肝移植术后急性肺损伤的治疗策略

目的探讨肝移植术后急性肺损伤（ALI）的治疗方法和策略。方法肝移植术后合并Au患者18例,于术后早期给予预防感染、限液、减少炎症反应的措施,并积极纠正低氧血症。于出现低氧血症3h内经提高吸氧浓度不能纠正低氧者,给予肺复张结合肺保护通气策略,即给予吸气压力25cmH2O呼气未正压（及PEEP）17cmH2O通气2min,扩张已萎陷实变的肺泡,随后逐步降低PEEP至压力-容积曲线低位转折点（Pinf）以上2cmH：O处,预防肺泡闭塞,保持肺泡复张。结果18例患者经综合治疗及肺复张后氧分压、氧饱和度及吸氧分数均有明显改善,除1例肺部严重感染患者肺复张后吸氧分数仅上升40％,余17例均对肺复张反应良好,吸氧分数上升＞50％。复张后平均氧分压上升68mmHg,平均氧饱和度上升9．5％,平均吸氧分数上升104．7％,改善的氧合可维持2—24h。肺复张结合肺保护通气策略纠正低氧血症的有效率为94．4％,18例Au患者均成功脱机拔管,康复出院。患者对肺复张的耐受性佳,无明显并发症。结论肝移植术后Au需及时诊断和综合治疗,肺复张结合肺保护通气策略是治疗肝移植术后Au或ARDS的安全有效措施。     

Stanford A型主动脉夹层肥胖患者术后低氧血症的护理

目的 总结Stanford A型主动脉夹层肥胖患者术后低氧血症的护理经验，为临床护理提供参考。 方法 对41例Stanford A型主动脉夹层行心脏大血管手术后发生低氧血症的肥胖患者，实施肺保护通气策略及俯卧位通气，密切观察病情，预防谵妄发生，实施低氧血症早期康复护理。 结果 41例患者低氧血症全部改善，36例患者成功转出心外重症监护室且康复出院，5例患者因肢体肌力未完全康复转其他医院继续康复治疗。住院时间5～52（20.7±8.6）d，ICU时间40～851 h（中位时间247 h），机械通气辅助时间16～710 h（中位时间181 h）。 结论 Stanford A型主动脉夹层肥胖患者低氧血症发生率高，术后严密监测病情变化，尽早采取针对性干预措施，对纠正患者低氧血症，尽快脱离呼吸机，改善临床预后具有重要意义。     

急性A型主动脉夹层术前低氧血症相关因素分析

目的 分析急性A型主动脉夹层术前低氧血症的临床相关因素.方法 2011年1月至6月,随机采集54例急性A型主动脉夹层患者临床资料.男42例,女12例;年龄28 ～ 73岁;发病到就诊时间0.4 ～14.0天.收集患者年龄、性别、发病时间、体重指数、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、心脏射血分数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原降解产物、D-二聚体定量、C-反应蛋白、降钙素原测定结果、ICU时间和住院时间.低氧血症定义为静态未吸氧情况下,氧分压(PaO2)＜(100～年龄×0.33 ±5)mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa).结果 患者中无低氧血症组14例,其中2例未手术者死亡,手术12例无死亡;低氧血症组40例,其中7例未手术者均死亡,手术33例,死亡2例.两组患者年龄、性别、发病时间、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、心脏射血分数、凝血酶原时间和纤维蛋白原定量差异无统计学意义,P＞0.05;体重指数、纤维蛋白原降解产物、D-二聚体定量、C-反应蛋白、钙素原测定、ICU停留时间和住院时间差异有统计学意义,P＜0.05.结论 急性A型主动脉夹层患者术前伴有低氧血症与肥胖、凝血纤维溶解系统被激活和炎症反应过度有关.     

