基于临床路径的DIP病种成本管理研究

在按病种分值付费(diagnosis-intervention packet, DIP)支付改革不断发展推进的形势下,医院费用成本管控迎来新挑战。深圳某医院探讨在DIP支付方式改革形式下,结合临床路径和DIP医保支付标准,建立DIP病种临床路径,优化医院医疗服务费用结构,合理使用医保基金,促进医院成本管理转型。     

社会医疗保险基金支付监管的难点与对策：以浙江省为例

医保基金的不合理支出会造成医疗资源的浪费,也影响了医疗服务的公平性和可及性,因此控制医疗费用的不合理增长已成为医保管理工作的核心问题。对医保基金支付环节监管是否有效对医疗费用的控制具有最直接的作用。通过对浙江省医保基金支付监管情况的调研,分析医保基金支付监管存在的难点,总结各地采取的有效措施,并对加强医保基金支付监管提出思考和建议。     

按病种支付释放出哪些信号

正在提质和控费间找平衡《医疗保险按病种付费病种推荐目录》的公布,体现出医保支付方式改革正在提速,同时也释放出几个信号:医保按病种支付是大趋势,这源于按病种支付的几大好处:促使医疗机构和医务人员在提供医疗服务时必须遵循合理的临床路径,从而遏制各种形式的过度医疗、乱收费;利于实现疾病全程管理,提高效率与质量,包括减少平均住院日、提高医疗资源使用效率、维护医疗服务连续性;取得医患和医保共     

定点医疗管理下的门诊服务利用与费用分析：以杭州A医院为例

目的：探讨定点医疗管理对参保人员门诊服务利用的影响。方法：采用Excel2003和SPSS12．0对数据进行分析。结果：2007年上半年门诊两周就诊率呈逐月上升趋势,下半年基本维持在60．0％。左右;各月医保基金支付额占门诊医疗费的比重呈“U”型分布,门诊次均费用逐月上升,下半年增长迅速;次均费用、两周就诊率与统筹基金支付比重有相关关系。结论：定点医疗管理办法提高了居民的门诊服务利用水平,减轻了患者的疾病经济负担,提高了医保基金的使用效率。     

按病种是外在 按质量是灵魂

正医疗保险按病种付费目录的推荐,是医疗保险付费方式改革的重要步骤,要把这项工作落实到位,需要处理好按病种付费与按服务质量付费之间的关系,进行包括医保支付标准在内的各项配套改革。单病种定额付费和病种分值付费按病种付费,就是将诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病,制定相应病种支付标准,由医保基金按病种(病例)向医疗服务机构支付费用的一种付费方式。     

医保支付政策对医疗服务项目价格标准实施的影响研究

目的:探讨现行医保支付政策对医疗服务价格的影响。方法:通过对本地区医保支付情况和《全国医疗服务价格项目(2012年版)》(湖北)对接数据运用现场调研、访谈和综合分析的方法,对因结算时间延长导致医疗机构垫付医疗费用情况、医保部门认可但不予支付的费用进行数据统计分析,同时对新的医疗服务价格制定以及单病种的医疗费用进行了测算。结果:若维持现有医保基金支付水平,新的医疗服务价格执行后的拒付局面将更加严重。结论:在实现基金收支平衡的基础上,逐步以医保基金支付项目为导向,制定医疗服务价格标准。     

福建省尤溪县医保支付方式改革及效果研究

目的:分析福建省尤溪县医保支付方式改革的措施、效果及存在问题,并提出建议。方法:通过文献研究和现场调研进行资料收集,采用统计描述和主题框架法进行分析。结果:尤溪县通过试行医联体总额预付制、持续探索完善住院费用按病种付费制度、实行差异化支付政策以及强化医保监督管理职能等,实现了医保基金运行基本平稳、医疗费用过快增长得以控制、县域内就诊率显著提升、基层服务利用逐步增加、医院收入结构得以优化、患者就医经济负担有所减轻。结论与建议:尤溪县医保支付方式改革有利于激发医疗服务提供者内生控费和质量提升动力、引导患者合理就医、保障基金安全可持续运行,但支付标准的科学性和合理性有待提升、信息化支撑作用尚未发挥到位、病案首页质量仍难以满足需求,需进行针对性完善,并同步推进其他相关领域改革。     

