输血医嘱及输血治疗同意书、输血前相关检查、配血及发血记录、病程记录与护理记录4个方面。结果4家医院抽查用血病历共计336份。分析发现病程记录与护理记录缺陷较严重,其它3项的缺陷率在不同医院有所不同。结论相关部门应加强临床输血病历的规范化管理,以降低医疗纠纷风险。     

规范书写 加强质控 努力提高病历质量

医院质量管理是永恒的主题,病历质量是医院医疗质量的重要组成部分。认真规范的书写,严格细致的质量控制是提高病历质量的关键。文章对病历的作用、质量的现状以及提高病历质量的措施等作一探讨,指出规范书写病疗文件是医师的基本技能;健全和完善病历的管理组织和质控网络,对病历实行全程质量控制;加强“缺项质控”、推行“病种质控”和“路径质控”;重视电子病历的管理和质量控制：以严格的要求和科学的管理,使病历质量持续稳步提高。     

计算机监控7961份病案质量分析

目的通过计算机对出院病案的监控,并分析其结果及存在问题的原因,找出相应的解决方法,提高病案质量。方法运用计算机质控程序对7961份出院病案的质量进行监控,统计分析病案中存在的问题。结果病案的各部份均存在不同程度的问题,其中首页缺陷最多,占28.9%;医嘱缺陷最少,占4.2%。反映医生对病案重视不够。结论加强医务人员的法制观念,加强病历书写规范的培训,重视病案书写,上级医生做好环节质控,健全病案质控制度是提高病案质量的关键。     

医院临床用平板电脑的设计

目的改进医生临床检查携带大量纸质病历和医嘱的现状,提高医生工作效率。方法分析现有医生临床工作中的业务需求,提出整体改进方案。结果从软硬件两方面设计了一种符合医生临床使用需求的平板电脑系统。结论通过使用平板电脑医生提高了工作效率,是对传统医疗卫生服务和管理流程的再造与优化。     

5636份外科系统终末质控病案的缺陷分析与对策

目的通过分析5636份外科系统病案中存在的缺陷,探讨病案缺陷的成因,提出对策,减少病案缺陷的产生。方法根据《广东省病历书写与管理规范》和我院《终末病历评分表》,对5636份外科系统病案进行终末质控。结果发现病案单项否决缺陷11项,普通缺陷10项。单项否决中缺陷最多的是缺血液制品知情同意书,共86次,占单项否决总数25．59％,普通缺陷最多的是医嘱,共1343次,占普通缺陷总数38．69％。结论提高医务人员对病案的重视程度,加强临床医师规范化的学习,加强病案环节质量控制,保证病案书写质量。     

病历缺陷档案在病案质量管理中的应用

目的探讨病历缺陷档案在病案质量管理中的应用效果,为其他医院更好地进行病案质控提供借鉴。方法自2012年起,我院利用Excel2007,并根据《广东省病历书写与管理规范》中的住院病历评分标准为每位管床医生建立病历缺陷档案,对于每次抽查到的病历缺陷项目对应相应科室医生分别进行录入,同时将缺陷项目及时反馈主管医生本人,及时整改,对于屡次出现,且不改正的医生给予院级公示,并进行相应扣罚。实施1年后,对比前后全院病历质量改进情况。结果在为每位管床医生建立病历缺陷档案1年后,2012年全院甲级病案率达97．75％,高于2011年,差别具有统计学意义（P〈0．05）。特别是在地址填写不详、首页空项、漏诊／鉴别诊断混乱、既往／现病史描述不准确、病程记录无内涵、缺必要辅助检查及抗菌药物使用无指征等项目方面缺陷率较之前均有不同程度降低（P〈0．05）,且缺陷率随着时间的延长呈现逐步下降趋势（P〈0．05）。结论为临床医生建立病历缺陷档案可以及时监控全院各临床医生病历缺陷情况,及时反馈,及时整改,并对改进科室病历质量具有显著效果。     

门诊病历书写质量的调查分析

摘要 目的：了解目前门诊病历质量存在问题,探讨加强质量管理的措施。方法 拟定《门诊病历书写质量评分标准》,回顾性评价本地区6家三级医院门诊病历1000份,了解主要质量问题,统计合格率和7大项被扣分率。结果 门诊病历主要缺陷种类多,合格率仅44.20%;电子打印病历合格率比传统手写病历合格率高 (p ＜0.001);病史（ 49.60%）、体检（38.70%）和医师签名（36.70%）被扣分率较高。结论 目前门诊病历质量书写质量低,缺陷种类多,缺乏有效监管是合格率低的根本原因,管理迫切需要得到加强。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。     

门诊电子病历的应用

目的：通过对门诊医生工作站系统的改造,实现要素提醒、强制完成、费用预警、处方量控制、电子化记录、病历本打印等智能化功能,解决传统门诊病历书写存在的问题,提高门诊病历规范化水平。方法通过信息化手段实现结构化病历电子书写。结果提高门诊病历书写质量,减少医疗纠纷,加大门诊就诊效率。结论利用信息化手段,提高门诊病历书写规范化水平。