总结经验全面提高江苏省医院病案管理水平

江苏省医院管理学会医院病案管理专业委员会自成立三周年来,在省卫生厅和省医院管理学会指导下,充分了解我省医院病案管理现状,积极探索医院病案管理新模式,学习医院病案管理新的理念和办法,以促进我省医院病案管理工作走在全国的前列。1我省病案管理现状1.1病历书写质量在上世纪八十年代始,我省就实行了病历书写的标准化,开始编制了《病历书写规范》,使全省医院和病历书写有了一个具体、实用的标准,经过长时期的临床实践,使我省的病历书写更趋完善,更趋规范,从提高病历书写质量着手来提高了我省的整体医疗质量。但目前仍出现书写质量上的问…     

提高进修医师病历质量的初步体会

病历书写是临床医师的基本功。病历质量的优劣是衡量临床医师乃至医院的医疗水平、学术水平、管理水平的重要标志之一。随着等级医院评审工作的开展,医院各级领导对病历质量日益重视。我院每年接收临床进修医师150名左右,他们的病历质量好坏对我院的医疗水平有直接影响。进修医师来自军内外各类医院,由于各医院管理水平不一,病历的质量高低也参差不齐,进修医师病历质量低已成为医院管理中的一个突出问题。近年来,我们就提高进修医师病历质量做了一些工作,取得了一定的成绩。     

病历质量管理中存在的问题及对策

病历质量反映一个医院的整体水平,但目前国内在病历质量管理中仍存在着种种的问题。病历书写字迹潦草、记录不及时、病案首页填写不合规定、病史采集不详细、体格检查、阴性资料记录不全面、阳性资料分析不够、授权委托书和知情同意书落实不好、进修实习生书写病历不符合要求、代签字现象。病案管理方式落后、管理人员整体素质低、观念落后。建议和对策:培养专业人才;主管部门和医疗机构领导要重视;要提高医务人员的法律维权意识、培养医务人员的敬业负责精神;建立切实可行的病历质量考核制度;合理简化病历书写内容。     

病案管理的质量效应

近几年来,我院严格按照卫生部、国家中医药管理局所颁《病历书写基本规范(试行)》的要求,加强病历管理,严格病历书写要求,不断提高病案质量,从而促进医院管理,尤其是医疗质量提高。实践使我们体会到,病历质量不仅仅是体现医院管理水平、医疗质量、医务人员素质的载体;同时也是促进医院管理、医疗质量、医务人员素质提高的动力。     

从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因与对策

目的从管理角度剖析病历书写缺陷产生的原因并提出对策.方法随机抽取某医院6120份住院病历,按照《湖北省病历质量考评标准(2010)》给予评价与评分.结果6120份病历中甲级病历率为85.61%;乙级病历率为14.36%;丙级病历率为0.03%.分析书写缺陷产生的原因主要有医务人员对相关法律法规及《病历书写基本规范》不熟悉,部分医师超负荷工作,少数医师人文素质不高,电子病历设计有缺陷以及质量管理体系不健全.结论加强对医务人员医事法律法规教育和《病历书写基本规范》培训,强化医务人员素质教育,合理分配医师工作量,完善电子病历功能建设,健全医院三级医疗质量控制体系,以期持续提升病历书写质量.     

病历书写中存在的主要问题

目的为提高医护人员对病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防患医疗纠纷。方法医院病案质控小组对2006年全院出院的13,200余份病历在终末质控中发现的各项病历书写缺陷经过归纳分析,进行专题讲座。结果通过讲座举例指出病历书写存在的主要问题有以下内容:1、病历书写中内涵质量书写不到位。2、三级医师查房记录千篇一律。3、上级医师对下级医师书写的病历审阅不认真而盲目签名。4、拷贝错误。5、部分医师不认真履行自己书写病历的法律责任,而是依赖进修医师、研究生实习医师或试用期住院医师代替自己书写打印病历。6、影像报告单、化验单、出现打印错误。7、医患沟通不到位,缺乏自我保护的法律意识等。结论提高中青年医师的基础知识水平,加强住院病历的环节质控,把缺陷弥补在病历形成过程中,有利于提高医疗质量和医疗安全,防患医疗纠纷。     

