基于韦纳归因理论的公众参与医保基金监管意愿分析

目的 了解公众参与医保基金监管的意愿及其影响因素,为营造全社会自觉关注并维护医保基金安全的良好氛围提供建议参考。方法 采用分层抽样中非比例抽样与方便抽样相结合的方法,在全国28个省（区、市）进行调查,共收集1 661份样本。采用χ2检验与二分类logistic回归分析对影响公众参与医保基金监管意愿的因素进行研究。结果 回收有效问卷1 661份,共有457名（27.51%）公众愿意参与监管。能力维度中的学历是公众监管意愿的阻碍因素（P<0.001）,努力程度维度中的对骗保行为性质的评价以及对骗保行为产生的总体危害程度的评价、机遇维度中的家庭成员中是否有医保工作者以及是否有获得医疗救助的经历是公众监管意愿的促进因素（P<0.05）。结论 公众参与医保基金监管的意愿有待提高,可以重点从能力、努力程度、机遇维度方面增强公众的监管意愿,加深公众对欺诈骗保行为的认知程度,不断提升社会公众打击欺诈骗保的积极性,减少并杜绝骗保行为发生。     

公众医保关心及参与医保基金监管意愿:政府信任的调节作用*

目的：分析公众医保关心对参与医保基金监管意愿的影响以及政府信任在二者之间的调节效应。方法：在2022 年2月~3月间对全国居民进行调查,共纳入634名研究对象。利用二元Logistic回归探究政府信任在公众医保关心及参与医保基金监管间的调节作用。结果：对医保关心及参与医保基金监管意愿呈现正相关(P＜0.001)。政府信任负向调节二者之间的关系(β=-0.362,P＜0.05)。结论：公众医保关心对参与医保基金监管意愿存在显著正效应;政府信任对医保关心-公众参与医保基金监管意愿之间的关系存在负向调节作用。因此,提升公众对医保的关心,有助于提高公众对参与医保基金监管的意愿。     

多中心主体参与医保基金监管策略研究

目的：加强医保基金监管,实现医保基金可持续、高质量运行。方法：以多中心治理理论为支撑,基于国家相关 统计年鉴及政策披露情况,分析了医保基金监管面临的困境,对“欺诈骗保”违法犯罪行为情况进行了分类。结果：信息不对 称、医院控费内生动力不足等因素导致“欺诈骗保”屡禁不止。结论：基于多中心治理理论,从政府、医院、群众3个层面提 出了强化医保基金监管的路径策略。     

基于信息不对称理论的医保资金套取行为的影响因素及干预策略研究

目的:从骗保主体视角出发,结合信息不对称理论提炼条件变量,旨在对我国医保资金套取行为的影响因素进行分析。方法:通过模糊集定性比较分析法(fsQCA)对国内近3年内发生的15个典型骗保案例进行分析,以探求影响骗保主体发出医保资金套取行为结果的必要条件及组合情况。结果:政府补偿机制缺位和医疗机构领导的自我控制失范是解释医保资金套取行为的必要条件。在条件组合的8条解释路径中,发现3条典型路径,即:政策控制缺位、组织监督失范及供需利益共谋。结论:与以往研究医保资金套取行为单一要素为重要影响因素的结论不同的是,针对典型骗保案例的组态分析可知医疗机构内部监管失范更倾向于发生医保资金套取行为,医院的性质作用关系不大,参保人和医疗机构形成共谋关系很大程度上增加了套取医保资金的概率。     

基本医疗保险“欺诈骗保”现象的影响因素及路径研究——基于我国31个省级案例的清晰集定性比较分析

目的：探索欺诈骗保现象发生的关键因素和路径,为我国医保基金监管改革和欺诈骗保现象的治理提供依据。方法：基于史密斯政策执行理论,利用国家审计署、国家医保局公布的110起典型案件,通过清晰集定性比较分析方法,分析欺诈骗保的关键因素和路径。结果：我国欺诈骗保主体和手段主要包括经办机构超范围支付、公立医院自立收费项目或提高收费标准、民营医院和基层卫生机构虚构住院、定点药店上传虚假销售记录以及参保人重复报销等。当地监管政策制定情况、民营和基层医疗机构、居民收入水平、主政官员工作经历、监管技术水平以及医保基金充裕程度是影响骗保现象发生的前因条件,并形成了目标群体妨碍、执行机构失守、政策表面执行和强监管—高发现的骗保路径。结论：目标群体妨碍是我国欺诈骗保发生的重要主体和路径,应加强经济水平较低地区的民营和基层医疗机构治理。执行机构失守从主动和被动两方面加剧了欺诈骗保发生,需通过完善医保监管体制和监管技术方式以提高监管机构能力和水平,避免政策表面执行等问题。     

