重症医学专业住院医师规范化培训教学模式探索

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径,是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策。重症医学涉及专业领域较宽,具有临床多学科交叉和相互渗透的特点。传统带教方式不能适应重症医学住院医师规范化培训需求。本文综述过去10年内重症医学科探索的行之有效的教学模式,以供同行学习和交流。     

健康教育实施形式影响大学生锻炼行为效果的Meta分析

  目的  比较课堂教学、网络教学及课外辅导3种健康教育模式影响大学生锻炼行为的效果,为促进大学生参与锻炼的有效性及具体方法的选择提供依据。  方法  采用Meta分析的方法,检索在Web of Science、PubMed、ScienceDirect、Scopus、Cochrane Library、CNKI等数据库中关于健康教育不同的实施方法干预大学生锻炼行为的随机对照实验研究文献,以(“大学生”或“学生”或“青年”)和(“健康教育”或“教育”或“干预”或“健康课程”)为中文主题词进行布尔逻辑检索; 以("university student" or "student" or "youth" or "college student")AND("Health Education" or "Education" or "Intervention" or "Health Curriculum")为英文主题词进行布尔逻辑检索。语种限制为中文或英文,检索截止到2021年2月1日,同时对相关文献的参考文献进行追溯。由2名研究者独立对文献进行筛选、数据提取及偏倚风险的评估,采用Stata 16.0软件依次进行传统Meta分析及网状Meta分析。  结果  共纳入23篇文献,结果显示健康教育课程能够有效增加在校大学生的每周锻炼时间、锻炼频率和参与锻炼的人数(SMD/OR值分别为0.29,0.25,1.33);亚组分析认为课堂教学和网络教学在增加每周锻炼时间、锻炼频率和锻炼人数(SMD/OR值分别为0.45,0.36;0.22,0.37;1.36,1.26)上差异均有统计学意义(P值均 < 0.05);课外辅导影响大学生每周锻炼时间和频率上差异均无统计学意义(P值均>0.05);间接比较结果认为,课堂教学、网络教学在增加大学生每周锻炼时间、锻炼频率上优于课外辅导(P值均 < 0.05),在每周锻炼时间、频率及参与人数上差异均无统计学意义(P值均>0.05)。SUCRA法结合效应量认为,课堂教学形式的健康教育课程在影响大学生每周锻炼时间、频率及参与锻炼的人数(SUCRA值分别为91.5,94.1,87.1)上可能效果最好。  结论  课堂教学与网络教学形式的健康教育课程能够积极影响大学生的锻炼行为。建议在大学课程中开设健康教育课程,促进大学生参与体育锻炼。     

间歇训练改善大学生心肺适能效果的Meta分析

  目的  比较不同类型间歇训练与持续训练对改善大学生心肺适能的效果,为大学生健康促进提供干预方法的证据支持。  方法  采用Meta分析的方法,检索Web of Science、PubMed、Science Direct、Scopus、the Cochrane Library和CNKI等数据库中建库至2020年4月1日关于传统高强度间歇训练(high-intensity interval training, HIIT)、重复冲刺训练(repeated-sprint training, RST)及短跑间歇训练(sprint-interval training, SIT)干预久坐不运动大学生的随机对照实验研究文献,由2名研究者独立对文献进行筛选、数据提取及偏倚风险的评估,采用Stata 16.0软件依次进行传统Meta分析及网状Meta分析。  结果  共纳入21篇文献728名样本;Meta分析显示HIIT(SMD=0.35,95%CI=0.10~0.60,P < 0.05), SIT(SMD=0.38,95%CI=0.05~0.70,P < 0.05)在提高VO₂max指标上优于中等强度持续运动(moderate-intensity continuous training, MICT)、RST(SMD=-0.08,95%CI=-0.41~0.25,P>0.05)对比MICT差异无统计学意义;HIIT(SMD=0.40,95%CI=0.08~0.72,P < 0.05)、SIT(SMD=0.35,95%CI=0.03~0.67,P < 0.05)提高VO₂max指标方面优于RST,HIIT与SIT(SMD=0.05,95%CI=-0.25~0.36,P>0.05)之间差异无统计学意义;4种训练方式提高VO₂max指标的效果大小可能性排序为HIIT与SIT高于RST及MICT,且HIIT高于SIT,RST高于MICT。  结论  高强度间歇训练改善VO₂max的效果整体优于MICT,且采用HIIT进行训练可能效果最好。     

