周围神经损伤治疗中的教训

周围神经损伤多并发于四肢创伤骨折及脱位,若治疗不当常贻误时机,影响神经功能的恢复,甚至形成残疾。本文介绍治疗不当的教训4例,以期引起注意。一、错误地将神经与肌腱断端吻合例1.女,17岁。因地震时被玻璃划伤右腕部,伤后2天行清创术,伤口未缝合,伤后5天行延期缝合,术中见掌长肌、桡侧屈腕肌、正中神经断裂及屈指浅肌部分断裂已经吻合,但掌长肌远端与正中神经近端相接,重新将神经肌腱正确对合,伤口愈合后转往外地治疗。当腕部掌侧发生外伤时,由于正中神经位置表     

基层医院常温下缺血长时限断腕再植的临床体会

目的 报导基层医院在常温下缺血长时限断腕再植的临床效果。方法 对5例长时限缺血的断腕彻底清创后，采用肝素化新鲜全血100ml，暂时性间断冲击式灌注离断手，在简捷固定尺、桡骨断端后，先吻合桡动脉，再吻合桡动脉伴行静脉和头静脉，争取在伤后8h内对离断手供血，再缝合伸、屈肌腱、正中神经、尺神经、尺动脉及尺侧皮下浅静脉。结果 再植5例均成活，术后正中神经、尺神经感觉恢复均在S4以上，手指关节和腕关节伸屈功能接近正常，但手内在肌功能恢复较差。结论 对常温缺血长时限的断腕，采用肝素化新鲜全血灌注离断手和再植是有效的治疗。     

复杂性腕部切割伤11例治疗体会

自1991年4月以来，我们治疗11例复杂性腕部切割伤，获得满意的效果，现将体会报告如下。临床资科11例均为男性；年龄17～55岁；打架斗殴5例，酗酒后6例；刀砍伤6例，玻璃割伤5例。11例中均有尺挠动脉静脉、正中神经、深浅屈指肌腱及尺桡侧屈腕肌腱断裂者9例，除上述组织断裂外同时还伴有尺神经断裂者2例。发病至手术时间最短10分钟，最长35分钟。治疗方法彻底清创，立即修复血管（动静脉）建立起血液循环。而后进行修复神经（正中神经及尺神经）和所有的屈侧肌位（屈指深浅肌位及烧尺侧屈脱肌腔）。而后在肌胜间放入硅胶膜，以屈腕背侧石膏…     

手与前臂纵行劈裂修复成形一例

患者男,50岁,左手及前臂因柴刀砍伤入院。查体:自左手虎口经腕关节达前臂1/2呈矢状面纵行劈开分成两瓣。受损伤的组织有:①掌浅(深)弓血管及桡动脉断裂;②桡神经及正中神经多节段离断;③桡侧屈腕肌腱、屈拇长(短)肌腱、掌长肌键、尺侧屈腕肌腱、屈食、中、环指肌腱及伸食指肌腱断裂;④手掌及前臂部分肌群离断;⑤食指掌指关节、腕关节及尺桡关节脱位;⑥尺桡骨远端、月骨、舟骨、三角骨、钩状骨、头状骨、食指近节指骨基底,第2掌骨头及第3掌骨基底劈裂骨折。急诊在臂丛麻醉下,将手及前臂组织瓣合拢,多块骨折复位,用克氏针分别作尺桡骨、腕骨及指骨内固定,修复关节囊及韧带,缝合手及前臂离断肌群,逐一吻合血管、神经及肌腱。术后随访8个月,左手感觉及运动功能恢复。     

伸腕、伸指和伸拇功能重建的手术图解

因桡神经不可逆损伤,造成伸腕、伸指、伸拇和拇指桡侧外展功能丧失,可用正中神经和尺神经支配的前臂屈肌移位重建其功能。修复的方式较多,至今在临床上被公认为是标准的、疗效最好的肌腱移位术,是1960年Boyes提出的肌腱移位组合方式:即用旋前圆肌移位修复桡侧腕长短伸肌,尺侧腕屈肌移位修复指总伸肌,掌长肌移位修复拇长伸肌的方式。1 适应证用正中神经、尺神经支配的前臂屈肌移位,修复伸腕、伸指和伸拇功能,主要用于桡神经不可逆     