医院医保基金监管专项治理及长效机制构建

目的：探索建立医院医保基金监管长效机制。方法：通过开展医保基金监管专项治理行动,分析骗保发生原因,采取相应举措,逐步建立健全制度执行机制、宣传培训机制、负面清单机制等9大机制。结果：医保基金监管长效机制提高了医务人员法律意识,规范了医保服务行为和价格收费行为。结论：医院建立医保基金监管长效机制,并根据工作要求和情况的变化持续改进和完善,从业务发生源头提升基金风险防控能力,保障医院医保基金安全高效运行,为医院可持续发展提供动力。     

打击骗保开展“回头看”

正11月21日,国家医疗保障局召开发布会,介绍医保部门打击欺诈骗取医保基金工作情况。国家医疗保障局基金监管组牵头人黄华波表示,目前医保基金的监管形势较为严峻,各类欺诈骗保行为时有发生。今年9月,联合相关部委在全国范围内启动打击欺诈骗取医保基金专项行动,这是医保制度建立以来第一次专门打击骗保行为的全国性专项行动,希望由此形成震慑犯罪的高压态势,营造"不敢骗"的氛围,为将来     

基于公众视角的公立医院外部监管现状分析

目的 从公众角度了解目前公众参与公立医院外部监管的意愿、认知和行为现状,为进一步提出完善公立医院外部监管的策略奠定基础.方法 对公立医院公众进行问卷调查和访谈,并对调查结果进行统计学整理和分析.结果 总体监管意愿较大,不同年龄段的患者或公众参与公立医院监管的意愿有差异;但是,监管意识淡薄,监管认知模糊,监管渠道缺乏、监管行为分散且缺乏理性.结论 目前公众参与公立医院外部监管仍存在各种困境,应加强对公立医院外部监管体系完善的重视度,为公立医院整个监管体系的完善奠定基础.     

DRG支付下县市级医院医保基金综合监管体系的探索与实践

目的：随着DRG支付改革以及新医改的不断推进,医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出,违规违法使用医保基金及欺诈骗保现象时有发生,因此医院必须规范医疗服务行为,控制医保基金的不合理使用,保障基金安全稳健运行。方法：从医院医保基金监管体系的建立、监管流程的设计、大数据智能分析等方面进行一系列探索与实践,利用相关统计学方法对实施后的效果进行评价。结果：通过探索与实践,院内外病历质控缺陷占比均逐年下降,DRG评价指标逐年优化,次均费用得到有效控制,医保基金使用监管显成效。结论：综合监管体系的建立可提高医保基金使用效率,为进一步加强医保基金监管,医院必须及时强化监管手段,创新监管模式,优化监管流程,加强医保基金源头治理,保障医院高质量可持续健康发展。     

强化法律责任 割除骗保毒瘤

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。日前印发的《医疗保障基金使用监督管理条例》,是医保制度建立以来国家层面发布的首个关于医保基金监管的规范性文件,填补了我国医保基金监管方面缺少相应行政法规的空白,对于医保法治化建设具有里程碑意义。《医疗保障基金使用监督管理条例》在法律责任一章明确了医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人的义务,全面列举了违法行为类型,并针对各个主体的违法行为规定了相应的行政处罚措施,为严厉打击欺诈骗保行为提供了明确的执法依据,对于构建全面系统的医保基金监管法律责任体系具有重要意义。     

医保基金监管:向立法长效迈进一步

<正>近年来,随着医保基金规模不断扩大,医保支出快速增长,且出现欺诈骗保和浪费严重等问题,给医保基金监管带来较大的风险与压力。我国医保制度改革尽管经历了20多年的历程,但立法一直没有跟上,法律层次低、各地规定不一致、监管手段有限,一定程度上导致了医保基金监管效果不尽如人意。今年4月,国家医疗保障     

跨省异地就医的医保基金监管路径研究

目前,跨省异地就医的医保基金监管未能匹配就医需求的增长,存在伪造变造票据材料、医保报销“信息差”、冒用他人身份、过度诊疗等欺诈骗保风险。对此,设计了基于客观数据、引入智能审核、规范各方权责、加强部门联动的跨省异地就医医保基金监管路径,以期提高医保基金使用效率。     

政策分析视角下我国医保基金监管主体的变迁

目的 梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考。方法 运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体。结果 共纳入63条政策,得到195条监管主体编码。医保基金监管雏形时期的监管主体主要是保险经办机构,依赖医保基金监督组织;探索时期的监管主体主要是行政部门与保险经办机构,开始重视社会参与;发展时期的监管主体以医保行政部门及其经办机构为主、相关部门协作,社会主体参与明显,第三方专业机构成为重要主体。结论 我国医保基金监管主体体现了由职责分散到职能集中统一、由多头监管到多部门综合联动、由政府主导到社会市场力量引入的变迁逻辑。多元主体协同参与是未来医保基金监管的发展趋势,不断提升医保基金监管协同治理能力很有必要。     

