脓毒症药物治疗进展

脓毒症是一种由病原体和(或)全身炎症反应引起的、可能致命的全身性疾病,常伴发于创伤、烧伤和外科手术等,病情凶险、发生率高、病死率高.2016年发布的"脓毒症3.0概念",将脓毒症定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍.近几十年来,学者们围绕脓毒症炎症反应、免疫和靶向治疗等领域进行了系统研究,已经有大量治疗脓毒症的药物通过随机对照临床试验进行了评估.除了极少数药物,这些脓毒症药物治疗结果均以失败告终,目前尚无特异性的有效药物.本文对脓毒症患者炎症反应、免疫和药物治疗等领域的发展和面临的挑战进行了系统性综述,旨在为脓毒症临床药物治疗提供新思路和策略.     

皮质醇激素治疗与脓毒症:半个世纪的争论

皮质醇激素在脓毒症治疗中的应用已有较长历史。20世纪50年代的临床研究肯定了大剂量激素在脓毒症治疗中的疗效,但美国感染协会已于1992年基本否定了激素作为常规治疗方案在严重脓毒症患者中的应用。而后小剂量激素被认为可明显改善脓毒症患者预后而获得推荐。2008年,大规模的欧洲多中心临床试验(CORTICUS)报告却显示小剂量激素治疗并不能降低脓毒症患者的病死率。研究者对激素治疗对象的选择、肾上腺功能相对不足的标准以及疗程的长短等问题仍有争议。因此,脓毒症激素治疗的方式及疗效还有待进一步探讨。     

脓毒症免疫调理治疗研究进展

脓毒症是临床危重患者死亡的重要原因之一.美国疾病控制与预防中心数据表明,脓毒症在2004年总死亡人口死亡原因中排在第十位[1].近期研究表明,脓毒症发病率为每年70～240人/10万[2-3],且每年增长1.5%,估计到2020年每年将新增约100万脓毒症病例[4-5].虽然已有多种干预措施在脓毒症模型中表现出积极的治疗作用,但其中大部分在后续的临床试验中并未取得满意的治疗效果.到目前为止,仅有三项治疗措施表现出了积极的临床疗效,包括早期脓毒症目标靶向性治疗(sepsis-early goal-directed therapy,EGDT)[6]、活化蛋白C[7]和阿非莫单抗(afelimomab)[8].本文将就脓毒症发病机制与免疫调理治疗的研究进展进行简要综述.     

血清降钙素原在评估肺炎患儿严重程度中的应用观察

目的探讨血清降钙素原(PCT)在早期评估细菌性肺炎患儿感染严重程度中的应用价值。方法选取2011年1月—2012年12月我院收入儿科重症监护病房(PICU)的肺炎患儿,依照是否合并脓毒症及严重程度分为单纯肺炎组、脓毒症组及严重脓毒症组,选取同期住院但无感染的患儿作为对照组。所有患儿治疗前抽血查PCT、CRP、WBC水平,治疗5 d后复查PCT水平。结果感染早期,单纯肺炎组、脓毒症组及严重脓毒症组的PCT、CRP、WBC水平均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);单纯肺炎组、脓毒症组及严重脓毒症组的PCT水平逐渐增高,差异有统计学意义(P<0.01);单纯肺炎组、脓毒症组及严重脓毒症组的CRP、WBC水平差异无统计学意义(P>0.05);治疗5 d后,脓毒症组与严重脓毒症组PCT水平均明显下降,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.01)。结论细菌性肺炎患儿早期PCT水平的高低能反映患儿病情的严重程度,恢复期PCT的下降程度能反映病情的恢复情况。     

循证医学在脓毒症临床试验中的应用

循证医学已广泛应用于脓毒症研究领域,对脓毒症临床试验产生了积极的推动作用和重要影响。在进行脓毒症临床试验设计的过程中,应注意样本选择、观察指标和亚群分析等。采用循证医学方法对脓毒症临床试验性治疗措施进行评估,产生了几项具有较高可信度的临床研究报告,包括人体活化蛋白C抗凝治疗、严格控制血糖、糖皮质激素治疗等。     

烧伤合并脓毒症80例临床分析

目的：探讨烧伤复合脓毒症的治疗及疗效。方法：采用回顾性分析方法,分析我院收治的80例烧伤合并脓毒症患者临床资料,依据治疗方式不同分为观察组和对照组。结果：观察组ALT、AST、BUN、Cr及TNF-α、IL-6均明显低于对照组;观察组脓毒症持续时间明显低于对照组,P〈0.05,差异均有统计学意义。结论：血必净联合常规治疗烧伤合并脓毒症临床疗效良好。     