钠离子紊乱对机械通气患者近期预后的预测价值

目的分析血清钠离子对机械通气患者14及30 d预后的预测价值。方法连续入选2015年1月~2016年8月在本院ICU住院行气管插管机械通气的患者247例,回顾性总结患者的电解质水平、APACHE II评分、肝肾功能、炎症指标、14及30 d预后结果等,分析电解质尤其是钠离子对14及30 d预后的影响,以及影响钠离子的因素。结果 COX单因素及多因素分析显示,高钠血症是14及30 d预后不佳的危险因素,钠离子水平对机械通气时间没有影响。钠离子紊乱发生率较高,低钠血症为24.7%,高钠血症为23.9%。APACHEII评分、肾功能及甲状腺功能与钠离子水平呈显著相关。结论对于机械通气患者,血钠≥145 mmol/L是14及30 d预后不佳的独立预测因素。     

有氧运动抑制心梗后心力衰竭大鼠左室重塑及交感神经重塑

目的:探讨长期有氧运动对心梗后心力衰竭(心衰)大鼠模型左心室及交感神经重塑(结构重塑与功能重塑)的影响,为心衰的机制研究及康复治疗提供科学依据和有效方法。方法:健康雄性Wistar大鼠通过结扎冠状动脉前降支建立心梗后心衰模型,术后4周随机分为假手术安静组(S组)、心衰安静组(H组)和心衰运动组(HE组)。HE组进行10周跑台训练,S组和H组保持安静状态。超声心动术检测心脏结构与功能,即左室舒张期内径(LVIDd)、左室收缩期内径(LVIDs)、左室舒张期前壁厚度(LVAWDd)、左室收缩期前壁厚度(LVAWDs)、左室舒张期后壁厚度(LVPWDd)、左室收缩期后壁厚度(LVPWDs)、缩短分数(FS)和左室射血分数(LVEF);Masson染色进行心脏组织病理学观察并获得心肌胶原容积分数(CVF);高压液相色谱法检测心肌和血浆去甲肾上腺素(NE)水平;经皮下引导电极连续采集心电信号,对自主神经功能参数——心率变异性(HRV)进行频域分析,包括总功率谱(TP)、归一化低频功率谱(LFn)、归一化高频功率谱(HFn)和LF/HF比值;实时荧光定量PCR检测心肌I型胶原(Col-I)、III型胶原(Col-III)、心房钠尿因子(ANF)、α-肌球蛋白重链(α-MHC)、β-肌球蛋白重链(β-MHC)和肌质网Ca2+-ATP酶(SERCA2a)mRNA表达,Western blotting法检测心肌神经生长因子(NGF)及其受体(Trk A)和酪氨酸羟化酶(TH)蛋白表达。结果:(1)与S组比较,H组体重(BW)、LVIDd、FS、LVEF、TP、HFn、α-MHC和SERCA2a的mRNA,NGF、Trk A和TH的蛋白表达降低(P0.05);左室重量(LVW)、左室质量指数(LVMI)、LVAWDd、LVAWDs、LVPWDd、LVPWDs、CVF、血浆和心肌NE含量、LFn、LF/HF、ANF、β-MHC、Col-I和Col-III的mRNA表达升高(P0.05)。(2)与H组比较,HE组LVW、LVMI、LVIDd、FS、LVEF、TP、HFn、α-MHC和SERCA2a的mRNA,NGF、Trk A和TH的蛋白表达升高(P0.05);CVF、血浆和心肌NE含量、LFn、LF/HF、ANF、β-MHC、Col-I和Col-III的mRNA表达降低(P0.05)。结论:长期有氧运动可抑制心梗后心衰大鼠左室重塑与交感神经重塑,心功能和自主调节改善。     

