POEMS综合征患者就诊行为特征及临床误诊漏诊分析

  目的  了解POEMS综合征患者就诊行为特征,分析POEMS综合征临床误诊、漏诊原因。  方法  回顾性分析在中国医学科学院血液病医院就诊的30例POEMS综合征患者的临床资料,包括患者初诊年龄、性别、首发症状及就诊过程等。  结果  30例POEMS综合征患者的中位发病年龄为51（26～67）岁,男女之比为 1.1∶1,自发病至明确诊断期间的中位就诊次数和时间分别为3（1～6）次和13（1.5～132）个月。患者就诊科室多为神经内科、肾内科、内分泌科、消化科,但确诊科室集中在血液内科。患者临床误诊、漏诊现象普遍存在,误诊及漏诊率高达87%。常见的首诊诊断包括格林巴利综合征、周围神经病和诊断不明。近一半患者在此后多次就诊的过程中更改了原有诊断,部分患者曾疑诊POEMS综合征但均未得到进一步证实。确诊前患者接受的治疗方式包括对症支持、丙种球蛋白+糖皮质激素冲击治疗、糖皮质激素治疗和观察随访。73%（19/26）的患者在治疗过程中出现病情加重。误诊及漏诊的主要原因为POEMS综合征临床表现多样且非特异,患者和医务工作者不易识别;此外,接诊医师专注于本学科范围相关的症状体征,忽略了专科之外的临床表现,也是导致误诊及漏诊的主要原因。  结论  由于POEMS综合征较为罕见且临床表现高度异质性,临床误诊、漏诊较为常见。若接诊医师能够从“一元论”角度探究病因,将本学科范围内症状体征与专科外临床表现联系在一起,加强多学科合作,可有效减少漏诊和误诊的发生。      

肛管直肠恶性黑色素瘤36例诊治及预后分析

  目的  分析肛管直肠恶性黑色素瘤（anorectal malignant melanoma,ARMM）患者的临床病理特征及诊治过程,探讨其预后因素及误诊原因。  方法  回顾性分析2000年1月至2016年11月南方医科大学南方医院、南方医科大学珠江医院、广东省中医院收治的36例ARMM患者的临床资料。  结果  ARMM临床表现无特异性,误诊率高达52.8%,患者1年和3年生存率分别为75%和35%,中位生存时间为24.51个月。生存率与肿瘤大小、浸润深度、临床分期、淋巴结转移相关,与患者发病年龄、性别无关。单纯手术治疗、采取手术为主的联合治疗、未治疗患者的中位生存时间分别为39.21、26.00、15.00个月,但受病例数所限,其差异无统计学意义;比较经腹会阴联合切除术和广泛性局部扩大切除术患者的生存率差异无统计学意义。  结论  ARMM预后差,肿瘤大小、浸润深度、临床分期和淋巴结转移是影响预后的因素,手术治疗可延长患者的生存期。因临床易误诊,为尽量避免误诊发生,应做到早诊断、早治疗,对延长患者生存期有重要意义。      

非高发地区初诊远处转移鼻咽癌患者生存及预后的单中心分析

  目的  分析非高发地区初治远处转移鼻咽癌患者的生存情况及预后因素。  方法  回顾性分析2008年6月至2015年12月四川省肿瘤医院收治的91例初诊远处转移鼻咽癌患者,所有患者均接受原发灶的根治性放疗,放疗剂量为66.0~76.6 Gy（中位剂量71.0 Gy）。87例患者采用以铂类为基础的化疗方案（1~7个周期）,未行化疗4例,放疗期间同步靶向治疗17例（尼妥珠单抗或西妥昔单抗）。初治时完成转移灶的局部治疗49例（放疗48例,孤立肺转移手术1例）。患者治疗结束后每3个月随访1次。采用KaplanMeier法计算生存率,采用Cox回归模型进行多因素分析。  结果  中位随访时间41个月。患者1、2、3年生存率分别为83.4%、58.6%、43.3%,中位生存期为32（6~87）个月。转移灶数目>3个（P=0.020）及转移灶无局部治疗（P=0.034）是患者总生存预后不良的独立影响因素。  结论  对于初诊远处转移鼻咽癌,予原发灶根治性放疗（≥66.0 Gy）剂量联合转移灶局部治疗可以改善患者生存率。      

