哪些是医保改革的未来重点

近日,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,预示着在全国范围内医保制度会越来越统一。然而,中国医保制度至今仍然存在城乡居民和城镇职工医保制度差距较大、社会经办力量参与不足、重大疫情医保救济制度尚未完善等问题。希望通过聚焦《意见》中的几个重点问题,探索一些未来需要改革的领域。     

打破部门藩篱要有更开放的胸襟

基本医保制度目前只是基本完成了体系框架的搭建,这个框架还存在一些问题,如管理经办效率、医疗机构与医保部门结算、人员重复参保等方面显示出的弊端。特别是不断推进的城乡统筹、实现城乡居民医保受益公平性的大环境,对医保管理体制改革提出了新要求。从基本医保制度运行现状来看,有4个问题亟待解决。     

医院对医保费用自我监控的思考

用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务 ,是建立在我国国情基础上的“保障基本医疗”,实行“低水平、广覆盖”的医疗保障改革的宗旨。如何做到用比较低的医疗费用提供优质的医疗服务 ,在“医、患、保”三者关系中 ,关键在医院。本文以一个基层医疗机构管理人员的视角就医院如何加强对医保费用自我监控的议题作如下探讨 :1　对医保费用自我监控是医保制度的必然要求医疗保险制度 ,作为深化医疗制度改革的综合政策手段 ,其运行必然有利于医疗质量的提高和医疗服务的提升 ,有利于控制医疗费用不合理上涨。但与之同时 ,作为医疗保险服务提供方…     

非理性就医对医保费用质量管理的挑战及应对策略

目的：分析非理性就医现象,探索应对策略,合理控制医疗费用增长。方法：结合本院参保患者就医情况和多年来医保管理体系、制度、措施,总结分析近年来各级医疗机构非理性就医现象、原因和结果,探索建立应对策略和规范化管理措施。结果：随着全民医保制度的实施和经济市场化,参保者对医疗服务提出了更高的需求,在就医过程中常常出现了许多非理性就医现象,主要形式有小病大医,无病要医或体检式检查,挂床住院,追求高值耗材、贵重药品等。这些行为给医保管理带来挑战,特别是影响了医保费用质量,助推了过度医疗和医疗费用不合理增长。结论：针对非理性就医对医保费用质量管理的挑战,一是要进一步深化落实国家医药卫生体制改革精神,＂保基本,强基层＂;二要完善配套的医疗保险政策及相关规定,加强保基本医疗的政策宣传;三是以关键环节为重点,深化医院医保管理;四是把医保费用支付制度改革和临床路径管理相结合,特别是科学实行基本医疗付费总额控制办法,规范医疗服务行为,合理控制医疗费用增长,保障医保基金使用安全。     

陕西整合城乡居民医保

6月21日,陕西省人民政府网站公布了《陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案》。根据《方案》,该省城镇居民医保和新农合制度整合后将建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,由卫生计生部门统一管理,实行市级统筹。城镇职工医保仍由人力资源社会保障部门管理。     

医院医保管理的重大变革—总额预付

历经3年医改,我国已基本进入全民医保时代,医保基金收入日益成为医疗机构主要经费来源,也成为财政对医疗机构财政补偿的主要方式之一。截止2011年12月31日止,我国参加城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗的人数已达12.8亿人,可以说从制度上进入了全民医保的新的历史时期。医保管理已由全面覆盖阶段转向成效管理和精细化管理阶段,而医保成效管理——支付制度改革是其中的关键。     

浅析新形势下公立医院医保管理工作现状

在深化医疗保险制度改革背景下,公立医院迎来了全新的机遇和挑战,医院医保管理工作在医院管理中的重要性也越加凸显。通过对新形势下公立医院医保管理工作现状进行梳理分析并提出相关建议,旨在加强与提升公立医院医保服务管理。     

健康速览

陈竺：中国十二五时期将加快健全全民医保体系 卫生部部长陈竺日前表示,“十二五”时期将是深化医改的攻坚阶段,是健全基本医疗卫生制度的关键时期,中国将加快健全全民医保体系,巩固完善基本药物制度和基层运行新机制。并积极推进公立医院改革。     

城镇居民医疗保险付费制度研究——兼析镇江市居民医保付费方式的完善

城镇居民基本医疗保险与其他医疗保险一样,健康运行的关键是能否采取有效措施控制医疗费用的过快增长。通过对居民医保制度特点及国外医保付费制度的研究,结合镇江市居民医保付费制度的实践,根据居民医疗保险有别于职工医保付费制度设计的前提及借鉴,提出居民医保应实行以"参保定点人头"为核心的"总额预算管理"的复合式付费制度,通过构建"资金跟着病人走",政府购买服务的新机制,为居民提供优质、连续的基本医疗服务。     

我国整合城乡三项基本医保制度试点分析

整合城乡三项基本医保制度是决策高层、理论界和实务界的共识,各地方整合城乡医保的试点进行了多样化的制度模式探索,有共同经验,也遵循了医疗保障制度由制度碎片化走向制度统一的规律。但是,囿于地方政策的分设、管理的分割,城乡医保整合的试点又产生了更多新问题,诸如整合制度仍难逃碎片化命运、制度整合没有总体规划、缺乏整合目标、管理权顶层分割,基层进行管理权整合创新,提高管理效率走了样等。急需城乡医保制度整合目标的明确和总体医保制度框架的系统搭建。     

