原位心脏移植研究进展:术后免疫抑制治疗

心脏移植术后用药物进行免疫抑制治疗的目的是预防移植心脏被受体排斥,其基本原则是预防用药、联合用药、适当选药和早期用药.常用药物包括皮质类固醇激素、钙神经素抑制剂、增殖抑制剂和抗淋巴细胞抗体.上述药物作用于T细胞激活、细胞因子释放和免疫细胞增殖等排斥反应的不同环节发挥免疫抑制作用.临床上常用的肾上腺皮质激素有甲基强的松龙(MP)和泼尼松龙;钙神经素抑制剂有环孢素A(CsA)和他可莫司(FK506);增殖抑制剂有硫唑嘌呤(Aza)和霉酚酸酯(MMF);抗淋巴细胞抗体种类较多,多克隆抗体有抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG),单克隆抗体有抗人淋巴细胞表面分子CD3的单克隆抗体(OKT3)以及新近应用于临床的赛尼派(达利珠单抗)和舒莱(巴利昔单抗).临床上免疫抑制治疗可分为诱导治疗、维持治疗和急性排斥反应的治疗(本文不作介绍).     

左乳内动脉冠状动脉旁路移植患者原位与游离状态的流量测定

背景:左乳内动脉旁路移植以疗效可靠、远期通畅率高而成为冠心病外科治疗的首选和标准技术.但左乳内动脉是否合适行序贯吻合及序贯血管的血流量是否能满足人体需要一直存在争议.目的:探讨接受非体外循环下左乳内动脉冠状动脉旁路移植患者左乳内动脉原位与游离状态的血流量之间的差别.方法:选择2008-03/2009-03接受非体外循环下左乳内动脉冠状动脉旁路移植患者56例,术中先游离出左乳内动脉近端一小段无蒂光滑区,待循环稳定后,利用即时血流检测仪先进行左乳内动脉原位血流测定,再将左乳内动脉所有侧支完全离断,在远端离断之前,进行左乳内动脉原位游离状态的流量测定.结果与结论:56例冠心病患者左乳内动脉主干原位血流明显好于游离状态的主干原位血流[(32.0±5.0),(10.0±1.2)min,P<0.01],表明左乳内动脉主干血流与其分支数目有关;左乳内动脉具有一定的流量储备,可为冠脉搭桥序贯吻合提供理论依据.     

主动脉瘤手术的体外循环管理方法探讨

目的探讨主动脉瘤手术中的体外循环管理方法。方法体外循环下完成主动脉瘤手术75例。Bentall手术采用升主动脉—右房插管,中低温体外循环;升主及半弓置换手术、全主动脉弓置换（象鼻术）＋带膜支架植入手术采用右侧锁骨下动脉—右房插管,深低温停循环＋顺行性脑灌注。心肌保护均采用4∶1含血冷停搏液顺行＋逆行方法灌注以及HTK心脏停搏液重力滴入。结果顺利完成手术。体外循环时间115~389 min。主动脉阻断时间53~243.5 min;深低温停循环46例,停循环时间25~70 min,停循环最低鼻咽温13.2~16.2℃;灌注中尿量100~2 800 ml。超滤1 100~4 000 ml。术后呼吸机辅助时间8~217 h;术后24 h胸腔引流量490~1 850 ml。46例深低温停循环患者中除去1例脑血管发育异常,术后发生认知障碍,其余患者脑保护良好,另有1例术后因多脏器功能衰竭死亡。结论 Bentall手术应采用升主动脉—右房插管,中低温体外循环;升主及半弓置换手术、全主动脉弓置换（象鼻术）＋带膜支架植入手术应采用右侧锁骨下动脉—右房插管、深低温停循环＋顺行性脑灌注。心肌保护应采用4∶1含血冷停搏液顺行＋逆行方法灌注以及HTK心脏停搏液重力滴入。     

非体外循环下左乳内动脉、桡动脉全动脉化冠脉旁路移植术的流量探讨

目的 探讨非体外循环下左乳内动脉、桡动脉“Y”形吻合,全动脉化冠状动脉旁路移植术前后,患者左乳内动脉的血流变化.方法 2008年10月至2011年8月,利用左乳内动脉和桡动脉“Y”形吻合,实施非体外循环下全动脉化冠状动脉旁路移植术42例.应用即时血流检测仪分别于左乳内动脉原位状态、左乳内动脉序贯吻合后、桡动脉序贯吻合后3个时间点测量左乳内动脉主干血流情况.运用SPSS13.0软件对相关数据进行统计学处理及分析.结果 左乳内动脉原位状态血流与左乳内动脉序贯吻合后主干血流相比差异无统计学意义(P＞0.05);桡动脉序贯后左乳内动脉主干血流与前两者相比差异有统计学意义(P＜0.05).所有左乳内动脉的即时血流测定(TTFM)波形图均表现为以舒张期为主的血流波形.术后24h内有3例患者CK-MB升高,48 h降至正常;术后早期2例发生室性早搏,1例发生室颤;无围术期心肌梗死和低心排血量综合征等并发症发生;所有患者术后心绞痛症状均消失.结论 带蒂原位左乳内动脉具有相当大的流量储备,其血流量在一定范围内与心肌供血面积有关;左乳内动脉、桡动脉“Y”形吻合冠状动脉旁路移植术,符合全心脏再血管化的血流要求.     