异体手移植的手术设计与操作

目的 探讨异体手移植的手术设计与技术操作要点。方法 2例右手缺失病人行异体手移植,参照自体断腕再植的基本程序,依次受区准备、供手准备、移植手组织重建。骨骼再接平面位于桡尺骨离桡骨关节面2.5cm～3cm处,桡骨阶梯状截骨、螺钉固定,尺骨平面截骨、三棱针或钢板内固定;先缝合屈侧深肌腱,吻合尺、桡动脉后静脉放血,再吻合头、贵要静脉,缝合屈侧浅肌腱及伸侧肌腱,吻合神经,缝合皮肤。术后抗免疫排斥、抗感染、抗凝、抗血管痉挛。结果 手术时间分别为7h52min、9h10min,供手缺血时间6h、ah 19min。病例一移植手血循环良好;病例二术后3小时静脉危象,经手术恢复血循环。现术后8个月移植手存活良好,无免疫排斥反应发生,手握持功能及手部感觉已恢复,手内在肌功能部分恢复。结论 异体手移植的手术设计重点依据手缺失残端位置确定受一供体手移植平面,组织重建的顺序为骨骼、深肌腱、动脉、静脉、浅肌腱、神经和皮肤。     

中度前臂缺血性肌挛缩早、晚期手术治疗的临床观察

目的探讨中度前臂缺血性肌挛缩早、晚期手术治疗的疗效分析。方法1997—2003年，对中度前臂缺血性肌挛缩25例早期患者采取神经、肌肉松解减压术，对其中6例行肌腱移位、延长、屈肌起点滑移术。25例晚期患者采取神经、肌肉松解减压和肌腱移位、延长、屈肌起点滑移等手术。结果术后随访1—5年，早期手术组手功能恢复：优11例，良8例，可6例，优良率为76％。晚期手术组：优6例，良6例，可11例，差2例，优良率为48％。早期手术组术后肌电神经传导速度显示正中、尺神经恢复明显优于晚期手术组。结论中度前臂缺血性肌挛缩早期手术治疗，对促进前臂神经、手内在肌功能和保护性感觉的恢复、防止关节挛缩等均有较好的疗效。     

改良M-Tang法阶梯式修复指屈肌腱Ⅱ区损伤

[目的]探讨改良M-Tang法阶梯式修复指屈肌腱Ⅱ区损伤的手术方法和治疗效果。[方法]2015年10月~2017年1月,本科收治指屈肌腱Ⅱ区断裂患者33例41指,全部采用埋头式缝合法阶梯式修复,即切除指深屈肌腱或指浅屈肌腱远端0.61~1.00 cm,使鞘管裂口、指浅屈肌腱、指深屈肌腱缝合断端呈阶梯式分布,从而减轻术后粘连程度。术后支具托保护于轻度屈曲位,在手术医师的指导下,术后4~5 d开始,每天早、晚各练习3次手指主动屈曲、被动伸直锻炼。[结果]切口Ⅰ期愈合31例39指,Ⅱ期愈合2例2指。共33例41指获得5~17个月随访,平均8.36个月。根据手总主动活动(total active movement,TAM)系统评定法对治疗效果进行评定,优22指,良17指,可2指,优良率95.1%。[结论]改良M-Tang法阶梯式修复指屈肌腱Ⅱ区损伤,外露线头少,两个屈肌腱断端呈阶梯状分布,且具有较强抗拉强度,可早期功能锻炼,有效预防肌腱粘连,是修复Ⅱ区指屈肌腱损伤的较好方法。     