基于外周血免疫学特征的鼻咽癌初诊远处转移风险评估模型构建

  目的  对比分析初诊鼻咽癌有远处转移和无远处转移患者治疗前外周血免疫指标及其他临床特征，建立风险评估模型早期鉴别远处转移高风险患者。  方法  回顾性分析2019年1月至2021年6月于四川省肿瘤医院231例初诊鼻咽癌患者临床病例资料及外周血免疫学指标，采用单因素和多因素Logistic回归分析与远处转移相关的临床指标，筛选独立相关因素，绘制列线图风险评估模型并进行内部验证。  结果  231例初诊患者中共48例（20.8%）患者伴随远处器官转移。多因素回归分析显示，N分期、PNI指数、LDH水平、CD4/CD8比值以及NK细胞绝对数是初诊远处转移的独立相关因素（均P<0.05），据此构建列线图预测模型。采用Bootstrap重抽样法进行1 000次内部验证，该模型一致性指数（C-index）及受试者工作特征曲线下面积（AUC）值为0.826。Calibration校正曲线拟合良好，预测概率与实际概率之间具有较好的符合度。临床决策曲线（DCA）和临床影响曲线（CIC）进一步表明，该模型具有相对稳定的临床适用性。  结论  鼻咽癌初诊远处转移患者具有显著的外周血免疫学指标变化。根据CD4/CD8比值和NK细胞计数，结合其他临床指标，可以较好地区分转移患者和非转移患者。据此建立的风险预测模型或有助于辅助临床鉴别初诊有隐匿性远处转移患者，实现远处转移的早期干预。      

治疗前血中性粒细胞数目和白蛋白水平预测鼻咽癌预后的临床意义

  目的  研究治疗前中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞及白蛋白水平与鼻咽癌患者预后的相关性。  方法  选取401例在中山大学肿瘤医院进行初次诊断的鼻咽癌患者。记录患者免疫相关参数值及白蛋白水平。Kaplan-Meier和Log-rank分析比较总生存期和无进展生存期。采用Cox回归风险模型来确定预后因素。  结果  治疗前高中性粒细胞>5.20×109/L（n=172）患者在总生存期和无进展生存期上均小于治疗前低中性粒细胞≤5.20×109/L（n=229）患者（P=0.014,P=0.009）。治疗前高白蛋白水平组>43.00 g/L（n=253）在总生存期和无进展生存期均高于治疗前低白蛋白组≤43.00 g/L（n=148）（P < 0.001,P=0.006）。多因素分析发现治疗前中性粒细胞数目是鼻咽癌患者无进展生存期的独立预后因素,治疗前白蛋白水平是鼻咽癌患者总生存期的独立预后因素。  结论  治疗前外周血中性粒细胞数目与白蛋白水平可作为鼻咽癌患者生存的独立预后因素。      

磁共振全身成像在初诊鼻咽癌远处转移中的应用价值

  目的  探讨磁共振全身成像对鼻咽癌初诊患者远处转移的诊断价值。  方法  2008年11月至2009年8月对福建省肿瘤医院经病理证实的291例鼻咽癌初诊患者在治疗前一周内行全身磁共振成像（Whole Body Magnetic Resonance Imaging,WB-MRI）、X线胸片、肝脏超声和99mTc-MDP核素骨扫描,记录每例患者检出的骨、肺、肝转移灶数目,采用SPSS 15.0统计软件,对几种影像方法各自检出的骨、肺、肝转移灶数目行McNemar's检验,比较检出率的差异。  结果  本组研究共检出骨转移者24例,共发现骨转移灶95个,其中WB-MRI和骨扫描分别检出71个和36个,两者之间差异有统计学意义（P=0.004）。WB-MRI诊断出肺转移6例,而X线胸片诊断出3例,两者间差异无统计学意义（P>0.25）;WB-MRI诊断出肝转移6例,而肝脏超声诊断处4例,两者间差异亦无统计学意义（P>0.05）。此外,WB-MRI和超声分别检出肝血管瘤12例和24例（P < 0.01）,以及肝囊肿34例和16例（P < 0.005）。  结论  WB-MRI在检测鼻咽癌全身远处转移有较高的应用价值,可作为其M分期的首选影像学检查。      