高强度间歇运动与中等强度持续运动对肥胖女大学生腹部内脏脂肪的影响

目的对比观察高强度间歇运动(HIIT)与中等强度持续运动(MICT)对肥胖患者腹部内脏脂肪的影响。方法采用随机数字表法将68例肥胖女性大学生分为HIIT组(23例)、MICT组(22例)及对照组(23例)。所有受试者均保持日常生活习惯不变,实验期间MICT组辅以MICT干预[运动强度为60%最大摄氧量(VO2max)水平],HIIT组则辅以HIIT干预[运动强度为90%VO2max水平,每运动4 min则间歇3 min],2组受试者每次做功量均为300 kJ,对照组不给予任何附加运动,干预时间为12周。于实验前、实验结束后48 h采用计算机断层扫描(CT)测量各组受试者腹部内脏脂肪面积(AVFA)及腹部皮下脂肪面积(ASFA);采用双能X线骨密度仪测量各组受试者体脂百分比(FM%)、全身FM以及腹部区域、臀部区域和躯干FM含量。结果实验后发现HIIT组及MICT组AVFA[分别为(60.1±7.5)cm²和(60.9±9.6)cm²]、ASFA[分别为(215.0±41.7)cm²和(216.5±34.1)cm²]、FM%[分别为(29.8±3.8)%和(31.2±4.1)%]、全身FM[分别为(19.9±2.5)kg和(20.4±2.2)kg]、腹部区FM[分别为(1.75±0.26)kg和(1.71±0.23)kg]、臀部区FM[分别为(4.01±0.49)kg和(4.23±0.47)kg]及躯干FM[分别为(10.0±1.7)kg和(10.4±1.9)kg]均较实验前明显降低(P<0.05),且上述指标HIIT组与MICT组差异均无统计学意义(P>0.05);实验后对照组上述各项指标均无明显变化(P>0.05)。结论HIIT及MICT干预均可降低肥胖女性大学生腹部内脏脂肪含量,且两种运动方式作用效果类似。     

TGF-β/TIMP-1/MMP-1信号通路在有氧运动改善心衰大鼠心脏重塑中的作用

摘要 目的：观察10周有氧运动对慢性心力衰竭大鼠心脏重塑的影响并探讨转化生长因子-β/金属蛋白酶组织抑制物-1/基质金属蛋白酶-1（transforming growth factor-β/tissue inhibitors of metalloproteinase-1/matrix metalloproteinase,TGF-β/TIMP-1/MMP-1）信号通路在心衰运动康复中的作用。 方法：38只Wistar大鼠随机分为假手术对照组（S组）、心衰对照组（H组）和心衰运动组（HE组）。HE组大鼠进行10周跑台运动,S组和H组保持安静状态。利用心脏超声检测心脏结构与功能;利用Masson染色法检测心肌胶原容积分数（CVF）;实时荧光定量PCR 检测Ⅰ型胶原（Col-Ⅰ）、Ⅲ型胶原（Col-Ⅲ）和心钠素（ANF）mRNA表达,Western blot检测TGF-β、TIMP-1和MMP-1蛋白表达水平。 结果：①与S组比较,H组左室重量（LVW）、左室质量指数（LVMI）、左室舒张期前壁厚度（LVAWDd）、左室收缩期前壁厚度（LVAWDs）、左室舒张期后壁厚度（LVPWDd）、左室收缩期后壁厚度（LVPWDs）,胶原容积分数（CVF）,Col-Ⅰ、Col-Ⅲ和心钠素（ANF） mRNA,TGF-β,MMP-1和TIMP-1蛋白表达升高（P<0.05）,BW、LVIDd、FS、LVEF,MMP-1/TIMP-1比值降低（P<0.05）。②与H组比较,HE组CVF,Col-Ⅰ、Col-Ⅲ和ANF mRNA,TGF-β、MMP-1和TIMP-1蛋白表达降低（P<0.05）,LVW、LVMI、LVIDd,FS、LVEF,MMP-1/TIMP-1比值升高（P<0.05）。 结论：长期运动改善心衰大鼠心脏重塑,其机制与部分恢复TGF-β/TIMP-1/MMP-1信号功能,减少胶原沉积并减轻心肌纤维化有关。     