重症心脏瓣膜病的外科治疗

采用外科手术治疗重症心脏瓣膜病４９例其中行二尖瓣闭式扩张１０例，ＭＶＲ５例，ＭＶＲ＋ＴＶＰ１２例，ＡＶＲ１１例，ＤＶＲ＋ＴＶＰ４例，ＤＶＲ１１例。术后早期死亡４例。认为术前改善全身情况及心功能，选择恰当的手术方式，术后及时，正确的处理是提高重症瓣膜病疗效的关键，其中术式选择最重要。     

应用体外膜肺氧合抢救心脏移植术后右心衰——附1例报告

右心衰是心脏移植术后常见并发症，也是导致心脏移植患者术后死亡的常见原因之一。我院应用体外膜肺氧合技术（ECMO）抢救心脏移植术后严重右心衰患者1例获得成功。     

气短、心绞痛、左上肢脉搏较右侧减弱

病历摘要。患者女，51岁，因反复胸闷、憋气、心悸17年，加重1年，于2003年10月25日收住本院。患者的胸闷憋气症状在活动后明显加重，平时可慢走500米。近1年来出现心前区疼痛(胸骨后)，一般持续20～30分钟；劳累和休息时均有发作，发作时活动受限，自服硝酸甘油可缓解。曾在当地医院行心脏超声检查，发现左心室扩大明显，初步诊断扩张性心肌病。入院     

全腔静脉肺动脉连接术治疗复杂先天性心脏病

目的总结全腔静脉肺动脉连接术(TCPC)的经验和体会。方法6例复杂先天性心脏病患者均在全麻低温体外循环下手术。上腔静脉与右肺动脉吻合完毕后,2例采用右心房内隧道法、4例采用心房外管道完成TCPC手术(合并左位上腔静脉的2例同时行左侧G lenn手术)。结果1例三尖瓣闭锁患者术后2d死亡,5例治愈者血氧饱和度由术前的0.75±0.03提高至术后的0.93±0.02,生活质量改善。结论TCPC矫治复杂先心病,能明显改善患者的缺氧症状;术中肺动脉直接测压是能否行TCPC的重要依据。     

覆膜支架治疗胸降主动脉夹层

目的探讨覆膜支架治疗胸降主动脉夹层的方法和疗效。方法对11例胸降主动脉夹层患者行覆膜支架治疗。术前强化CT检查明确诊断，根据病变血管近侧正常血管直径加上其直径的15％～20％选择支架型号。术中先行主动脉造影，确定内膜破口位置，分辨真假腔，选择恰当的手术入路及合适的支架。腹股沟处切开，游离出股动脉并切开，插入支架输送器，降血压，于破口位置缓慢释放覆膜支架，封闭主动脉内膜破口。重新造影，观察支架的位置，检查是否有内漏。结果11例均成功植入支架，患者疼痛症状消失，升主动脉造影示真腔扩大，9例假腔血流消失，2例有内漏。所有病例随访3～30个月，无死亡。术后1、3、6个月和满1年分别行强化CT检查。2例内漏患者中，1例3个月后自行封闭，1例因破口大，靠近左锁骨下动脉口，术后3个月仍有内漏。2例肾动脉受影响者血流明显改善。5例胸膜后血肿患者术后3个月完全吸收。无截瘫、左上肢缺血等并发症。结论覆膜支架治疗胸降主动脉夹层创伤小，操作简单，手术死亡率低，并发症少，近期效果良好。     

小切口TEE引导下封堵器封堵大型继发孔房间隔缺损疗效观察

目的观察小切口经食管超声心动图（TEE）引导下封堵器封堵大型继发孔房间隔缺损（ASD）的疗效。方法 253例大型继发孔ASD患者,ASD直径（19±7）mm,均在右胸骨旁第三或第四肋间作长1.5～2.5 cm切口,切开心包并悬吊,右心房外侧缝双荷包,将合适封堵器纳入输送管,在TEE引导下穿刺右心房荷包,通过ASD将封堵器送入左心房,释放封堵器完成手术。结果本组患者手术均顺利完成,术后即刻残余分流发生率为16.0%（40/253）,术后3个月为2.8%（7/253）,1年为0.8%（2/253）,5年为0.4%（1/253）,7年时无残余分流。随访3个月～9 a,无其他晚期并发症。结论 TEE引导下封堵器封堵大型继发孔ASD效果满意。