经内科胸腔镜胸膜病变活检对结核性胸膜炎的诊断价值

目的 评价经内科胸腔镜胸膜病变活检对结核性胸膜炎的诊断价值及安全性。方法 2015年6月至2018年10月,首都医科大学附属北京胸科医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京积水潭医院、卫生部北京医院等4家临床中心采用前瞻性多中心诊断试验方法,对参照入组标准顺序纳入的229例不明原因胸腔积液的入院患者行内科胸腔镜检查,并对活检留取胸膜病变组织标本行结核分枝杆菌GeneXpert MTB/RIF(简称“GeneXpert”)和BACTEC MGIT 960培养(简称“MGIT 960”)及常规病原学检测和病理学检查。结果 229例患者经内科胸腔镜取胸膜活检组织行病理学和病原学检查结果显示,临床不能明确诊断者23例(10.0%),确诊者为206例(90.0%),其中129例(56.3%)确诊为结核性胸膜炎,77例(33.6%)诊断为其他原因所致的胸腔积液。胸膜活检组织经GeneXpert或MGIT 960检测结核感染的阳性率[分别为27.9%(64/229)和17.0%(39/229)]与病理学检测阳性率[(23.1%,53/229)]比较,差异无统计学意义(χ²=1.32,P=0.251;χ²=2.67,P=0.103);但GeneXpert+MGIT 960联合检测的阳性率[32.8%(75/229)]明显高于传统病理学检测(χ²=5.25,P=0.022)。结核性胸膜炎患者的胸腔镜镜下特征性表现在纤维粘连带[70.5%(91/129)]、弥漫性粟粒结节状病灶[41.1%(53/129)]、纤维素沉积[40.3%(52/129)]等方面均明显高于其他原因胸腔积液者[分别为32.5%(25/77)、6.5%(5/77)、15.6%(12/77)],但散在多发结节状病灶[26.4%(34/129)]明显低于其他原因胸腔积液者[53.2%(41/77)](χ²=28.41、28.52、24.42、15.06,P值均=0.000)。229例患者胸腔镜术后均未出现严重不良事件,224例(97.8%)有轻中度胸痛,口服止痛药2~3 d后可缓解;134例(58.5%)活检部位有少量出血,107(46.7%)例局部皮下气肿,均未给予特殊处理,拔管后2~3 d内吸收;仅2例患者术后出现脓胸,引流管留置14 d后行胸腔镜胸膜剥离术,随访6个月后均安全拔管。结论 内科胸腔镜镜下表现、胸膜病变活检组织标本病理和病原学检测均有助于结核性胸膜炎的诊断,而且安全性高,建议临床大力推广应用。     

对胸腔积液患者利用临床及内科胸腔镜下特征构建诺谟图诊断结核性胸膜炎的价值

目的 利用临床及内科胸腔镜下特征对胸腔积液患者构建诺谟图(nomogram),探讨其诊断结核性胸膜炎的价值。 方法 采用前瞻性研究的方法,收集2015—2018年首都医科大学附属北京胸科医院(99例)、首都医科大学附属北京朝阳医院(67例)、北京积水潭医院(16例)及北京医院(24例)收治的206例胸腔积液患者。其中确诊为结核性胸膜炎的患者129例,作为结核性胸膜炎组;确诊为其他原因胸腔积液的患者77例,作为其他原因胸腔积液组。收集两组患者的一般资料、胸腔积液实验室检查结果、胸腔镜下形态学特征和病理形态学特征信息,按照4∶1的比例通过SAS随机分组过程,将206例患者完全随机分为训练集(162例)和验证集(44例)。利用套索(least absolute shrinkage and selection operator,LASSO)回归筛选结核性胸膜炎的诊断因素,构建辅助诊断诺谟图,分别验证模型的区分度、校准度及收益,综合评价诺谟图的辅助诊断能力。 结果 训练集162例胸腔积液患者中,共104例(64.2%)确诊为结核性胸膜炎。经LASSO回归,共7个高诊断价值因素被筛选出,分别为病理形态学上的干酪样肉芽肿、坏死表现、不典型肉芽肿,胸腔镜观察下的粟粒样结节状病灶、胸膜粘连带、孤立结节状病灶,以及胸腔积液检查指标中的腺苷脱氨酶水平。训练集中ROC曲线下面积(AUC)为0.97,敏感度为92.31%,特异度为93.42%,在验证集中模型AUC为0.89,敏感度为80.44%,特异度为100.00%。 结论 诺谟图能够在胸腔积液患者中有效诊断结核性胸膜炎,有一定的辅助诊断价值。     

2012－2016年北京市胸科医院肺结核合并症患者的回顾性分析

目的 对北京市胸科医院住院肺结核患者合并症情况进行回顾性分析,为改善结核病的诊断和治疗提供参考。方法 收集于2012－2016年间初次住院的艾滋病病毒抗体检测阴性、年龄>15岁的肺结核患者的病历资料,分析肺结核合并症谱、主要合并症的时间、人群分布特征。结果 共纳入初次住院的肺结核患者9 653例。8种肺结核合并症包括营养不良（19.49%,1 881/9 653）、2型糖尿病（19.18%,1 851/9 653）、贫血（16.70%,1 612/9 653）、白细胞减少症（3.53%,341/9 653）、病毒性肝炎（3.46%,334/9 653）以及与呼吸系统相关的肺癌（1.65%,159/9 653）、慢性阻塞性肺疾病（1.61%,155/9 653）、矽肺（0.81%,78/9 653）均为老年组（≥60岁）高于中青年组（<45岁和45～59岁）（P<0.05）;男性组高于女性组（P<0.05）;除白细胞减少症和病毒性肝炎外,其他均为无业组高于在职组（P<0.05）。结论 该结核病专科医院肺结核的主要合并症为营养不良、2型糖尿病、贫血。男性、年龄≥60岁的肺结核患者易出现合并症。应规范肺结核合并症患者的诊疗研究,提高对复杂肺结核病的诊断治疗水平。     