硼替佐米 环磷酰胺和地塞米松联合诱导治疗初诊多发性骨髓瘤患者131例的临床研究

  目的  探讨硼替佐米（bortezomib,Vel）联合环磷酰胺（cyclophosphamide,CTX）的三药方案BCD（Vel、CTX、地塞米松）作为初诊多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）患者诱导治疗的临床效能及安全性。  方法  回顾性分析2008年4月至2017年8月中国医学科学院血液病医院队列研究的131例初诊MM患者的临床资料。  结果  患者中位年龄为58岁。年龄≤65岁的患者中27.3%（24/88）进行了自体造血干细胞移植。患者总缓解率（overall response rate,ORR）为88.5%。总体中位无进展生存时间（median progression-free survival,mPFS）为36.0个月,中位总生存时间（median overall survival,mOS）为63.0个月。IgH/FGFR3易位对患者的ORR及生存期未见明显不良影响。非血液学毒性方面最常见的依次为感染、周围神经炎（peripheral neuritis,PN）等。血液学毒性方面,CTCAE 3～4级中性粒细胞减少发生率为25.4%,3/4级血小板减少发生率为27.2%。  结论  以BCD作为诱导治疗,可使80%以上的初诊MM患者获得缓解。在此治疗基础上,IgH/FGFR3易位对患者的疗效及生存未见明显不良影响。低剂量、分次应用环磷酰胺的方法安全性更优。      

阿帕替尼治疗难治性鼻咽癌的疗效和生存分析

  目的  评价阿帕替尼治疗难治性鼻咽癌的疗效及安全性并探索预后不良因素。  方法  回顾性分析2016年9月至2019年4月郑州大学第一附属医院接受阿帕替尼治疗66例难治性鼻咽癌患者资料,采用Kaplan-Meier法及Cox模型分析疗效及影响生存的相关因素。  结果  阿帕替尼治疗难治性鼻咽癌的客观缓解率为33.33%,疾病控制率为54.55%。中位无进展生存时间（progres?sion-free survival time,PFS）为7个月（95%CI:2.816~11.184）,中位总生存时间（overall survival,OS）为20个月（95%CI:11.496~28.504）。评价66例患者不良反应,最常见的不良反应为蛋白尿40.90%（27/66）、高血压45.45%（30/66）、手足综合征37.88%（25/66）,无4级不良反应发生;Cox单因素分析显示乳酸脱氢酶水平是PFS的影响因素,WHO病理类型是OS的影响因素。  结论  难治性鼻咽癌应用阿帕替尼治疗可能具有一定疗效,不良反应可控制,对于依从性好、无其他有效治疗方案的难治性鼻咽癌患者可考虑选择,但仍需大样本前瞻性研究证实。      

卡培他滨维持治疗局部晚期鼻咽癌的回顾性研究

  目的  回顾性分析中国西北地区非高发区N2~3期鼻咽癌根治性放化疗后序贯卡培他滨维持化疗的疗效，以明确卡培他滨维持化疗在局部晚期鼻咽癌治疗中的价值。  方法  选取2014年1月至2016年12月空军军医大学第一附属医院初诊初治、经病理确诊为鼻咽癌N2~3期的患者，给予诱导化疗2~3个周期后联合同期放化疗，研究组（维持化疗组）在根治性放化疗后继续予以卡培他滨维持化疗4个周期，对照组（未维持化疗组）观察随访。比较两组患者的生存差异，评价两种方案的不良反应及顺应性。  结果  共179例患者纳入本研究，研究组84例，对照组95例。两组病例一般临床资料均衡。全组中位随访时间44.4（5.97~70.26）个月，研究组与对照组3年无远处转移生存率（distant metastasis-free survival，DMFS）分别为79.3%、68.1%（χ2=3.898，P=0.048），3年无病生存率（disease-free survival，DFS）分别为75.6%、64.2%（χ2=5.428，P=0.020），差异具有统计学意义。急性不良反应及晚期不良反应两组间差异无统计学意义（P>0.05），卡培他滨特异性药物不良反应均为2级以下。  结论  在中国西北地区非高发区N2~3期鼻咽癌患者中，根治性放化疗后序贯卡培他滨维持治疗后3年DMFS和3年DFS获益，患者治疗耐受性、依从性良好，未增加明显的不良反应。      