9种慢性病 赶快去认定

为减轻参保人员长时间治疗慢性病的经济负担,太原市劳动局决定从7月1日起,再增加9种由医保统筹基金支付门诊大额医疗费用的病种,即:高血压III级,极高危(对应情况     

我国职工医保门诊共济保障政策分析及优化

目的:从医保统筹基金保障水平、个人账户计入和适用范围、支付方式改革三个方面分析我国30个省(区、市)职工医保门诊共济政策。方法:系统收集和梳理各地职工医保门诊共济相关政策文件,基于内容分析法提炼共性和差异。结果:各地普通门诊统筹保障水平差异较大,保障均等化水平较低,多数地区普通门诊支付方式尚未明确具体操作指南,未与医疗服务体系协同。结论:优化门诊统筹基金支付方案,完善门诊统筹协议管理;加强门诊支付方式顶层设计,明确基于价值的医保支付方式改革方向;加强与医疗服务体系的协同,拉大不同级别医疗机构报销比例。     

基本医保参保人门诊医疗服务利用、费用及风险分析

目的：分析45岁以上人群门诊服务利用、费用和风险。方法：基于CHARLS2018年数据,分别进行单因素分析和多元logit回归。结果：门诊服务利用率明显低于自行购药,门诊费用和自行购药费用月均1 000元以上组占比最高,门诊和购药费用获得医保报销的比例明显低于住院,报销比例亦是如此。门诊保障水平对门诊费用利用影响有统计学意义;门诊服务利用和自行购药都是引致灾难性卫生支出的重要影响因素;随着慢病患者患病种数的增加,未住院患者发生灾难性卫生支出的风险增加。建议：完善基本医保门诊报销政策,引导患者合理利用医疗服务,提高基金支出效率;重新认识门诊费用,重构医保待遇保障组合;提高慢病患者的门诊保障水平,减轻慢病患者门诊费用风险。     

医疗保险基金支付方式改革对医疗质量的影响分析

探讨支付方式改革在医疗质量提升及医疗费用控制中的作用,以成都市门诊特殊疾病血液透析（门特血透）为例,分析了支付方式改革的必要性。目前,门特血透支付方式已从传统按项目付费过渡到按病种定额付费,以2014年成都市内两家收治患者情况类似的三级医院为例,模拟门特血透支付方式改革后的医院运行情况。探讨支付方式的改革可以间接督促医院医疗质量的提升和服务效率的提高。应在广泛准确收集数据的基础上,根据门特血透质效评价结果对医疗机构实行按医疗质量付费。     

2型糖尿病门诊费用影响因素分析及病例分组支付方式研究

目的 分析2017年至2020年2型糖尿病患者门诊医疗费用影响因素,对门诊慢病医保支付方式提出建议.方法 选取2017年至2020年间某三甲医院门诊2型糖尿病定点治疗患者特征数据和费用数据,运用描述性统计分析2型糖尿病患者基本人口学特征和医疗总费用情况,用单因素及分位数回归方法分析当前费用影响因素,并基于决策树CHAI...     

我国基本医保门诊慢特病政策分析 ——基于内容分析法

目的:从保障病种、保障模式和患者认定三个方面回溯全国31个省、自治区、直辖市基本医疗保险门诊慢特病政策.方法:系统收集与梳理各地区城镇职工和城乡居民基本医保门诊慢特病相关政策文件,基于内容分析法提炼各地门诊慢特病病种的共性特点,总结保障模式,分析患者认定流程等.结果:各地纳入保障范围较多的疾病可总结为重度精神障碍、疾病...     

门诊特种病、慢性病的审批和报销注意事项

目前,门诊特种病与慢性病已纳入社会医疗保险报销范畴,但不同类型的医疗保险门诊特种病和慢性病的审批与报销存在差异,同种医疗保险门诊特种兵与慢性病的报销和审批也有所不同。该文简述该院现行医疗保险情况以及特种病与慢性病相关知识与疾病范畴,介绍了该院门诊特种病、慢性病审批与报销流程,并针对审批与报销流程中的注意事项进行归纳和总结,旨在为居民门诊特种病、慢性病报销提供便捷。     

Resource allocation for chronic diseases based on a patient willingness survey

In China, patients with chronic diseases have complete freedom to choose the medical institutions at which they are treated, which has resulted in wasted medical resources and increased medical expenses. The purpose of this study is to determine the effective mechanisms to incentivise patients with chronic diseases to obtain referrals from community health centres to tertiary hospitals and estimate the funds that could be saved using various mechanisms. Questionnaire research, expert consultations, and data simulation were applied. We surveyed 1824 outpatients at nine tertiary hospitals in Shanghai, and the results showed that the proportion of patients willing to obtain referrals was 48.4%. By increasing the registration fee, reducing the payment ratio of medical insurance, publicising, and rating the quality of community health centres, up to 51.3%, 50.6%, and 65.41% patients with chronic diseases indicated that they would obtain referrals, respectively. According to the 2015 Shanghai outpatient database, the funding that could be saved through these three mechanisms would be 361.67, 356.73, and 461.14 million yuan, respectively. We conclude that referral of patients with chronic diseases could reduce medical expenses and save medical insurance funds. Nevertheless, no single measure can effectively change patient habits. Comprehensive measures need to be applied to guide patient referral actively.     