综合管理下达英-35与达英-35联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的疗效研究

目的在个体化营养和运动指导的前提下,比较达英-35和达英-35联合二甲双胍治疗多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）的疗效,为PCOS患者的规范化管理和治疗提供理论依据。方法将确诊为PCOS的患者60例采用数字随机表法随机分为达英-35治疗组和达英-35联合二甲双胍治疗组,每组各30例。在入组时根据静息能量消耗测定及体成分运动功能测定等,给予患者个体化营养运动指导。两组患者均服用达英-35 3个周期,联合用药组加服二甲双胍片3个月,1日2次,1次500 mg。分别在治疗前后测量身高、体质量、腰围、臀围、全身脂肪含量;进行痤疮评分、多毛评分;于月经2-5 d空腹测定卵泡刺激素、黄体生成素、睾酮、血糖、血脂、胰岛素等。结果 1治疗3个月后,达英-35治疗组和达英-35联合二甲双胍治疗组的体质量指数、痤疮评分、黄体生成素、睾酮,高密度脂蛋白胆固醇升高,差异具有统计学意义;多毛评分稍有下降,差异无统计学意义;总胆固醇、三酰甘油升高,差异无统计学意义。2治疗3个月后,联合用药组全身脂肪含量、空腹血糖、胰岛素抵抗指数下降,差异有统计学意义。3治疗3个月后,达英-35治疗组空腹血糖升高,空腹胰岛素降低,差异无统计学意义。4体质量指数、空腹血糖的变化在两组之间差异有统计学意义,其余各指标在两组间的差异均无统计学意义。结论在个体化营养和运动指导的前提下应用达英-35或达英-35联合二甲双胍干预3个周期均能有效降低血清睾酮质量浓度,改善痤疮症状,但尚不足以改善多毛症状。达英-35联合二甲双胍能降低PCOS患者脂肪含量,改善血糖血脂代谢,单用达英-35并不恶化PCOS患者的糖脂代谢状态。     

人工气道患者碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌感染相关因素分析

目的 对存在碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）肺部感染的人工气道患者进行相关因素分析,了解CRAB耐药特点。 方法 研究重症监护病房2016年1月至2019年12月收治的鲍曼不动杆菌肺部感染的268例患者,按其痰培养结果分为CRAB及碳青霉烯类抗生素敏感鲍曼不动杆菌（CSAB）两组,分析两组患者的临床特征,CRAB对常见抗生素的耐药情况,并检测相关耐药基因。 结果 鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率从2016年为51.61%,上升至2018年86.57%,2019年下降至79.45%,差异有统计学意义（〖XC五号.EPS;P〗=22.81, P <0.001）;CRAB组患者年龄、急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分、机械通气时间、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、病死率等均明显高于CSAB组患者（ P <0.05）;logistic 回归分析显示:合并COPD（ OR =2.095,95% CI :0.117～1.474）、机械通气时间大于10天( OR =68.250,95% CI :3.545～5.374)及感染前使用碳青霉烯类抗生素（ OR =10.846,95% CI :1.784～3.201）是CRAB感染的危险因素。CRAB中含有AmpC、IMP、VIM、OXA-23、OXA-51、aac ( 3)–I、ant（3″）-I、aph（3＇）-VIa、gyrA、parC等多种耐药基因。 结论 重症监护病房CRAB耐药率较高,应减少碳青霉烯类抗生素的使用,缩短机械通气时间,选用敏感抗生素治疗以遏制人工气道患者的CRAB感染。     

危重症患者尿路感染大肠埃希菌的耐药性分析

目的分析综合ICU危重症患者大肠埃希菌致尿路感染菌群特点及耐药性,为临床经验用药提供依据。方法对2007年1月-2012年8月综合ICU送检尿液培养大肠埃希菌阳性菌株进行鉴定和耐药分析,细菌鉴定采用美国Walkaway-40全自动细菌鉴定仪及VETIK全自动细菌鉴定仪,药敏试验除头孢哌酮/舒巴坦采用K-B纸片扩散法,其余均采用MIC法,分析产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌及非产ESBLs大肠埃希菌的构成比及耐药率。结果尿培养共分离出大肠埃希菌303株,其中产ESBLs菌株107株,占35.31%,非产ESBLs菌株196株,占64.69%;大肠埃希菌对氨苄西林、头孢呋辛、哌拉西林、左氧氟沙星、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、头孢噻肟、环丙沙星、庆大霉素、头孢唑林的耐药率均>70.0%,对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南耐药率<30.0%,同时,产ESBLs菌与非产ESBLs菌对部分抗菌药物的耐药性存在明显差异。结论危重症患者尿路感染大肠埃希菌耐药性较为严重,但阿米卡星、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南等仍是较为敏感的抗菌药物,可作为经验性用药。