104例Ⅱ期鼻咽癌诱导化疗的回顾性同期对照研究

  目的  探讨诱导化疗对Ⅱ期鼻咽癌远期疗效的影响。  方法  收集福建省肿瘤医院放疗科收治经病理组织学证实的初诊Ⅱ期鼻咽癌患者104例,按治疗方式分为诱导化疗联合放疗组（放化组）和单纯放疗组（单放组）。比较两组患者的5年生存率。  结果  全组中位随访时间为61（14~74）个月。放化组62例,单放组42例。放化组和单放组的5年无局部区域复发生存率（LRRFS）、无远处转移生存率（DMFS）、总生存率（OS）分别为92.9%和86.9%（P=0.859）、91.9%和97.6%（P=0.253）、94.3%和82.9%（P=0.164）。进一步分析结果显示,放化组中的T₂N₀、T₁N₁、T₂N₁期的DMFS分别为100.0%、100.0%、78.3%（P=0.010）;OS分别为100.0%、100.0%、85.2%（P=0.079）;LRRFS分别为83.3%、96.9%、89.9%（P=0.393）。  结论  诱导化疗联合放疗未能提高Ⅱ期鼻咽癌患者的生存率。但T₂N₁期患者有较高的远处转移风险,可能需要行系统化疗。      

鼻咽癌XRCC4基因第8外显子突变与临床分期及预后的关系

  目的  探讨XRCC4基因突变与鼻咽癌分期及放疗疗效的关系。  方法  选取68例病理确诊为鼻咽癌的鼻咽肿瘤活检新鲜组织标本,变性高效液相色法检测XRCC4基因突变情况,收集患者的性别、年龄、病理类型、肿瘤分期、生存等临床资料,分析XRCC4基因突变与临床分期、肿瘤局部复发、远处转移以及疾病相关死亡等关系。  结果  27例标本检出XRCC4基因存在第8外显子突变,突变率39.7%（27/68）。全组中位随访98（6~106）个月,XRCC4基因第8外显子突变与T分期有关,局部晚期患者（T₃~T₄）的突变率高于早期（T₁~T₂）（χ2=4.686, P=0.03）,突变与N分期、临床分期、局部复发、远处转移、疾病相关死亡均无相关性。T分期、N分期、临床分期分别是影响局部复发、远处转移和疾病相关死亡的独立预后因素,而XRCC4基因突变对生存无影响。  结论  鼻咽癌组织中存在XRCC4基因第8外显子突变,这种突变与鼻咽癌的放疗疗效无关,但与T分期有关,考虑XRCC4基因突变可能参与了肿瘤发展的某个阶段。      

血浆游离DNA中RERG和ZNF671甲基化在鼻咽癌检测中的临床意义

  目的  探究血浆游离DNA（cell-free DNA,cfDNA）中RAS样雌激素调节生长抑制剂（RAS-like estrogen-regulated growth-inhibitor,RERG）、锌脂蛋白671（zinc finger protein 671,ZNF671）甲基化在鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma,NPC）检测中的临床意义。  方法  选取2020年2月至2021年3月琼海市人民医院确诊且未治疗的NPC患者106例作为NPC组、同期150例健康志愿者作为正常对照组、100例确诊为鼻咽部慢性黏膜炎的患者作为良性对照组;分析组织和血浆cfDNA中RERG、ZNF671启动子甲基化状态,采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线分析血浆cfDNA RERG、ZNF671启动子甲基化状态对NPC早期诊断的价值。  结果  NPC组血浆cfDNA RERG、ZNF671启动子甲基化率及甲基化程度显著高于良性及正常对照组（P<0.05）。经Kappa一致性检验,NPC组患者组织与血浆cfDNA中RERG（45.28% vs. 38.68%,Kappa值为0.788,P<0.001）、ZNF671（55.66% vs. 48.11%,Kappa值为0.791,P<0.001）启动子甲基化率检验结果的Kappa值为0.6～0.85,认为一致性较好。经ROC曲线分析,血浆cfDNA RERG和ZNF671启动子甲基化程度联合诊断NPC的灵敏度和特异性分别为98.1%、特异度88.8%,曲线下面积为 0.981,甚至优于肿瘤标志物癌胚抗原的单独诊断。  结论  联合检测血浆cfDNA中RERG、ZNF671启动子甲基化状态对NPC患者诊断有良好的临床价值。      