蚌埠市基本医疗保险慢性病就医现状及疾病负担研究

目的通过对全市城镇职工、城镇居民医保慢性病患者就医状况及管理模式进行分析研究,寻找影响因素,探讨新型慢性病管理模式以及通过医保支付方式改革途径形成慢性病患者分级诊疗的有序模式。方法通过医保大数据系统筛查对蚌埠市近三年来城镇职工、城镇居民医保慢性病患者在市一级、二级、三级医疗机构的就医状况(人群、病种、次数)及相关医疗费用进行分级别、分段统计分析。结果绝大部分慢性病患者仍愿意选择治疗条件好、级别高的医疗机构作为自己就诊的定点医疗机构,医疗费用占比达90%。结论通过支付方式改革,有效引导部门慢性病病人能够到基层医疗机构就诊,起到有效控制医疗费用,减轻慢性病患者家庭的经济负担以及有效缓解医疗保险基金的压力的关键作用。实行多元化的支付方式,引导形成科学合理就医秩序,建立符合国情的分级诊疗制度。     

基于筹资精算模型的江苏省A市自费医疗补充保险制度优化研究

[目的]对A市自费医疗补充保险制度进行优化研究,以期为我国自费医疗补充保险制度的发展完善提供参考.[方法]采用描述性统计法对A市自费医疗补充保险的运行现状进行分析,并运用筹资精算模型从报销比例、支付范围和个人负担封顶线三方面对自费医疗补充保险制度进行优化设计.[结果]A市自费医疗补充保险报销比例较高,最优报销比例为50...     

医院医保费用关键考核指标构建

目的探讨总额预付制下某三级甲等综合医院内部医保费用关键考核指标的构建方法,评价其实施后的医保费用控制效果。方法通过德尔菲法专家咨询构建关键考核指标,通过对该院实施费用指标管理前后医保费用核心指标的变化进行统计学分析,评价医保费用管理成效。结果形成了3个一级指标、10个二级指标、27个三级指标的关键指标体系。该院实施费用指标管理后医疗服务效率明显提升,医保门急诊均次费用及药品均次费用显著下降,医保住院药占比较前降幅显著,医保门急诊及住院诊疗人次显著增加。结论总额预付制下医院实施医保费用关键指标管理,对于合理控制医保费用有着重要意义。     

基本医疗保险制度下慢性肾病门诊患者保障效果分析

目的:分析武汉市慢性肾病门诊患者的卫生服务利用和医疗费用负担等情况,了解当前基本医疗保险制度下慢性肾病门诊患者的保障效果,提出加强慢性肾病综合管理的发展对策和优化建议。方法:通过问卷调查法对武汉市6家三甲综合医院267名慢性肾病门诊医保患者进行调研,采用专家咨询法对肾脏科医生进行访谈,采用描述性分析方法分析其卫生服务利用、疾病经济风险度、灾难性支出现象、医保满意度等情况。结果:城镇职工医保CKD患者门诊服务利用较为频繁,城镇职工医保类型患者的次均门诊费用高于其他两种医保类型,新型农村合作医疗患者家庭的疾病经济风险度、灾难性支出现象明显高于其他两种医保类型。大部分患者认为当前医保门诊政策不能满足就诊需求。讨论:要加强对新型农村合作医疗医保患者的关注,加强预防教育和早期管理,完善慢性肾病医保门诊管理政策。     

大城市医保转移接续：公平性、选择性与结果——以广东省A市为例

目的：检验医保关系转移接续过程是否存在成本转嫁和逆向选择行为的理论假设,并评估其对医保基金的影响。方法：运用A市医保系统2011-2012年转移接续数据,对转入组和转出组各变量的差异分别进行卡方检验和t检验,运用多元回归分析探索门诊和住院报销费用的影响因素。结果：卡方检验表明,转入组与转出组在年龄和患有门诊慢性病和门诊特殊疾病方面存在显著差异,这说明转移接续过程存在逆向选择行为;t检验表明,转入组与转出组在人均住院费用及人均住院报销费用方面有显著差异;多元回归分析显示,年龄和患门诊慢性病和门诊特殊疾病对门诊及住院报销费用有显著影响。政策分析表明,医保基金存在转嫁成本的规定。结论：由于健康移民效应和风险选择的作用,转入组的门诊和住院费用对医保基金的影响并不大,地方医保基金可以进一步执行转移接续政策。