医师数字认证授权系统的设计及应用

电子病历系统作为医院信息化的核心,需建立高度可靠的安全机制。面对医疗机构进修实习人员众多,流动性大且参与相关诊疗实践的现状,为严格规范电子病历各环节,切实提高医务人员工作安全管理及准确性,设计医师数字认证授权系统,满足进修实习学生病历书写及医嘱录入的准确性、合法性及时效性,锻炼提高诊疗技能,同时避免不必要的医疗纠纷,为保障信息安全提供较完整灵活的数字认证服务,为实现区域医疗服务奠定良好基础。     

利用分级质控提高病案管理质量

目的了解我院病案管理现状,寻求质量管理的方法,提高质量。方法利用分级质控[1]方法对我院的运行病历和出院病案进行质量分析。结果根据医院＂等级评审标准＂要求查找不足,针对部分病历存在的书写、管理的质量缺陷,制定并实施相应的＂奖惩＂制度。结论病案质量管理是医院质量管理的一个重要组成部分,它是评价医疗质量、评审医院管理水平的可靠依据。     

规范病历书写 防范医疗纠纷

目的:规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷。方法:从病历书写中找出存在的问题,如何提高病历的书写质量进行分析。结果:医院要加强病案管理,规范病历书写,提高医护人员法律意识,防范医疗纠纷、减少医疗隐患。结论:规范病历书写的质量管理,加强病案的质量控制及病案的环节管理,是降低医疗风险有效避免医疗纠纷的关键。     

输血病案书写中的缺陷及对策

目的探讨规范的输血病历书写及其相应的管理措施;方法分析输血病案中存在的缺陷及原因;结果输血病案质量在完整性和规范性等方面存在缺陷,这同医务人员对病案质量重视不够及医院病案质量管理监管力度不到位有关;结论加强对医师的法律培训和病历书写培训,加大病案质量控制,制定相应的病历书写规范可以提高输血病案的质量。     

现阶段病案质量存在问题分析与对策

目的为了提高病案质量水平，探讨我院现阶段病案质量存在问题，提出改进措施。方法参照《广东省病案书写规范》，从日常病案质控工作中总结分析病案质量存在问题。结果病案质量存在多方面问题。结论要制定健全的病案质量监控制度，落实严格有效的管理措施，以提高病案质量。     

关于护理病案书写质量的讨论

目的探讨提高护理归档病案书写质量的对策,进一步提高护理质量。方法参照江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则及医院管理年活动中“护理文书书写质量评价标准”,就我院2006年1月~12月的13,396份护理归档病案终末质量进行持续监控。结果护理人员自觉参与质控意识增强,护理文书书写质量明显提高。     

病案信息开发与利用的新模式

病案是极其宝贵的医疗信息资源,面对信息技术的进步,病案管理模式也随之相应变化。病案工作人员应转变思路、更新观念、重视信息反馈,增强信息服务水平,变被动为主动,逐步改变传统的管理模式,将病案信息由封闭式资源转向开放式资源,建立病案信息管理的新模式。同时,应用新理论、新技术、新方法,尤其是信息技术和网络技术,建立数字化和结构化病案管理系统,并进一步完善病案信息的检索系统,统一医院内部软件,以此深入开发和利用病案信息资源,实现病案信息开发与利用的最大化,更好地服务于社会、医院和临床。     

实行病历书写基本规范疑难情况的思考

目的探讨实行《病历书写基本规范》遇到疑难情况时正确性解决的思路。方法对在实行《病历书写基本规范》中遇到的四种情提出解决的思考。结果此种解决思考符合《病历书写基本规范》的法理范畴,临床医生乐于接受。患者和社会也认可。结论实行《病历书写基本规范》疑难情况的思考是解决病历书写规范难题,提高病案质量的一种行之有效的方法。     

浅析影响电子病历质量的因素与对策

目的 通过对病历质量缺陷及其成因的分析,探讨提高病历质量的对策措施.方法 采用前瞻性的调查方法,随机抽取了我院2006年1～6月的在线电子病历共6 515份,抽检率占1～6个月全院总病历数的21.3%.按《病历书写基本规范》和《电子病历质控实施细则》的要求进行质控.结果 从病历环节质量控制发现,在病历形成过程中部分内容记录不完整,导致病历的价值不能充分体现.结论 建立有效的质量管理体系,加强对电子病历的环节质控,提高医务人员的整体素质,是全面提升病历质量和医疗质量的关键.     