主动脉夹层动脉瘤术后低氧血症的危险因素

目的 探讨主动脉夹层动脉瘤术后低氧血症发生的危险因素.方法 2005年8月至2008年5月,175例夹层动脉瘤病人行手术治疗,根据到达监护室6 h后动脉血氧分压(mm Hg)/吸入氧浓度(%)(PaO_2)/FiO_2)分为低氧血症组(PaO_2/FiO_2<200)和非低氧血症组(PaO_2/FiO_2≥200).评估及比较两组的年龄、性别、体重指数、有无吸烟史、症状出现至手术时间、是否行急诊手术、手术方式、体外循环时间、主动脉阻断时间、深低温停循环时间、最低直肠温度、术后24 h内引流量和输血量等因素以及ICU停留时间、呼吸机辅助时间、住院时间和院内病死率.结果 主动脉夹层动脉瘤术后低氧血症发生率为28%(49/175例).低氧血症组平均呼吸机辅助(83.09±123.71)h,非低氧血症组(29.50±29.07)h(P=0.017);低氧血症组平均ICU停留(7.46±5.16)d,非低氧血症组(4.25±6.62)d(P=0.007);低氧血症组平均住院(24.45±17.84) d,非低氧血症组(19.19±10.18)d(P=0.041).术前、术中及术后单因素分析中有统计学意义的因素包括体重指数、吸烟史、发病至手术时间、急诊手术、手术方式、深低温停循环和术后24 h内输血量.多因素回归分析显示,深低温停循环、输血量>5U和体重指数>25ks/m~2为有意义的独立预测因素.结论 低氧血症是主动脉夹层动脉瘤术后常见的并发症,术后低氧血症的危险因素包括体重指数、吸烟史、急诊手术、深低温停循环和术后24 h输血量.加强围术期处理是防治夹层主动脉瘤术后低氧血症的有效方法.     

无创双水平气道正压通气治疗重度急性左心衰竭

目的 观察无创双水平道正压通气对重度急性左心衰竭的疗效。方法 选择16例次经常规治疗方法无效的重度急性左心衰竭所致的严重低氧血症患者,进行无创双水平气道正压通气,并行临床症状、体征、有创动脉血压、血气分析等指标监测。结果 16例次重度急性左心衰患者抢救成功15例次,死亡1例,抢救成功率93.7％。治疗2h后患者生命体征稳定,氧分压和氧饱和度明显提高,通气前后比较P＜0.01。结论 无创双水平气道正压通气,通过调节压力支持和呼气末正压水平,可改善左心功能,降低肺间质和肺光的渗出,改善通气血流比率,有利于气体交换,从而提高动脉氧分压和氧饱和度。     

肥胖患者单肺通气期间的通气策略

背景 肥胖人群比例不断升高,肥胖影响正常生理功能,给麻醉带来不少问题,尤其在单肺通气(one-lung ventilation,OLV)过程中. 目的 减少肥胖患者OLV过程对预后转归的影响,降低肥胖患者围手术期呼吸系统并发症的发生率. 内容 探讨肥胖患者围手术期OLV期间的通气策略,包括通气模式的选择、保护性通气策略、高碳酸血症、肺泡复张策略和吸氧浓度的选择. 趋向 肥胖患者OLV期间采用小潮气量联合呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure, PEEP)、间断肺泡复张和低到中度Fi02等通气策略有助于改善氧合、降低肺不张发生率,高碳酸血症在无肺部疾病患者中是否具有肺保护作用尚待研究.     

肺复张结合肺保护通气对肝移植术后肺损伤换气功能的影响

目的探讨肺复张结合肺保护通气策略对肝移植术后ALI或ARDS早期换气功能、血流动力学的影响。方法肝移植术后合并ALI者18例，其中6例发展为ARDS，给予25cm H2O气道压力及PEEP 17 cm H2O通气2min，扩张已萎陷实变的肺泡，并用适当的PEEP预防肺泡闭塞，保持肺泡复张。结果18例病人肺复张后氧分压、氧饱和度及吸氧分数均有明显改善，除1例肺部严重感染病人肺复张后吸氧分数仅上升40％，余17例均对肺复张反应良好。复张后平均氧分压上升68mmHg，平均氧饱和度上升9．5％，平均吸氧分数上升104．66％，改善的氧合可维持2～24h。肺复张结合肺保护通气策略纠正低氧血症的有效率为94．4％。病人对肺复张的耐受性佳，无明显并发症。结论肺复张结合肺保护通气策略是治疗肝移植术后ALI或ARDS的安全有效措施。     

呼气末期正压

呼气末期正压(PEEP)常用以治疗急性呼吸衰竭,PEEP及吸入氧的张力是影响病人动脉氧张力的两个因素,而PEEP更有效。因大多数急性呼吸疾病为肺容量减低或小的气道及肺泡塌陷,结果为肺内分流。而这一部分未饱和的.血掺合至氧合血中,使全身血氧分压有很大的降低,而致低氧血症。用P丑EP增加肺容量可使塌陷的肺再膨张,因此使灌注的血能良好的进行气体交换,并改进通气与灌注的分     