异体手移植的手术设计与操作

目的 探讨异体手移植的手术设计与技术操作要点。方法 对2例右手缺失患者行异体手移植,1例双手及前臂中远段缺失者行异体双手及前臂移植。参照自体断肢再植的基本程序,依次行受区准备、供肢准备、移植手组织的重建,首先确定骨骼再接平面,将桡（尺）骨作阶梯状截骨、对合、螺钉固定后,先缝合前臂腹侧屈腕屈指深肌腱（肌腹）,吻合尺、桡动脉后行静脉放血,再吻合头静脉、贵要静脉,再缝合腹侧屈腕、屈指浅肌腱（肌腹）及背侧伸肌腱（肌腹）,最后缝合神经、皮肤。术后给予抗免疫排斥的药物治疗。结果 3例4肢手术时间为7h52min、9h10min、9h28min、10h5min,供手缺血时间为6h、6h19min、8h59min、7h58min。术后2例3肢移植手血循环良好;1例1肢于术后3h发生静脉危象,经手术探查后恢复血循环。术后随访2－14个月,移植手术均存活良好,无免疫排斥反应发生,功能恢复顺利。结论 异体手移植手术设计的重点,是依据手缺失残端的位置来确定受－供本手的移植平面,组织重建的顺序为骨骼、深层肌腱（肌腹）、动脉、静脉、浅层肌腱（肌腹）、神经和皮肤。     

臂丛神经下干、内侧束部损伤133例的远期随访结果

目的观察臂丛神经下干、内侧束损伤患者术后的远期疗效。方法将133例臂丛下干、内侧束损伤患者分成神经断伤修复组40例,作神经端端缝合;神经断伤未修复组61例,未作处理;粘连松解组32例,行神经外松解术。术后随访2~14年,进行屈腕、屈指、分指并指检查及电生理检查。结果断伤未修复组无1例恢复功能。断伤修复组中8例的尺侧屈腕肌及指深屈肌肌力恢复至M3 ,但手内在肌功能未恢复。2例臂丛内侧束少部分神经断伤者在缝合神经的同时行神经松解,术后手内在肌肌力恢复至M3 。肌电图示肌肉强收缩时均为单纯-混合相。粘连松解组中75%(24/32)的手内在肌肌力恢复至M3 。结论(1)臂丛神经断裂不能直接修复者应作神经移位术。(2)神经直接修复者有31%恢复部分功能。(3)臂丛神经粘连松解者,有75%可恢复功能。     

创伤性全臂丛撕脱伤上肢整体功能重建的临床研究

 目的 观察采用多组神经移位术结合后期手功能重建恢复全臂丛神经撕脱伤患者主动拾物功能的疗效。方法 33例全臂丛神经撕脱伤患者,一期手术均采用多组神经移位术,即副神经移位修复肩胛上神经恢复肩外展,健侧C7神经经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合重建屈指、屈腕功能,同时将下干发出的前臂内侧皮神经移位修复肌皮神经恢复屈肘功能,膈神经与下干后股直接吻合同时重建伸肘、伸指功能。术后选择肌力获得有效恢复(肩外展恢复到30°或以上, 伸肘、伸指肌力达到3级或以上,屈肘、屈腕、屈指肌力达到4级或以上)的患者进行二期手功能重建恢复患手的主动抓握功能。主要包括腕关节固定术、拇外展功能重建及掌板紧缩术等。结果 一期神经移位术后平均41±7.7(36~73)个月。10例患者的肌力恢复达到二期手功能重建的条件,其中8例已进行二期手功能重建。6例患者恢复了部分主动拾物功能,1例因爪形指纠正失败,另1例因腕融合术后伸指肌腱粘连致伸指功能丧失。结论 新设计的多组神经移位术可同时恢复全臂丛撕脱伤患者的肩外展、屈肘、屈腕、屈指及伸肘、伸指的有效肌力,在此基础上通过后期手功能重建,可成功重建患侧上肢的部分主动拾物功能。     