公众视角下医保政策效能分析及提升策略研究

目的：基于公众视角了解医保政策效能现状，并探寻其影响因素，以期增进人民健康福祉，提高公众的幸福感、安全感、归属感。方法：文章采用分层抽样的方法，对黑龙江省居民开展医保政策效能问卷调查。借助SPSS23.0软件进行统计学描述、单因素分析、多元logistic回归，分析医保政策效能现状以及影响因素。结果：公众对医保政策效果、效益评价较高，医保政策整体效能良好。家庭年收入、职业类型、是否购买商业医疗保险、医保政策宣传效果评价、经历违规现象的频数以及咨询医保政策的方便性是影响医保政策效能评价的主要因素(P<0.05)。结论：我国医保政策整体效能良好。为进一步提高人民福祉，医保政策制定和实施应聚焦至医保扶贫、医保政策宣传以及医保基金监管等关键领域，确保公众切实体会到医保政策红利。     

职工医保门诊共济保障机制改革的问题及对策研究

建立健全职工医保门诊共济保障机制是我国深化医疗保障制度改革的重大民生工程之一,各统筹地区门诊共济机制落地实施过程伴随着门诊医疗资源挤兑、欺诈骗保行为多发、政府经济负担增大和群众接受度不高等风险,对此,提出完善政策的建议：开源节流补齐资金缺口,三医联动构建医疗保障格局,协同监管维护医保基金稳定,优化政策推进医保支付方式改革。     

城乡居民对药品零差价政策意愿及就医行为调查分析

加快推进以药品零差价销售政策为核心的基本药物制度,已成为促进新医改提出的建立健全覆盖城乡居民基本医疗卫生制度目标的重要环节,城乡居民对零差价政策的支持意愿及就医行为变化无疑是政策实施效果的重要观察点。以浙江省中部某县级市城乡居民对药品零差价政策意愿与就医行为及影响因素分析数据为基础,分析了政策成效及存在问题。结果表明,城乡居民对药品零差价政策的了解意愿和知晓程度偏低,年龄、平均月收入、政策知晓度、均次医疗费用下降度、药品种类满足需求度、限制销售非零差价药品的支持度等是影响居民经常性流向城乡社区医疗服务机构及首诊选择意愿的主要促进因素。并针对问题与发现,提出了相关思考与讨论建议。     

上海市城区居民大病保险支付意愿调查分析

目的:探究上海市城区居民对大病保险个人筹资的支付意愿及影响因素。方法:整群抽样选取上海市某中心城区居民为样本,利用STATA13进行统计描述、单因素分析和Ordered Logistic回归模型分析大病保险支付意愿及影响因素。结果:被调查者45.7%支付意愿高、30.9%支付意愿一般、23.4%支付意愿低。居民对现行大病保险的认知情况是影响个人支付意愿的最重要因素,其他影响因素包括受教育程度、家庭规模、是否罹患慢性病和是否定期体检。结论:总体而言,上海市城区居民具有个人额外支付大病保险保费的意愿,在加强政策宣传、提升居民对大病保险机制的知晓度和认同度的前提下,上海市大病保险具备通过个人筹资来扩大保险覆盖面、提高保障水平的基础。     

DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计

目的:通过科学设计DRG付费模式下医保基金监管指标阈值边界及其测量策略,对医疗机构和医保运行可能存在的问题进行识别,有助于实现全流程、全周期的医保基金智能监测,提升医保基金使用效能。方法:根据科学设定、精准识别、分类分层的设计理念,基于全国部分DRG试点城市运行数据模拟结果,确定指标阈值边界类型和测算方法。结果:根据内涵及导向将监管指标阈值边界划分为上界、下界、上下界,并基于政策需求、专家判断和统计原理构建DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计思路。结论:政策阈值应与改革目标同步并动态调整,不断完善统计阈值测算方法,提升识别精度和效率,阈值风险识别技术置入智能监管平台,强化人工审核。     

推动医保治理现代化

医疗保障基金是老百姓的“保命钱”,对于推动实现基本医疗有保障的目标至关重要。同时,医保基金也被一些不法之人视为“唐僧肉”,挂空床骗保、过度医疗骗保、贩卖药品套取医保基金等行为,给本不宽裕的基金增加超支风险。     

社区医疗卫生机构医保基金使用监管的做法及建议

国家高度重视医保基金安全和基层医疗卫生服务体系高质量发展问题。北京市石景山区医疗保障局以医保基金使用监管为切入口,通过强化监督检查、深化部门合作、完善制度保障等方式,实现医保、医药、医疗体系的良性互动,推动医保基金合法合规合理使用,推进基层医疗卫生机构高质量可持续发展。文章对石景山区医疗保障局加强社区医疗卫生机构医保基金监管的主要做法及成效进行阐述,对发现的问题进行分析,并提出相关建议。