18F-FDG PET/CT和MRI及血浆EB病毒水平对鼻咽癌局部复发的诊断价值研究

  目的  比较18F-FDG PET/CT、MRI在鼻咽癌局部复发和放疗后改变的鉴别诊断中的应用价值,并确定更合适的SUV_max诊断阈值,探索血浆EBV-DNA在发现鼻咽癌复发转移方面的意义。  方法  选取2015年1月至2020年2月期间放疗结束至少6个月后在福建省肿瘤医院进行复查的鼻咽癌患者208例,均进行MRI、PET/CT及EB病毒DNA检查（均在1个月内完成）。以活检病理结果或影像学的密切随访（至少1年）作为诊断鼻咽癌是否局部复发的标准,对患者的影像检查结果及相关参数进行比较分析。  结果  共有83例患者确诊为鼻咽癌局部复发,125例确诊为无局部复发,后者中77例伴有区域复发和（或）远处转移。PET/CT和MRI对鼻咽癌局部复发的诊断敏感性、特异性、准确性分别为89.2% vs. 67.5%,90.4% vs. 92.0%,89.9% vs. 82.2%。当诊断临界值SUV_max=3.85时,PET/CT的诊断准确性最高,与SUV_max=2.5相比,特异性（89.6% vs. 68.0%）和准确性（89.4% vs. 78.4%）均有显著提升。对纳入患者中治疗失败患者的EB病毒DNA分析发现,局部复发患者的血浆EBV-DNA检测敏感性低于区域复发或远处转移患者。局部复发肿瘤患者的SUV_max值与血浆EBV-DNA存在相关性。  结论  18F-FDG PET/CT对鼻咽癌局部复发和放疗后改变的鉴别诊断效能优于MRI。SUV_max诊断阈值设为3.85时可获得更好的诊断效能。血浆EBV-DNA检测在鼻咽癌区域复发和远处转移方面较灵敏,局部复发者的阳性率并不高,对这部分患者的诊断价值仅提供参考。      

肺癌合并抗利尿激素分泌不当综合症6例临床分析

  目的  研究肺癌合并抗利尿激素分泌不当综合症(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH)引起的低钠血症的临床特点、治疗方法及对评价预后的价值。  方法  回顾分析大庆油田总医院2010年6月至2013年12月收治6例肺癌合并SIADH的临床资料, 其中小细胞肺癌4例、腺癌1例、鳞癌1例。  结果  对于不同血钠水平的患者给予不同的治疗方案, 患者的乏力、神经系统等症状及血钠、尿钠、血浆渗透压均得到改善。  结论  部分肺癌患者出现SIADH引起的低钠血症, 出现电解质紊乱提示预后差、死亡率高, 并因临床重视不够而出现延误治疗的情况。对于确诊的患者给予适当的治疗后, 不论是临床症状还是血钠水平均可获得明显改善。      

局部T晚期与N晚期鼻咽癌患者的预后比较

  目的  回顾性分析局部T晚期与N晚期鼻咽癌患者的预后情况，为临床鼻咽癌治疗提供参考。  方法  选取2011年12月至2017年11月西部战区总医院经病理确诊为鼻咽癌的局部T晚期患者102例、局部N晚期患者162例的临床病例资料，分为两组并分析患者的预后情况。  结果  局部T晚期与N晚期患者5年总生存率（overall survival，OS）分别为82.8%与75.8%（P=0.271）、无疾病进展生存率（progression-free survival，PFS）分别为73.7%与62.8%（P=0.043），无局部复发生存率（local relapse-free survival，LRFS）分别为87.6%与91.6%（P=0.646）、无远处转移生存率（distant metastasis-free survival，DMFS）分别为87.7%与79.5%（P=0.066），两组间PFS差异具有统计学意义。  结论  局部N晚期鼻咽癌患者的DMFS、OS、PFS均有下降趋势，临床上局部N晚期鼻咽癌患者应更强调系统性治疗以及分层治疗的意义，以争取更高的OS并降低远处转移。      