健侧颈_7椎体前路移位直接修复下干联合股薄肌移植治疗臂丛根部撕脱伤

目的 探讨健侧颈7神经椎体前路移位直接修复下干联合功能性股薄肌移植重建术治疗全臂丛根部撕脱伤的手术设计及其临床疗效.方法 12例全臂丛根性撕脱伤患者,于伤后1～3个月行臂丛神经根干部探查,一期健侧颈,经椎体前路移位直接修复患侧C_8T_1-下干,同时行膈神经移位修复肩胛上神经9例.于一期术后4-8个月分别行二期吻合血管的股薄肌移植(以副神经斜方肌支为缝接神经)重建屈肘、伸指伸拇功能.结果 随访9～36个月.一期术后3个月12例患侧尺神经、正中神经Tinel征至上臂近段平面,术后6个月至肘关节与前臂近段平面,9个月至前臂远段与腕部.9例12个月Tinel征至手掌、手指部.7例术后9个月胸大肌胸肋部收缩,12个月肩内收可夹持物品;5例术后15-18个月手掌、手指与前臂内侧均有触痛觉恢复,尺侧腕屈肌和示、中、环、小指屈指肌收缩.3例术后24个月,拇指屈曲,1例鱼际肌出现收缩(M_1).二期股薄肌移植功能重建术后有7例于二期术后4～7个月移植肌肉收缩;9～12个月屈肘90°～120°(M_3),伸指伸拇M_3 .结论 健侧颈_7神经经椎体前路移位直接修复C_8T_1-下干术,联合二期股薄肌移植重建屈肘、伸指伸拇功能治疗全臂丛根部撕脱伤的手术设计具有可操作性,初步观察神经再生进程顺利,能恢复手腕、手指的屈曲与感觉功能,重建屈肘、伸指功能.     

腕部切割伤继发腱鞘巨细胞瘤一例

患者 男,32岁.于2003年9月7日因右腕玻璃割伤致右腕掌侧所有屈肌腱、正中神经、尺神经、桡动脉、尺动脉断裂,急诊行清创,肌腱、神经、血管修复术,术后伤口痊愈拆线.外伤修复术后2年随访,右手指感觉恢复至S3+,两点分辨觉为10mm.右手拇对掌功能正常,各指内收、外展功能轻度受限,小鱼际肌及骨间肌轻度萎缩.术后2年半再次随访,右腕部掌侧原瘢痕下可见肿物,自述右手拇、示、中指掌侧麻木加重,肿物大小约2.5cm×3.0cm,无明显压痛,Tincl征(+).     

指屈肌腱缝合早期控制下活动预防肌腱粘连54例报告

手外伤引起指屈肌腱损伤临床较多见,术后功能恢复差,主要原因是术后肌腱粘连。我院于1997～2002年应用改良津下氏法缝合指屈肌腱,早期控制下活动,取得满意效果。1资料与方法1.1临床资料本组54例82条指屈肌腱,其中男40例,女14例;年龄11～57岁;急诊修复45例,择期9例。致伤原因:切     

尺侧腕伸肌转位重建拇指外展、对掌功能

我科对20例因正中神经损伤导致拇指丧失对掌、外展功能的病例，行尺侧腕伸肌腱加掌长肌腱转位重建拇指外展、对掌功能，取得良好效果。１资料与方法１．１一般资料本组20例，其中4例因正中神经毁损无缝合条件行急症手术；8例正中神经缝合后形成神经瘤，瘢痕粘连，鱼际肌萎缩，拇指对掌、外展功能丧失；6例断腕再植后拇指功能恢复较差；2例正中神经的腕横支和鱼际肌挫灭伤，外展肌腱毁损，急症重建。１．２手术方法臂丛麻醉后，患肢外展，掌背侧取“S”切口，分离出尺侧腕伸肌，从止点处切断，分离至尺骨茎突处，做皮下隧道，转向掌侧，斜向…     

正中神经指浅屈肌肌支移位修复尺神经运动支的应用解剖

目的 通过对正中神经指浅屈肌肌支和尺神经运动支的解剖学研究,为正中神经指浅屈肌肌支移位修复尺神经运动支,恢复手内在肌功能的临床应用提供解剖学基础.方法 选用20例40侧近期经福尔马林浸泡固定的成人上肢标本,暴露正中神经、尺神经,测量正中神经指浅屈肌肌支各项解剖学数据;应用图像分析系统对组织切片做定量分析,测算该肌支有髓神经纤维数目.临床模拟操作正中神经指浅屈肌肌支移位修复尺神经运动支.结果 正中神经第4肌支发出部位距离桡骨茎突和尺骨茎突连线(48.4±2.4)mm,入肌部位距离桡骨茎突和尺骨茎突连线(21.4±1.8)mm,可分离长度(27.1±1.2)mm,横径(1.2±0.2)mm,前后径(0.7±0.1)mm;尺神经的运动支和感觉支之间自然分束无损伤分离.长度为(7.1±0.70)cm;组织切片及图片系统测得正中神经指浅屈肌第4肌支有髓神经纤维数目为(1378.9±107.9)条.结论 正中神经指浅屈肌第4肌支可修复尺神经运动支,以期恢复手内在肌的功能.     