复印病案4197例统计分析

目的了解病案复印的需求,制定应对措施。方法分析4197例病案复印情况。结果复印病案的请求以患者本人为主,保险公司、其他代理人次之。复印的目的主要用于保险机构医疗费报销、输血费用报销、办理特殊门诊、法律取证和医疗纠纷等。结论医院应严格执行《病历书写基本规范》,做到病历书写及时、准确、完整、详实,不断提高病案内涵质量。病案管理人员应加强自身业务能力学习,努力提高法律意识,积极开发病案信息资源及利用好病案资源,提高病案的社会使用价值。     

门诊电子病历系统在医院中的应用

随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等规范的发布,越来越多的医院使用了电子病历系统,但大部分医院只局限于使用住院电子病历,门诊电子病历还在沿用手写的传统模式。基于门诊电子病历系统在某三甲医院上线的过程为背景,介绍了门诊电子病历特点,以及门诊电子病历帮助门诊医生解决的模板病历书写等一些实际问题。最后对新一代门诊电子病历系统提出一些新颖的病历自动形成等功能点,门诊电子病历的应用需要尽量符合门诊医生思维习惯,贴近门诊医生看诊过程,起到对门诊医生的辅助指导作用,为门诊电子病历系统的建设和应用提供指导。     

北京地区部分医疗机构临床输血管理状况调查分析

目的 调查分析北京地区医疗机构临床输血管理状况,推广科学合理输血,保障输血的疗效和安全.方法 按照《医疗机构临床用血管理办法》相关法律法规和行政文件设计检查表,采取现场查看、工作人员问询、材料查阅等方式调查了81家医疗机构输血管理状况.内容包括用血资质和组织管理、临床输血管理、血液管理、输血病历四个方面.结果 在被调查的三级医院、二级医院、专科医院和私立医院输血管理中,不同级别医疗机构在临床输血管理、血液管理方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),私立医院在用血资质准入方面好于其他医院,但在输血病历书写规范化方面与其他医院有一定差距(P<0.05),部分妇幼专科医院输血科或血库面积布局需要合理规划.医疗机构在输血设备配置、人员培训、服务能力等项目符合率较高,但有65.4%的医疗机构未开展相关血液回收、血液保护技术.输血病历中的输血前检查项目、输血同意书、输血医嘱等方面符合率较高.输血治疗病程记录、输血后评估、自体输血方面还需要进一步改进.结论 北京地区输血管理整体水平不断提高,输血准入制度的建立明显提高了输血治疗能力.医疗机构应进一步完善改进输血质量管理体系,对输血前、输血中、输血后全过程进行质量控制,保障输血质量和安全.     

纠纷病案封存方式及流程的分析

目的探讨封存病案的方式及流程,以达到依法、按流程封存病案的目的。方法对我院发生的关于医疗纠纷所封存的病案进行资料采集,讨论我院封存病案的方案是否合理。在查阅相关法律、法规,文献资料,结合实际工作中对病案封存的认识,讨论封存病案的最佳方式及流程。结果医疗纠纷率随着时间的推移呈逐年增长趋势,而其造成的封存病案数量也随之增加。对纠纷病案封存要高度重视,改进方式优化流程,从而更好地为患者服务并保护医疗主体。结论《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》没有对封存病案有一个明确的规定,所以病案封存工作中依然存在许多问题,需要医疗机构加强封存病案管理的规范化、合理化、合法化。     

医院深入开展电子病历评级工作的体会

以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一。2011年卫生部下发了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》,要求医院开展电子病历系统应用水平分级评价。通过电子病历系统评级让医院更快地明确医院信息化建设中的不足之处,逐步提升了电子病历的应用水平。简要总结了医院进行电子病历系统评级过程中对医院信息化的认识和体会。