基于粗糙集的军队医院地方医保基金运行监管系统研究

通过对医保政策的分析研究,建立了医保基金运行监管的指标体系,并采用计算机对各指标进行监控,从系统角度解决当前军队医院各层次人员在医保基金使用管理决策时存在的信息滞后、决策依据不足、决策信息不准及管理措施落后等问题;使医保基金得到了合理应用,实现了参保人、医院和医保管理机构三方满意的目标.     

南京医保全流程智慧监管体系的构建与应用

目的：为织密织紧基金监管防线,适应信息时代的精准化、智能化监管需求,南京市医疗保障局以医保大数据平台为依托,全面打造医保基金智慧监管新体系。方法：运用微服务技术、云计算技术、医学人工智能核心能力构建智能监管一体化平台,通过全面展示基金运行信息数据,建立全方位智能监管规则指标体系,建立大数据监管模型,对基金运行风险全流程闭环处置。结果：基金运行安全可控,支付方式改革平稳实施,骗保行为受到精准打击,实现“三医协同”多元治理。结论：南京医保运用信息化、数字化、智能化平台全面赋能基金监管,有力确保了基金的安全、高效、合理使用。     

我国医疗保障基金监管政策现状及效能提升策略研究

医保监管政策对于维护基金安全，提高基金效率，促进公平性，具有重要意义。梳理近十年国内医疗保障基金监管政策法规，从政策法规体系、政策过程阶段及政策工具类型三个方面分析医保基金监管政策发展及现状，通过分析医务人员医保监管的政策认知，探索医保基金监管效能提升策略。医保基金监管制度体系已逐步建立并得以执行，包括建章立制、设立标准、建立奖惩机制和执行系统，并综合运用管制性、经济性、信息性和社会性政策工具不断提升监管效能。从医务人员视角看，群众监督、信用等级管理和社会舆论监督等信息性和社会性监管方式具有较高的监管效能。健全法律法规，加强培训学习，创新医保监管方式和手段，加强利益主体的协调，是提升医保基金监管效能的关键环节。     

湖北省城镇职工基本医疗保险统筹基金收不抵支的成因与对策

目的：分析湖北省城镇职工基本医疗保险统筹基金的运行情况,探讨统筹基金收不抵支的成因,并提出相应对策。方法：收集湖北省35个地区2012年城镇职工基本医疗保险统筹基金运行统计报表和医保政策相关文件,并进行知情人员深入访谈,采用描述性分析方法对所收集的定量资料进行分析。结果：2012年,全省统筹基金赤字1．38亿元;35个统筹地区统筹基金当期收不抵支,当期赤字总额为10．48亿元;17个地区统筹基金连续3年赤字。结论：造成统筹基金赤字的原因主要归结于国家政策因素、省级政策因素、地方性政策因素、医疗服务增长以及客观因素5个层面。缓解统筹基金赤字问题可从4方面人手,即以预算管理为基础,全面推进付费总额控制;加强医疗服务监管,由医疗机构监管延伸到对医生激励和约束;推进信息系统建设,建立并完善医疗保险基金预警制度;以城乡统筹为契机,完善城乡居民医保整合机制。     

强化医保监管机制 促进医疗质量提高

当前,医疗保险制度改革正在全国范围内全面展开,医院作为医疗保险制度运行的中心环节,要主动适应变化,紧跟改革步伐,特别是医院医保管理部门,是医保政策的执行窗口,通过认真学习医保政策,增强执行医保政策的意识,提升自身素质和政策水平;强化医保管理检查监督机制,规范医疗服务行为;开发医保基金运行监管系统,实时监控医保各类信息;同时更新观念,诚信服务,努力为医保患者提供满意的医疗技术和服务质量,以及良好的就医人文环境,确保各项医保政策的正确实施,促进医院建设持续、稳步发展。     

军队医院地方医保基金运行风险监管的关键技术

阐述了军队医院地方医保基金运行风险监管系统应用的鲁棒性设计、高性能运行及实时性监管等关键技术,既能满足不同军队医院的个性化管理需要,又能满足监管工作的实时性要求,并保障了系统的高性能运行.     

公立医院医保-医疗协同发展问题分析与对策探讨

实现医保-医疗协同优化，是推动公立医院高质量发展、推进“三医协同”的关键。研究通过深入剖析某三甲公立医院医保-医疗协同发展现状，系统总结了医院医保-医疗协同发展在DRG付费管理、信息化、绩效奖惩、药耗管理及医保基金监管等方面存在的主要问题。通过深入分析其原因，并提出医保-医疗协同发展路径：建立协同机制，全院一盘棋；建立内生机制，强化自我管理；创新服务模式，学习先进经验；重视药物管理，推动医用耗材合理使用；规范诊疗行为，合理开展绩效考核；完善沟通协调机制，提升政策执行效果；建立医保基金监管长效机制，提升基金使用效能。     

无锡成功重构医保体系

无锡成功重建了具有地方特色的医保管理体系,彻底告别了“两江模式”。今年9月,此项改革的主要参与者之一、无锡市卫生局局长王爱国在接受《中国医疗前沿》采访时披露,无锡重构医保管理新体系的形式,概而言之,就是“管得住企业的管收费,管得住医院的管用费”——由市政府委托地税局负责收缴医保资金,由社保局负责政策的制订和医保资金的分配、监管;由卫生局负责管理和使用医保统筹基金,形成医保资金“收、管、用”三足鼎立的管理格局。如此调整,实与无锡当时面临的医保窘境有关。在此之前,作为全国第二批职工医保改革扩大试点城市,无锡推行的也是“两江模式”,亦即低水平、广覆盖、双方负担、统账结合。当时,无锡将原属于市卫生局的公费医疗办公室全建制划归市社保局,负责医保经费的结算和对医院医保工作的监管。此模式运行3年便暴露出了不少问题。无锡有关部门在书面材料中描述:“医保经费统筹不足、费用收缴困难、医疗行为管理乏力、基金亏损严重”。据称,当时企业医保基金的收缴率仅有67%,而市社保局因为不熟悉医疗业务,对医保基金的使用监管很难到位,也导致了基金严重超支,亏损额最高时将近3亿。面对医保基金收支的双重压力,无锡市政府最终决定分而置之,由税务局管收费...     