正中神经束支移位重建屈肘功能

目的 探讨正中神经束支移位重建屈肘功能的临床疗效,观察供体神经的变化.方法 在臂丛神经上干损伤屈肘功能障碍时,应用正中神经部分束支移位与肌皮神经肱二头肌支吻合重建屈肘功能14例,并进行10～36个月的随访.根据肱二头肌肌力和肘关节活动范围评定术后疗效.结果 本组优9例,可3例,差2例.影响手术疗效的因素有年龄、损伤距手术时间、臂丛神经损伤的程度、神经吻合的质量,以及功能锻炼的方式方法.手术前后供体神经功能没有明显变化.结论 正中神经部分束支移位重建屈肘功能是治疗臂丛神经上干损伤的一种简便、安全、疗效可靠的治疗方法.     

前臂掌侧及腕部复杂性损伤的分期救治

目的 探讨前臂掌侧及腕部复杂性损伤分期救治的疗效. 方法 自2008年3月至2011年12月,对前臂掌侧及腕部大范围皮肤缺损合并屈肌腱和尺、桡动脉及正中和尺神经断裂及缺损11例,部分合并有尺、桡骨骨折的患者,在急诊清创、血管、神经及屈肌腱修复及骨折固定后,创面应用VSD覆盖;二期修复在去除VSD后,正中和尺神经缺损采用腓肠神经移植修复,创面应用游离皮瓣或复合组织瓣结合游离植皮修复. 结果 VSD治疗后11例创面感染均得到良好控制,肉芽组织覆盖大部分肌腱;细菌培养结果均为阴性,去除VSD敷料后见创面明显缩小,经游离植皮和组织瓣转移修复创面,均获成功.经3个月～3年(平均13个月)的随访,有3例于伤后1年行腕部屈肌腱粘连松解术,骨支架愈合良好,皮瓣血运、质地、弹性良好.手部血运好,损伤神经感觉恢复至S3以上,手内在肌的功能均有不同程度的恢复. 结论 采用急诊清创、组织修复后应用VSD治疗,二期游离皮瓣或复合组织瓣修复分期治疗方法对臂掌侧及腕部严重复合组织缺损进行修复效果好,是一种良好的手术选择.     

显微缝合肌腱的抗拉力强度实验

手部损伤中,屈肌腱修复术后粘连严重影响手的功能。传统的缝合方法和术后制动造成肌腱缝合处腱痂形成是导致粘连的主要原因。如何防止粘连已有一些研究,主要集中在对肌腱修复后的愈合过程的认识,改进缝合方法及早期治疗3方面。我们对24条屈肌腱采用改良Kessler缝合法修复后,立即进行抗拉强度实验,为临床提倡肌腱缝合后早期功能锻炼提供参考数据。     

手部指屈肌腱Ⅱ区断裂的临床治疗

目的比较手部指屈肌腱Ⅱ区断裂不同外科修复术的治疗效果,以及术后早期功能锻炼对患者康复治疗效果。方法回顾性分析2014年1月-2017年6月收治确诊为手部深浅指屈肌腱Ⅱ区完全断裂患者67例,按照手术方案的不同分为改良Kessler缝合组(n=42)与津下氏双圈修复组(n=25),所有患者术后均随访6个月,分析两种术式临床疗效并单独观察改良Kessler缝合组术后康复锻炼开始时间对患者功能康复的影响。结果两组患者术后TAM评分优良率比较,差异无统计学意义(P0.05),改良Kessler缝合组的手术时间长于津下氏双圈修复组的(P0.05),但两组患者住院时间与患者满意度比较,差异无统计学意义(P0.05);改良Kessler缝合组早期进行康复锻炼的患者术后6个月的TAM评分优良率明显高于晚期进行康复锻炼的患者(P0.05)。结论改良Kessler缝合术与津下氏双圈修复术治疗手部屈指肌腱Ⅱ区断裂临床疗效相当,应尽早行康复锻炼治疗,促进关节功能恢复。