立家之本:血管外科开放手术

近年来,血管外科腔内治疗手段飞速发展和进步,因其创伤小、并发症少、术后恢复快及对患者一般情况要求较宽松等优势,使得很多临床医生和患者更倾向于通过腔内手段治疗血管疾病,逐渐忽视了外科手术治疗的重要性,甚至出现忽视患者病情的个体情况而盲目选择腔内治疗的趋势。作为血管疾病治疗的重要方式,开放手术乃是血管外科的立家之本,是血管外科临床医生的基本技能,在很多情况下有着不可替代的作用,应当再次被强调、被重视。     

大动脉炎手术与腔内治疗的效果及其影响因素

目的研究中国人种族中,大动脉炎腔内治疗及转流手术疗效的比较,以及影响因素的分析,为国人大动脉炎治疗方式的选择及术后合并症的预防提供数据参考。方法研究对象选取从2002年1月至2014年7月,在首都医科大学附属北京安贞医院血管科诊断为大动脉炎并进行外科治疗的患者,诊断标准采用1990年美国风湿病学会制定标准,对患者随访后进行数据分析。结果共行手术49例次,女性44例,占89.8%,平均发病年龄(27.20±10.35)岁,手术27例,腔内治疗22例(支架置入7例、球囊扩张15例),共处理病变血管61根。随访时间3~148个月,平均(50.43±42.708)个月,无死亡病例。通畅率方面,3个月通畅率97.8%,6个月通畅率95.6%,1年通畅率88.3%,3年通畅率79.6%,5年通畅率76.1%,10年通畅率57.1%。单纯球囊扩张成形术与球囊扩张+支架置入术,1年通畅率分别为91.7%和68.6%(P=0.045)。合并症方面,早期合并症仅有2例出血,晚期合并症共出现13例,其中脑梗死1例,血栓栓塞6例,再狭窄5例(支架内再狭窄2例,球囊扩张后再狭窄3例),人工血管排异反应1例,其中腔内治疗5例,转流手术8例(P=0.002)。累计无合并症比率1年为88.1%,3年为79.0%,5年为75.4%,10年为51.9%。Logistic回归分析提示,随访期间免疫指标异常是术后合并症独立危险因素(OR=7.596,CI:1.091-52.884,P=0.041)。结论转流手术与腔内治疗在3年和5年远期通畅率上,转流手术要明显优于腔内治疗;随访期间免疫指标的异常是术后出现合并症的独立危险因素,因此术后免疫调节显得尤为重要;球囊扩张成形术较球囊扩张加支架置入术有更好的一期通畅率。     

血管外科技术创新的意义与趋势

血管外科的发展与技术的创新发展密切相关。血管外科治疗范围主要包括主动脉疾病、外周动脉疾病及静脉疾病,近年的治疗方法已明显侧重于血管腔内治疗技术,且随着技术的不断创新发展,既往以开放手术治疗为主的许多复杂疑难病例,如累及升主动脉、主动脉弓的主动脉夹层或瘤样扩张疾病,近肾或累及肾动脉等重要内脏动脉分支的腹主动脉瘤等,亦逐渐采用开窗支架、分支支架等新型血管腔内技术治疗,未来内脏动脉及主动脉弓上重要分支动脉的腔内重建将成为血管腔内技术发展的主要方向。外周动脉病变的血管腔内治疗方法与治疗理念均处于改进阶段,各新型开通装置增加了血管腔内治疗成功率,涂药球囊和减容装置较传统支架置入术的远期效果有明显优势,同时能达到不遗留异物的目的,但现阶段还不能完全取代支架置入术。     

主髂动脉硬化闭塞症的腔内治疗

主髂动脉硬化闭塞症是血管外科的常见疾病,腔内技术治疗主髂动脉病变有良好的近远期疗效,已成为主髂动脉硬化闭塞症的首选方法。我科自2002年1月至2010年6月共行主髂动脉硬化闭塞症腔内治疗161例,报道如下。     

腔内隔绝术治疗主动脉疾病:与传统手术比较

动脉瘤破裂的死亡率高。严重威胁病人的生命。在动脉瘤治疗的曲折道路上，临床医师尝试了多种手术治疗方法，有结扎法、腐蚀法、硬化剂注入法．后又由Moore插入金属丝导致血栓，及出现动脉瘤外包裹法等．但均以失败告终。从Alexis Canrrel成功完成了同种动静脉置换主动脉及吻合术．于1912年获诺贝尔奖。到1951年与Charles Duboat共同完成首例同种移植主动脉瘤手术．随后在1953年Bahnson成功完成第一例动脉瘤修补术至今，已有53年的历史。经过多年来的不断改进．腹主动脉瘤（AAA）手术的死亡率已由20年前的40％～50％降至5％以下。传统的腹主动脉瘤修补手术（OR）经受了长达50年历史的考验。为动脉瘤的治疗开创了成功之路。     