炎症信号传导通路的再程序化——控制脓毒症发生发展的有效途径

尽管在过去的20年中对脓毒症的发病机制、诊断和防治研究已经取得了一系列重要进展,但是脓毒症发病率以及脓毒症休克死亡率仍然居高不下(30%～70%).全世界每年死于各种疾病的人口总数约5 000万,其中1 700万人死于感染性疾病1,每年脓毒症患者的治疗费用在欧洲和美国分别为76亿欧元和174亿美元2.对英格兰、威尔士和北爱尔兰住院危重患者的最新流行病学调查表明,从1996年至2004 年脓毒症的发病率和死亡率呈逐年递增趋势3.而且脓毒症休克患者的死亡率在发达国家和发展中国家之间无明显差异,说明对脓毒症和脓毒症休克尚缺乏有效的预防和治疗措施.因此,深入研究脓毒症的发病机制和寻找新的有效干预途径是目前控制脓毒症高发病率和高死亡率的当务之急.     

烧伤创面脓毒症的防治对策

烧创伤破坏皮肤连续性及完整性,影响机体免疫反应,甚至诱导免疫抑制。感染是重度烧伤患者常见、严重甚至致死的并发症。创面脓毒症是创面严重感染导致的全身性炎症反应,是烧伤患者主要死因之一。创面脓毒症的治疗重在预防。对创面及时、有效的处置是防治创面脓毒症的基础及关键。在传统抗感染治疗策略基础上,探索抗感染治疗的新方向、新制剂对于缓解抗菌药物耐药、改善创面脓毒症患者预后具有重要意义。针对创面脓毒症病原菌的免疫治疗亦具有广阔的临床应用前景。     

血清降钙素原对脓毒症的早期诊断意义

脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征,是重症监护病房患者死亡的主要原因.目前,诊断脓毒症的实验室指标缺乏特异性,对脓毒症的早期诊断造成了影响.本研究对40例脓毒症危重症患者治疗前后的相关指标进行比较,以评价降钙素原(PCT)对脓毒症早期诊断的意义.     

1例MRSA引起严重脓毒症的病例分析

近年来,国内外小儿脓毒症发生率及病死率居高不下[1].小儿脓毒症常见病原菌包括葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌等[2],其中金黄色葡萄球菌最常见,而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的致病率呈逐年上升趋势.国内报道[3]显示,小儿SA脓毒症中MRSA检出率为 32.1%,这使脓毒症治疗难度加大,成为当前威胁患儿生命的危重症之一.因感染是脓毒症的基础,所以早期合理的抗菌治疗可迅速清除患儿体内的病原微生物,是降低病死率的关键环节[4].对1例MRSA引起严重脓毒症患者的抗感染治疗做一分析,旨在为临床合理选择抗菌药物提供参考.     

创、烧伤脓毒症研究的重要领域与进展

脓毒症、多器官功能障碍综合征发病机制及其防治是目前创、烧伤临床亟待解决的重大课题,开展其研究具有极其重要的理论意义和实用价值。脓毒症的主要研究方向包括：①金黄色葡萄球菌外毒素及其致病作用;②模式识别受体与信号转导机制;③基因多态性研究;④“晚期炎性介质”——高迁移率族蛋白-1;⑤基因组与蛋门组学;⑥脓毒症相关定义新认识和分阶段诊断系统;⑦防治新措施与循证医学等。深入探索和认识脓毒疗的确切发病机制和下预措施,必将导致脓毒症防治策略上的进步和革命。     

创伤后脓毒症患者凝血紊乱及其与MODS评分的相关性研究

目的 研究创伤后脓毒症患者凝血功能的变化及其与多器官损伤(MODS)评分的相关性.方法 按照脓毒症诊断标准,将创伤后患者分为脓毒症和非脓毒症组,每组40例,一经确诊即抽血检查凝血四项、D-二聚体浓度、血小板计数及白细胞计数,并对脓毒症组患者进行MODS评分.结果 与非脓毒症组比较,脓毒症组的APTT、PT显著延长,D-二聚体浓度、白细胞计数显著增高,纤维蛋白原浓度、血小板计数显著降低(P＜0.05).脓毒症组的MODS评分与血小板计数、D-二聚体浓度显著相关性(P＜0.01),与APTT、PT、纤维蛋白原浓度、白细胞、年龄等指标无相关性.结论 创伤后脓毒症患者存在凝血系统功能紊乱,其中D-二聚体浓度、血小板计数与脓毒症的严重程度显著相关.     