CSPG4基因在鼻咽癌中的表达分析

  目的  研究硫酸软骨素多糖蛋白4（CSPG4）基因在鼻咽癌及对照组织中的表达。  方法  采用实时荧光定量PCR测定CSPG4基因在4例正常鼻咽上皮和18例鼻咽癌组织（其中Ⅱ期6例,Ⅲ期5例,Ⅳ期7例）中的表达情况;通过构建包含92例对照和187例鼻咽癌的组织芯片,应用免疫组织化学检测CSPG4蛋白的表达和分布。  结果  正常鼻咽上皮中CSPG4基因mRNA表达水平较低,在鼻咽癌中CSPG4表达上调且与临床分期呈正相关,差异具有统计学意义（P=0.017）。免疫组织化学结果表明鼻咽癌中CSPG4蛋白表达水平高于对照组,91.98%的鼻咽癌组织中CSPG4为强阳性表达,而对照组的强阳性率为76.09%（P=0.001）。  结论  CSPG4在鼻咽癌中随着临床进展表达逐渐上调,可能参与了鼻咽癌的发生发展,具体机制及临床应用前景值得进一步深入研究。      

恩度联合化疗治疗转移性鼻咽癌的Ⅱ期临床研究

  目的  评估恩度联合化疗治疗转移性鼻咽癌的近期疗效和安全性。  方法  对30例影像学、细胞学或病理诊断转移性鼻咽癌患者进行化疗,初治患者采用顺铂+氟尿嘧啶方案,非初治患者采用吉西他滨+顺铂方案,化疗同时给予恩度1次/d,静滴,共14d。治疗期间监测血常规、生化、尿常规、血压、心电图等指标,化疗1次/3周,第2个疗程化疗后4周评估近期疗效并进行统计分析。疗效评估参照RECIST标准,主要不良反应评估参照美国国立癌症中心的常见毒性标准（NCI-CTC-AE 3.0版）。  结果  30例患者均完成治疗,其中CR 4例,PR 22例,SD 3例,PD 1例,临床获益率96.7%,客观反应率86.7%。3级以上不良反应主要有粒细胞减少、血小板降低和1例左心室舒张功能不全。所有患者经相应治疗后不良反应均得到缓解。  结论  恩度联合化疗治疗转移性鼻咽癌近期疗效和耐受性良好。值得进一步开展临床研究评估生存受益。      

肺癌伴腋窝淋巴结转移患者临床特点分析

  目的  总结肺癌伴腋窝淋巴结转移（axillary lymph node metastasis,ALNM）的临床特点。  方法  回顾性分析2007年1月至2013年12月浙江省肿瘤医院收治的91例肺癌ALNM的患者资料。采用列联表分析原发灶、颈部和锁骨上区淋巴结、纵隔淋巴结与腋窝淋巴结位置相关性,采用Kaplan-Meier法计算总生存,以及不同时期发现ALNM患者的生存情况,并行Log-rank检验,进一步进行Cox回归分析。  结果  肺癌伴ALNM发生率为0.63%;常见于腺癌患者,以周围型病灶多见,常累及胸膜并伴胸水,或发生胸壁转移。原发灶、颈部和锁骨上区淋巴结、纵隔淋巴结与腋窝淋巴结位置存在相关性。肺癌伴ALNM的患者中位生存时间为19.02个月,2年生存率为62.64%。首诊伴ALNM患者生存情况差于首诊无腋窝淋巴结患者,且为独立预后因子（P=0.003,RR=2.18,95%CI:1.330~3.572）。  结论  肺癌伴ALNM发生率低,其可能的转移途径为胸壁、淋巴引流及血行转移,首诊发现ALNM的患者生存情况更差。