碎片化医保制度设计弊端与农民工医保模式路径选择

我国二元社会保障模式的构建思维一直影响我国保障制度的建设，导致我国医保制度建设呈现碎片化趋势，农民工医保制度也受这一传导机制影响。鉴于碎片化医保制度存在的诸多弊端和单独构建农民工医保模式存在的制度缺陷，农民工医保模式的路径选择应该纳入现有保障制度框架。当前最关键和最紧迫的问题是提高现有医保制度统筹层级、解决三大医保制度接续以及加强农民工医保制度的配套建设。     

家庭医生制度下社区门诊医保支付方式的探讨

目的通过对社区卫生服务中心城镇职工基本医疗保险门诊结算数据分析,探讨家庭医师制度下社区门诊混合型医保支付方式的可行性。方法采用Excel和SPSS软件对社区卫生服务中心城镇职工基本医疗保险门诊结算数据进行分析。结果对社区卫生服务中心实行老病人按人头付费,新病人按服务项目付费的医保支付模式,可有效地提高医保基金的使用效率,使家庭医生的服务更加有针对性。结论家庭医生制度下社区门诊的混合型医保支付方式是现行医保制度下较为稳妥和有效的制度,有利于医保基金的合理使用和家庭医生的更好服务。     

全民医保的喜与忧

全民医保是落实人人享有基本医疗保障的政策,是保障人的生存权利的重要措施．更是国家新医改力推把资金投入到需方的基本制度。我区城镇职工医保在2003年4月建立,     

简讯

李克强：下决心把大病医保纳入全民医保国务院深化医改领导小组组长李克强7月19日在京主持召开医改领导小组第十一次全体会议。李克强指出,要下决心把大病医保纳入全民医保,拓展延伸基本医保功能,这有利于从制度上筑牢、织密社会安全网,解决大病患者特殊困难和后顾之忧,给他们带来希望、带来温暖。李克强同时提出,要在坚持公立医院公益性质的基础上,积极探索公立医院改革的有效路径。     

完善科室医保管理制度对提高医保工作质量的探讨

医疗保险制度的改革,是我国完善社会保障制度与国际发展接轨的一项重要举措。随着医疗保险制度的改革和完善,享受医保的群体不断扩大,更多患者的疾病得到及时治疗。为了贯彻执行国家医保政策,履行定点医疗协议,构建和谐医、保、患关系,通过多年的探索和实践,基本建立了以规范的管理体系、管理制度、服务流程为整体的管理服务网络。为了进一步落实好医改精神,医院将医保管理与医疗管理相结合,规范医疗行为,树立医保费用指控意识,合理控制医疗费用和各项指标,提升医保管理绩效。     

浅谈定点医院医保管理中医保患之间的矛盾及对策

国家医保改革政策出台,一个覆盖全市城镇人口的全民医保系基本形成,面对参保人员的迅速扩增和医保事业的快速发展,新的医保政策结合各地经济发展状况,较大幅度地提高了参保人员的医疗待遇.随着医疗保障体系的日趋完善,医院作为医疗保障制度的主要载体,与医保机构、患者处于同一个医疗保险与服务运行系统之中,三者是相互依赖相互制约的对立统-关系.医院的医保管理工作应采取相应的对策,协调解决三者之间的矛盾,共创和谐的医、患、医保关系,实现共赢.     

提高我国城镇基本医疗保险基金运行效率——基于广东省改革城镇基本医保政策的经验

通过分析我国医保基金统筹现况,以广东省为案例,深入分析其医保城乡一体化市级统筹层次、医保基金的异地结算和转移支付等政策对城镇基本医保基金运行效率的影响,总结出我国医保改革过程中应从促进基本医疗保障制度的有效衔接,整合医保基金资源,提高医保统筹层次等方面提高医保基金的绩效。     

城乡居民基本医疗保险制度整合与风险防范

该文简要介绍了我国城乡医疗保险制度发展历程及城乡医保制度整合现状,从覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理等"六个统一"方面,分析城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度政策差异,及制度整合后可能存在的风险,并从配套推进医改、创新经办体制等方面提出了相关政策建议。     

社区医疗卫生机构医保基金使用监管的做法及建议

国家高度重视医保基金安全和基层医疗卫生服务体系高质量发展问题。北京市石景山区医疗保障局以医保基金使用监管为切入口,通过强化监督检查、深化部门合作、完善制度保障等方式,实现医保、医药、医疗体系的良性互动,推动医保基金合法合规合理使用,推进基层医疗卫生机构高质量可持续发展。文章对石景山区医疗保障局加强社区医疗卫生机构医保基金监管的主要做法及成效进行阐述,对发现的问题进行分析,并提出相关建议。     

浅谈医保数据误差原因及处理方法

随着经济体制改革的进一步深化和社会保障体系的不断完善 ,我市医疗保险制度改革政策相继出台。2001年9月建立了医保接口系统 ,该系统主要是在医院HIS系统的基础上添加前置服务器 ,来实现参保病人在医疗机构就医时数据的采集、审核、费用的支付、与医保中心通讯 (结算信息发送、接收和处理 ,以及政策信息、“黑名单”等下载更新 )。由于时间紧、任务重、涉及面广、工作复杂 ,在运行过程中 ,对各定点医院的管理和会计核算提出了更高要求。按照医保费用结算方式 ,为了避免职工在医院看病后回医保机构报销的麻烦 ,医疗费支出由医院根据医保政…