Evaluation of C-reactive protein, procalcitonin, tumor necrosis factor alpha, interleukin-6, and interleukin-8 as diagnostic parameters in sepsis-related fatalities

The aims of this study were to investigate the usefulness of serum C-reactive protein, procalcitonin, tumor necrosis factor alpha, interleukin-6, and interleukin-8 as postmortem markers of sepsis and to compare C-reactive protein and procalcitonin values in serum, vitreous humor, and cerebrospinal fluid in a series of sepsis cases and control subjects, in order to determine whether these measurements may be employed for the postmortem diagnosis of sepsis. Two study groups were formed, a sepsis group (eight subjects coming from the intensive care unit of two university hospitals, with a clinical diagnosis of sepsis in vivo) and control group (ten autopsy cases admitted to two university medicolegal centers, deceased from natural and unnatural causes, without elements to presume an underlying sepsis as the cause of death). Serum C-reactive protein and procalcitonin concentrations were significantly different between sepsis cases and control cases, whereas serum tumor necrosis factor alpha, interleukin-6, and interleukin-8 values were not significantly different between the two groups, suggesting that measurement of interleukin-6, interleukin-8, and tumor necrosis factor alpha is non-optimal for postmortem discrimination of cases with sepsis. In the sepsis group, vitreous procalcitonin was detectable in seven out of eight cases. In the control group, vitreous procalcitonin was clearly detectable only in one case, which also showed an increase of all markers in serum and for which the cause of death was myocardial infarction associated with multi-organic failure. According to the results of this study, the determination of vitreous procalcitonin may be an alternative to the serum procalcitonin for the postmortem diagnosis of sepsis.     

益生菌在预防和治疗严重创伤患者感染及脓毒症中的应用

感染是严重创伤患者最常见的并发症之一,全身系统性炎症反应极易导致脓毒症的发生,且严重感染及脓毒症是导致患者死亡和致残的主要因素。益生菌等肠道微生态营养可以调节机体营养及免疫,降低感染及脓毒症发生率,并可预防抗生素-肠道相关性副作用,为临床治疗感染及脓毒症提供新思路。     

老年脓毒症的研究进展

随着人口老龄化日趋严重,老年脓毒症患者逐年增加.更重要的是,老年患者受基础脏器功能不全、免疫力低下等多种因素的影响,更容易出现早期死亡,即便幸存者也需要更多的临床护理和长期的器官功能支持治疗,同时脓毒症症状的不典型性亦会延误其诊断与治疗.尽管脓毒症已成为一种严重威胁老年患者生命的疾病,但与其他老年相关性疾病相比,人们对它的认识仍然不足.了解老年脓毒症患者的病理生理学特点以及诊断治疗过程中需要注意的问题,有助于改善老年脓毒症患者的预后.     

Höhergradige Dekubitalulzera und Sepsis im Umfeld der Sterbephase

According to clinical data, decubitus ulcers are a source of bacteremia and sepsis in up to 50% of cases and are associated with a significant mortality. The aim of this prospective autopsy study was to investigate the frequency of sepsis at the time of death in elderly, multimorbid individuals with high-grade decubitus ulcers. Therefore, 99 autopsy cases were classified into 3 study groups (decubitus group, n=23; sepsis group, n=31; control group, n=45) and the sepsis marker procalcitonin (PCT) was determined. Procalcitonin is used in living patients as an inflammatory parameter to diagnose systemic bacterial infections and is also qualified for routine use in post-mortem sepsis diagnostics. In 21 cases of the decubitus group, PCT was below the reference value of 0.3 µg/l. In two cases that showed an increased PCT level, infectious diseases (inflammation of the renal pelvis, infection with methicillin-resistant staphylococcus aureus) were present at the time of death that accounted for the elevated PCT level. In the control group, PCT values were below the reference value of 0.3 µg/l in 84.5% of cases. On the contrary, PCT was increased in the sepsis group in all 31 cases. According to our results, the clinical opinion that patients with high-grade decubitus ulcers develop sepsis in up to 51% of cases is not correct.     