医保门诊信息共享监管应用效果分析简

目的：分析医保门诊联网信息共享监管的应用效果,完善医保管理。方法：调取2009年-2012年天津市社会保险基金管理中心和天津市6所三级甲等综合医院数据,对被调医院医保办进行访谈,将资料整理汇总、对比分析。结果：天津市普通门诊和门诊特殊病就医人数分别增长了117.20%及65.03%,被调6所医院分别增长了96.16%及55.09%。药品费占医疗费发生额比例被调6所医院普通门诊和门特病2012年比2011年分别下降了0.50%和12.46%。结论：医保门诊信息共享监管能全面监控医保基金的合理使用,在遏制患者骗保、医患合谋违规等管理应用中效果明显。     

总额预付制度下医院医保管理实践及效果分析

徐州医学院第二附属医院在2年的医保住院医疗费用总额预付实践中,通过合理的指标管理,规范医疗行为,有效控制了医疗费用的不合理增长,减轻了医保基金及个人的负担,大大提高基金保障绩效。     

突发公共卫生事件下医疗保险统筹基金应急管理思考

通过对我国现行医疗保险统筹基金管理现状进行分析,阐述突发公共卫生事件对医疗保险统筹基金应急管理的影响,并就如何加强医疗保险统筹基金应急管理,完善医疗保险应急资金统筹渠道,建立医保专项准备金评估拨付机制等方面提出一些思路。     

社区门诊城镇医保两类人群费用支付分析

目的通过对社区卫生服务中心城镇职工基本医疗保险对固定和非固定在同一社区门诊就医的两类人群进行分析,为实现社区有效医保监管和在家庭医师制度下采取适宜的医保支付方式提供依据。方法采用excel和spss软件对社区卫生服务中心城镇职工基本医疗保险门诊结算数据进行分析。结果医保管理部门应加强对社区门诊固定人群的医保监管,实行社区门诊混合型医保支付方式可有效地提高医保基金的使用效率,使家庭医生的服务更加有针对性。结论加强对社区门诊固定人群的监管可有效提高医保监管效率,同时在家庭医生制度下采取社区门诊两类人群的不同医保支付方式是现行医保制度下较为稳妥和有效的,有利于医保基金的合理使用和家庭医生的更好服务。     

山东省医共体试点医保基金使用情况分析

目的 基于时空视角分析山东省紧密型医共体试点医保基金使用情况。 方法 依据卫健委医共体试点信息监测平台数据,运用医保基金支出、医保基金流向、门诊费用、住院费用等方面相关指标,对山东省医共体试点医保基金使用情况进行描述性分析、对比分析等。 结果 2018~2020年山东省医共体试点医保基金总支出逐年增加,县域内支出率有所提升,基层支出仍占比较低且呈下降趋势;门诊均次费用逐年上升,住院均次费用则有所下降;地区间发展不均衡,东部地区较中部、西部优势明显。 结论 建议探索建立科学合理的医保基金支付机制,推动分级诊疗落实;加速推动医保支付方式改革,切实降低患者个人负担;明确政府主导作用,加强统筹规划,促进地区间均衡发展。     

军队医院医保综合信息平台的设计和应用

目的：探讨军队医院医保业务信息化和医保管理信息化的建设与应用。方法：通过调用医保中心提供的接口和动态库函数,将医保相关信息嵌入到HIS的业务系统中,并对业务系统产生的业务信息进行数据挖掘、分析和整理,形成管理信息。结果：搭建了高效、科学、全面的医保综合信息平台,提高了工作效率和医保管理科学化水平。结论：系统在控制过度医疗、医保支出等方面提供了科学管理和决策依据。     

医院医疗保险管理的实践与思考

医保经办机构的管理目标是用最低廉的医疗费用保障参保人员的基本医疗,并确保医保基金收支平衡?医院从医保角度出发,通过病案质量管理,开展合理医疗,控制不合理费用,取得最大收益?在探究影响医保管理实效的同时,医保定点医院费用结付问题?医疗质量与费用控制问题?患者冒名就医和转院问题值得关注和思考?     

精细化管理在医疗保险付费制度改革中的作用

目的：探讨医疗保险精细化管理对推进医疗保险付费制度改革的积极作用。方法收集、整理2012年1月至2013年12月我院就诊的北京市城镇职工医疗保险患者发生医疗费用的数据,分析医疗保险基金申报、就诊人次、次均费、药占比的变化趋势。结果2013年北京市城镇职工医疗保险患者在我院的就诊情况：门急诊就诊人次较2012年上升12.82%,住院人次上升4.65%;门急诊基金申报增加4.52%,住院基金申报增加2.61%;门急诊次均费下降6.97%,住院次均费下降0.99%;门急诊药占比下降13.98%,住院药占比下降17.95%。结论医院的精细化管理理念,可以有效保证总额预付任务的顺利完成,合理使用医疗保险基金,为推进医疗保险付费制度改革提供了可借鉴的经验。     

医院医疗保险环节管理服务与实践

在医院医疗保险管理工作中,医保办这个环节管理至关重要,医保基金支出是否合理？医院效益是否最大化得到保障？环节管理起到关键作用。本文根据工作实践,就医疗保险管理的关键环节进行探讨。