腹主动脉瘤合并冠心病的临床特点及围术期处理

目的总结合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)患者的临床发病特点及围术期的处理。方法回顾1991年1月至2014年8月间AAA围术期合并冠心病的患者225例作为研究组,同时以手术方式(开放手术和腔内治疗)为匹配因素选取不合并冠心病的患者225例为对照组,对治疗效果及出现的合并症进行分析。结果研究组与对照组相比术前检查中糖尿病与高脂血症发病率高(P<0.01),低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)与LDL-C/高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)增高(P<0.01),HDL-C降低差异均有统计学意义(P<0.01)。研究组围术期循环系统、呼吸系统合并症率较对照组高,分别为19.1%(43/225)和7.6%(17/225),差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01),围术期手术失血量、重症监护室(intensive care unit,ICU)入住时间等比较,差异无统计学意义,合并症合计在研究组增高,差异有统计学意义(P<0.01)。行腔内治疗的患者总体合并症率小于行开放手术者(29.2%vs 14.5%,P<0.01)。结论合并冠心病的AAA患者应注意糖尿病、高脂血症的控制,如果解剖条件合适应首选腔内治疗。给患者以精心细致的围术期处理,有利于减少术后合并症的出现。     

2型糖尿病性肾动脉狭窄危险因素的预测研究

目的:研究建立2型糖尿病(DM)患者合并肾动脉粥样硬化性狭窄(ARAS)的预测模型。方法:经肾动脉造影证实的2型糖尿病ARAS患者129例和无ARAS者122例。对两组年龄、DM病程等指标进行统计学分析。结果:最终进入模型的ARAS独立预测因子是年龄(≥65岁)(OR=42.66,P<0.01),加速性高血压(OR=24.78,P<0.01),DM病程≥5年(OR=4.76,P<0.05),颈动脉内膜中层厚度(IMT)≥1 mm(OR=3.41,P<0.01)及Ccr≥90 mL/min(OR=0.91,P<0.01)。预测ARAS的最佳概率值是0.54(敏感度86.0%,特异度93.4%)。Logistic回归方程ROC曲线下面积为0.868(95%CI=0.816～0.92,P<0.01),Cox and Snell决定系数R2=0.586。结论:年龄≥65岁、AH、DM病程≥5年、颈动脉IMT≥1 mm、Ccr≥90 mL/min是DM患者并发ARAS的独立预测因子,该预测模型可以对2型糖尿病患者进行肾动脉狭窄的风险预测,不仅有助于提高彩超及有创检查的诊断阳性率,而且可以减少不必要的漏诊以提高治疗的成本效益。     

髂动脉病变腔内治疗围手术期并发症的防治

目的:探讨应用腔内技术,治疗髂动脉动脉硬化性狭窄或闭塞术中,围手术期常见并发症及其处理。方法:自2006年6月至2010年6月,105例患者的130条髂动脉病变血管,应用腔内成形术及支架植入术。结果:128条髂动脉病变血管腔内治疗操作获成功,2条髂动脉闭塞尝试开通失败。术后患者踝臂指数(ABI)由术前的0.44±0.15,提高至0.79±0.22,二者差异有统计学意义(P<0.01)。围手术期并发症发生率14.2%,包括术前1例急性心肌梗死,1例肺部感染,术中1例闭塞髂动脉开通中破裂,2例肱动脉血栓形成,2例术中出现对侧肢体栓塞,术后2例患者股动脉术后出现假性动脉瘤,穿刺部位血肿4例,肺部感染2例,消化道出血2例。其中1例患者术后出现应激性溃疡消化道出血,后并发多脏器功能衰竭死亡,围手术期病死率为0.9%。随访12个月的一期通畅率为94.3%,二期通畅率为100%。结论:腔内治疗对于髂动脉病变有良好的治疗效果,但治疗同时尽可能减少围手术期局部及全身并发症。     

下肢动脉硬化闭塞症腔内支架术后再狭窄治疗方法的选择

随着血管腔内治疗技术的快速发展,腔内支架治疗技术在下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans,ASO)的治疗中得到广泛应用.支架术后再狭窄是腔内支架术后常见并发症,严重影响治疗效果和患者的预后,如何有效治疗支架术后再狭窄成为近来备受关注的问题.目前,支架术后再狭窄的主要治疗方法有早期抗凝和溶栓、再次球囊成形和支架治疗等腔内技术以及开放性手术等.因再狭窄与支架术后再闭塞的临床过程密切相关[1],因此本文对其一并讨论.     

腹主动脉瘤腔内修复术单中心治疗经验

目的 评价腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)治疗肾下型腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)的围术期和中远期效果.方法 回顾性分析131例AAA行EVAR的临床资料,评价EVAR治疗AAA的安全性和中远期疗效.结果 手术时间(137±29) min,术中出血(142±20) ml、输血(46±26) ml、ICU恢复时间为(17±4)h.围术期主要并发症包括重度心功能不全8例、心肌梗死2例、肺部并发症5例,内漏4例等;随访中发现内漏15例,Ⅰ型8例,Ⅱ型5例,Ⅲ型和Ⅳ型各1例,死亡2例;Kaplan-Meier生存分析无并发症生存率及再次处理率提示60个月后仍有并发症发生,其中40％是需要再次处理的并发症.结论 EVAR是AAA的安全治疗方法,但需要长期严格随访并及时处理并发症.