低氧血症患者髋关节置换术前泵注微量肾上腺素及乌司他丁对肺氧合的影响

目的探讨低氧血症患者人工髋关节置换术前泵注微量肾上腺素与乌司他丁对肺氧合及血红蛋白氧亲和力(P50)的影响。方法纳入自2013-01—2015-12行人工髋关节置换术治疗的低氧血症患者,观察组55例麻醉前15 min给予乌司他丁300 k U及持续泵注微量肾上腺素[≤0.005μg/(kg·min)],对照组52例则给予少量晶体液。结果吸空气状态下观察组与对照组指末梢氧饱和度(SpO_2)、血氧分压(PaO_2)、P50、肺氧合指数(PaO_2/FiO_2)比较差异无统计学意义(P0.05)。术后30 min,观察组PaO_2、P50、PaO_2/FiO_2高于对照组,差异有统计学意义(P0.05);而2组SpO_2比较差异无统计学意义(P0.05)。观察组术中出现低血压患者的比例明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。结论乌司他丁可以使高海拔地区低氧血症患者人工髋关节置换术中PaO_2/FiO_2、P50升高,其能使患者术中肺氧合更好,有利于组织供氧,进而可能提高组织细胞氧分压,在一定程度上降低术中低血压发生率,从而使围术期患者更加安全。     

个体化设置呼气末正压的临床应用进展北大核心CSCD

腹腔镜手术利用人工气腹或改变体位以使内脏远离手术区,提供开阔视野。建立人工气腹会增加腹腔压力,使膈肌上移,导致气道压力升高,较高水平气道压力牵拉以及肺泡过度扩张均会刺激肺泡上皮细胞,诱发黏附分子与炎性免疫介质因子大量释放,引起呼吸机相关肺损伤[1],而Trendelenburg等特殊体位使肺容积进一步减少,这些情况均可致肺顺应性降低,肺底部萎陷甚至不张[2],从而造成低氧血症和高碳酸血症。为了开放闭合的小气道,维持氧合,麻醉医师在机械通气时通常会设置一定水平的呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)。目前关于PEEP的有效性仍存争议,若PEEP水平过高,虽能最大限度维持肺泡开放,改善肺泡通气[3],但可能出现肺泡过度膨胀,肺阻力增加,尤其在容量不足或右室功能不全且没有进行肺复张的患者中,可能导致血流动力学波动[4];而低水平PEEP可能使小气道反复开放和关闭,不足以维持终末肺单位开放。本文就个体化设置PEEP的临床研究进展进行综述,为在微创手术中提供更好的肺保护提供参考。     

Indications for peritoneo-jugular shunt for ascites

In the past, refractory ascites was considered to be the only indication for insertion of an ascites valve with a peritoneo-jugular shunt. Such patients required a prolonged hospital stay prior to surgery and often succumbed to acute renal failure. In the present study, every patient entering with massive ascites was placed on a low-salt diet for 2 weeks. Eleven patients did not respond in a 2-week period and were placed on a regimen of continued medical therapy starting with aldactone. Although most of these patients lost weight, onehalf of them died within 6 months. Only 1 patient in the entire group survived more than a year.Sodium clearance is a simple measurement which differentiates hepatorenal syndrome from acute tubular necrosis. The absence of natriuresis on diuretic therapy is an indication that surgery is required. Sodium and water retention are no longer problems in postshunt patients.In the absence of contraindications, failure of a patient to lose weight on a salt-restricted diet would appear to be a useful guide for the shunt operation.

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Résumé L'ascite résistant aux thérapeutiques était jadis considérée comme la seule indication de mise en place d'un shunt péritonéo-jugulaire avec valve. Ces malades devaient être hospitalisés pendant longtemps avant l'opération et ils mouraient souvent d'insuffisance rénale aiguë. Dans la présente étude, chaque malade admis avec une ascite importante a été mis pendant deux semaines à un régime pauvre en sel. Onze malades qui n'avaient pas répondu à cet essai thérapeutique on été mis à un traitement médical, débutant par de l'aldactone. Tous ont perdu du poids. Mais la moitié sont morts en 6 mois et un seul a survécu plus d'un an. La perte de poids ne peut être considérée comme un bon critère de succès de la thérapeutique médicale. L'urée sanguine est un meilleur témoin.La clearance de sodium est une mesure simple qui différencie le syndrome hépatorénal de la nécrose tubulaire aiguë. L'absence de natriurèse sous diurétique constitue une indication opératoire. La rétention d'eau et de sel ne pose plus de problème après shunt péritonéo-jugulaire.La meilleure indication opératoire dans l'ascite importante est l'absence de perte pondérale sous régime pauvre en sel.

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Presented at the XXVIIth Congress of the Société Internationale de Chirurgie, Kyoto, Japan, September 3–8, 1977.     

Challenges for surveillance for injury prevention

Injury surveillance has, and will continue to have, a critical role to play in reducing injury. If injury surveillance is going to realise its full potential in reducing injury, however, there are a number of challenges we need to address. These include: (1) agreeing on what is an injury, (2) focusing on important injuries, (3) improving surveillance of important injury events, and (4) improving surveillance of risk and protective factors.