结核性胸膜炎患者化疗时是否加用糖皮质激素对肺功能动态变化的对比研究

目的 探讨结核性胸膜炎患者化疗时是否加用糖皮质激素对肺功能的动态变化。方法 回顾性分析首都医科大学附属北京胸科医院2015年5月至2018年5月收治的结核性胸膜炎患者172例,对患者的肺通气、容积、弥散功能和呼吸肌力学指标在化疗前,以及化疗第1、6、12个月末进行4次检测;根据在抗结核药品化疗方案的基础上是否加用糖皮质激素分为两组,即加用组60例(醋酸泼尼松+2H-R-Z-E/10H-R-E)和未加用组112例(2H-R-Z-E/10H-R-E)。肺通气功能的检测指标为患者用力肺活量检测值占正常预计值的百分比(FVC)、第1秒用力呼气容积检测值占正常预计值的百分比(FEV₁% pred)、第1秒钟用力呼气容积/用力肺活量比值占正常预计值的百分比(FEV₁/FVC% pred)、用力呼出75%肺总量时瞬间呼气流量检测值占正常预计值的百分比(FEF₇₅)、最大分钟通气量检测值占正常预计值的百分比(MVV% pred);肺容积功能的检测指标为残气量检测值占正常预计值的百分比(RV% pred)、肺总量检测值占正常预计值的百分比(TLC% pred)、残气量/肺总量比值占正常预计值的百分比(RV/TLC% pred);弥散功能的检测指标为肺弥散量检测值占正常预计值的百分比(D_LCO)和肺泡容量校正的肺弥散率检测值占正常预计值的百分比(D_LCO/VA% pred);呼吸肌力学的检测指标为气道阻力检测值占正常预计值的百分比(Rtot% pred、呼气峰流量检测值占正常预计值的百分比(PEF% pred)、吸气峰值流量实测值(PIF),通过对检测指标的观察,了解肺功能的变化。肺功能测定结果按“测定值/正常预计值×100%”表示(除PIF为实测值),符合正态分布的计量资料采用“$\overline{x}$±s”进行统计描述,统计学处理采用t检验;不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数)[M(Q₁,Q₃)] 表示,统计学处理采用Z检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果 (1)结核性胸膜炎患者化疗前,以限制性通气功能障碍为主,FVC% pred为(62.1±13.4)%,FEV₁% pred为(64.4±15.5)%,FEV₁/FVC% pred为(87.0±11.1)%,MVV% pred (65.7±21.1)%,FEF₇₅% pred为61.6(41.6,83.0)%,RV% pred为111.3(89.8,131.4)%, TLC% pred为 (77.0±16.9)%,RV/TLC% pred为(146.9±35.9)%, D_LCO% pred为(62.6±18.3)%,D_LCO/VA% pred为(92.3±16.6)%,PEF% pred为(64.1±18.13)%,PIF为 3.2(2.3,4.1)L/s,Rtot% pred为96.0(69.3,118.9)%]。(2)化疗过程中,第1、6、12个月末 FVC<80%的患者分别为80.2%(138/172)、75.0%(129/172)、0.0%(0/0);化疗第6个月末D_LCO<80%的患者为44.2%(76/172)); (3)加用组和未加用组患者在化疗前、化疗第1、6、12个月末FEF₇₅% pred[分别为(68.7(49.8,84.1)%和60.7(39.4,80.7)%);87.1(70.5,94.4)%和73.1(51.9,87.0)%;80.1(66.5,111.9)%和66.8(59.9,87.2)%;90.4(55.3,102.9)%和78.4(54.6,87.3)%],两组比较差异均无统计学意义值分别为-1.091、-0.111、-1.609、-1.171,P值均>0.05); MVV% pred[分别为(65.8±19.4)%和(65.5±18.6)%);(86.9±18.6)%和(79.5±18.7)%;(90.3±16.0)%和(86.3±16.0)%;(96.8±11.1)%和(87.3±19.8)],两组比较差异均无统计学意义(t值分别为1.043、0.444、0.708、1.113,P值均>0.05)。结论 结核性胸膜炎患者治疗前、治疗第1个月末肺功能减退主要表现为限制性通气功能障碍和弥散功能减退,治疗第6个月末仅通气功能恢复正常,而弥散功能在治疗第12个月末恢复正常;早期糖皮质激素辅助治疗对结核性胸膜炎患者的肺功能无明显影响。     

22例纵隔淋巴结核的临床分析

目的 探讨纵隔淋巴结结核的临床特点。方法 重点分析22例纵隔淋巴结结核的临床及CT表现，结果 （1）4例单组淋巴结肿大者临床症状多不明显，12例累及多组淋巴结者主要表现为发热、咳嗽、泛力和盗汗等。6例多组淋巴结同时受累并伴有显著液化坏死者呈高热等重症结核病表现；（2）增强CT显示肿大淋巴结在1.5cm以下呈轻度强化，大于1.5cm者，尤其是2.0cm以上呈细条状包膜环形强化；（3）应用HRZS方案强化治疗及HRE方案巩固治疗，6个月以上所有病例均见病灶明显吸收缩小（25%-50%），12个月以上大多数病灶吸收显著。结论 纵隔淋巴结核的临床表现主要取决于淋巴结肿大程度及状况，CT影像具有特点。