外科感染病人胰岛素抵抗的临床意义

目的研究外科脓毒症病人胰岛素抵抗的临床意义。方法40例外科脓毒症病人入实验组,20例同期相似APACHEⅡ评分但无脓毒症的外科病人入实验对照组。实验组再分别根据病情严重度分为sepsis组和septicshock＆MODS（SM）组,根据原发病分为SAP组、肠瘘组和其他组。检测病人入组后不同时间点的空腹血糖、空腹胰岛素、临床代谢指标和血浆TNF-α浓度,并评价APACHEⅡ、SOFA和SS评分。胰岛素抵抗指数通过稳态模式评估法计算。结果脓毒症状态下胰岛素抵抗存在占84%,所有脓毒症病人lgHOMA-IR检测峰值均显著大于正常值。实验组lgHOMA-IR从24h（P〈0.01）到第7天（P〈0.01）均显著高于对照组。SAP组、肠瘘组和其他组之间lgHOMA-IR在各时间点无显著差异（P〉0.05）。SM组lgHOMA-IR在各时间点显著高于sepsis组,相关分析显示lgHOMA-IR与APACHEⅡ（r=0.591,P〈0.01）、SOFA（r=0.496,P〈0.01）、SS评分（r=0.553,P〈0.01）和血浆TNF-α（r=0.658,P〈0.01）呈显著正相关。lgHOMA-IR独立相关于LDL、前白蛋白、胆固醇和甘油三酯。R2为0.188。结论外科危重病人普遍存在胰岛素抵抗,与导致感染的原发病无关,可以作为代谢紊乱和病情严重度的预警指标。     

严重感染患者血清白蛋白动力学研究

目的了解感染状态下血清白蛋白的分解和分布动力学的变化,以进一步明确感染患者低白蛋白血症的发生机制。方法对照组10例,全部为男性健康志愿者;感染组10例,均为严重感染患者,APACHEⅡ评分8～22(平均13)。采用氯胺T法,用125I 标记人体白蛋白。所有受试者一次性从上臂静脉注射20μCi的125I白蛋白,分别在第0、1、2、4、8、12、24h,第2、3、4、5、6、7、9、11、13、15、18、22、25天抽血,测定γ射线量(dpm),拟合浓度时间曲线,计算标记白蛋白的半衰期(t1/2),分布容积(Vd),中央池向周边池的转运速率(K12)。结果感染组的125I标记白蛋白t1/2(d)明显短于对照组(8.2±1.4vs.12.5±1.7,P<0.01);感染组标记白蛋白从中央池向周边池的转运速率(K12)显著高于对照组[(4.4±1.9)×10-2/hvs.(2.4±0.6)×10-2/h,P<0.05];两组分布容积(Vd)则没有显著的差异(P>0.05)。结论在感染条件下,血清白蛋白从血管内到血管外的分布速率明显增加,白蛋白的分解速率也显著增加。     

脓毒症时骨骼肌细胞糖皮质激素受体表达与低氧诱导因子关系的研究

目的研究脓毒症时骨骼肌中糖皮质激素受体(GR)表达与低氧诱导因子(HIF-1α)的关系,进一步阐明脓毒症时骨骼肌蛋白高分解代谢的机制。方法 54只Balb/c小鼠随机分为对照组、脓毒症组和治疗组。脓毒症组通过采用腹腔注射脂多糖(10mg/kg)诱导脓毒症(n=24);治疗组(n=24)在伤前2h分别使用糖皮质激素受体拮抗剂(RU38486(10mg/kg)灌胃,余处理同脓毒症组。同时设立对照组(n=6),于伤后24、6、1、2h取材。利用蛋白免疫印迹(western blot)测定肌组织重链肌球蛋白(MHC),半定量逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)法检测GR和HIF-1αmRNA的表达变化。结果在内毒素注射6h后,脓毒症小鼠骨骼肌MHC的含量较对照组显著减少,伤前使用糖皮质激素受体拮抗剂RU38486灌胃,于6h后骨骼肌MHC含量增多,后期均高于脓毒症组。脓毒症小鼠GR与HIF-1αmRNA表达在整个实验过程中显著增加;使用RU38486灌胃后,于伤后6h GR mRNA的表达明显降低(P<0.05),并维持在较低水平,在整个治疗过程中HIF-1α明显降低。相关性分析表明,脓毒症中GR与HIF-1α的表达呈正相关。结论体内GR表达增高是脓毒症大鼠骨骼肌蛋白降解显著增加的原因之一,其作用可能是在基因水平与HIF-1α协同作用,进而导致骨骼肌蛋白分解增强。