肝移植术后合并脓毒症患者外周血调节性T细胞比例及功能变化的分析

目的探讨肝移植患者在脓毒症不同阶段外周血调节性T细胞（Treg）比例和功能的变化。方法选取自2009年1月至2010年12月期间在中山大学附属第三医院行外科手术,术后合并脓毒症的47例患者作为研究对象,根据手术方式和美国胸科和危重症医师协会制订的脓毒症诊断和分期标准指南分为4组：肝移植脓毒症组（sepsis after liver transplantation group,TS组;11例）、肝移植严重脓毒症组（severe sepsis after liver transplantation group,TSS组;10例）、非肝移植脓毒症组（sepsis without liver transplantation group,NTS组;15例）、非肝移植严重脓毒症组（severe sepsis without liver transplantation group,NTSS组;11例）,另外选取20名健康正常人作为健康对照组。4组脓毒症患者通过急性生理和慢性健康评估（acute physiology and chronic health evaluation,APACHE）Ⅱ和感染相关的序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment,SOFA）来评价与比较脓毒症严重程度。分别采集各组研究对象的外周血,采用流式细胞术检测CD4＋CD25＋Foxp3＋调节性T细胞比例（Treg％）,采用荧光定量逆转录聚合酶链反应检测Foxp3信使核糖核酸（messengerRNA,mRNA）。结果TSS和NTSS组的APACHEⅡ评分、SOFA评分均高于TS组和NTS组（均为P〈0．01）,且TS组的APACHEⅡ评分高于NTS组,TSS组的APACHEⅡ评分和SOFA评分均高于NTSS组（均为P〈0．01）。与健康对照组比较,NTS组Treg％明显降低（P〈0．001）,NTSS组明显升高（P=0．003）;而TS组与健康对照组相比差异无统计学意义（P=0．398）,TSS组也高于健康对照组（P=0．006）,但变化幅度不如NTSS组显著。4组脓毒症组的组间比较发现,NTSS组患者Treg％显著高于NTS组（P〈0．01）,而TSS组与Ts组两组比较差异无统计学意义（P=0．099）,NTS组患者Treg％低于Ts组（P=0．05）,而NTSS组则显著高于TSS组（P=0．002）。与健康对照组比较,NTSS组的Foxp3mRNA表达显著升高,差异有统计学意义（P〈0．05）。4组脓毒症组的组间比较发现,TSS组和NTSS组Foxp3mRNA表达值均高于TS组和TSS组,但移植组内（TS组与TSS组）的差异没有非移植组（NTS组与NTSS组）显著（分别为P=0．038、P〈0．001）;另外NTSS组的Foxp3mRNA表达显著高于TSS组（P=0．012）。结论免疫抑制剂的应用使移植患者在发生脓毒症时Treg的比例和功能的变化有别于普通人群,评估机体免疫状态时需要综合多个免疫指标。     

肝肺综合征患者肝移植术中体、肺循环血流动力学变化

目的:分析终末期肝病肝肺综合征(HPS)患者肝移植术中体、肺循环血流动力学的变化。方法:26例HPS患者为HPS组;20例无低氧血症、无原发心肺疾病的原位肝移植术患者为对照组。两组病例均接受改良背驼式原位肝移植术,观察术中体、肺循环血流动力学的变化及术后转归。结果:(1)与对照组相比,HPS组术前心排量(CO)较高,平均肺动脉压(MPAP)、肺动脉楔压(PAWP)、体循环阻力(SVR)及肺循环阻力(PVR)均较低;术中SVR、PVR均较低,而PAWP在新肝期较低。(2)与术前相比,HPS组CO在新肝15min时较低,新肝30min后无差异;对照组在新肝15min时差异无显著性,新肝30min后上升。(3)与术前相比,HPS组PVR在新肝30min后差异无显著性,SVR下降;对照组在新肝30min后PVR、SVR均下降。(4)HPS组患者围术期死亡6例,死亡率为23.1%,对照组全部存活。结论:HPS患者肝移植围术期表现为高心排量、低体及肺循环阻力的状态,其围术期死亡率高。     

肝肺综合征的肝移植治疗:肝移植术后5年随访和生存分析

目的探讨肝移植治疗肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome,HPS)的临床疗效。方法确诊并发HPS的终末期肝病患者31例列为HPS组,按有否进行原位肝移植(OLT)治疗再分为HPS手术组(26例)和HPS未手术组(5例),同时随机选择接受OLT的30例未并发HPS的终末期肝病患者作为对照组(non-HPS手术组)。回顾性分析两组患者术后5年的随访结果和生存情况。结果 HPS手术组术后28d存活率为77%(20/26),半年及1年存活率均为62%(16/26),5年存活率为58%(15/26),明显高于HPS未手术组患者的存活率(0),但其5年存活率低于non-HPS手术组患者的5年存活率(80%)。HPS手术组患者的症状缓解率为77%(20/26)。HPS患者术中、术后并发症包括:大出血、肺部感染、伤口迁延不愈并感染、脑出血、高钠血症、肾功能障碍、多器官功能衰竭等。结论肝移植是治疗合并HPS的终末期肝病患者的唯一有效方法,可延长其存活时间,提高其存活率。     

单中心11例肝内胆管细胞癌肝移植疗效分析

目的 评价肝内胆管细胞癌患者肝移植的疗效,并分析其预后因素.方法 回顾性分析中山大学附属第三医院2003年10月至2008年12月间11例肝内胆管细胞癌肝移植患者的临床资料,采用Kaplan-Meier生存率分析肝移植术后患者存活率及无瘤存活率. 结果 11例术后均得到随访,肝移植术后生存时间2.5～53个月,中位生存时间为9.0个月,其受者1、2、3、4年无瘤存活率分别为51.9%、51.9%、51.9%、51.9%,1、2、3、4年累积存活率分别为50.5%、50.5%、50.5%、50.5%.围手术期死亡率为0,肿瘤复发率45.5%,肿瘤复发患者存活2.5～lO个月(平均7.5个月),无瘤生存1～8个月(平均3.8个月).结论 肝内胆管细胞癌患者施行肝移植的预后不良,有淋巴结转移或门静脉侵犯或胆管侵犯者,应列为肝移植禁忌证.     

肝癌患者术前HBV DNA定量水平与肝移植术后肝癌复发关系的探讨

目的 探讨肝癌肝移植患者术前乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)DNA定量与肝移植术后原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)复发的关系.方法 回顾性分析2004年1月到2008年12月因同时合并HCC和HBV行肝移植手术并长期随访的148例患者,使用Kaplan-Meier生存分析统计患者生存率和无瘤生存率,根掘术后HCC是否复发将患者分成HCC复发组(43例)及未复发组(105例),使用COX多因素回归进行危险因素分析.结果 148例HCC肝移植患者1、3、5年生存率分别为86%,72%,72%,无瘤生存率分别为79%,71%,54%.肝移植术后HCC复发43例,复发率为29.1%(43/148),术后HCC平均复发时间为(13.16±14.17)个月(1～54个月).COX多因素回归分析表明超过米兰标准(HR=9.89;95%CI2.30～42.52;P=0.002)以及术前HBV DNA＞5log10 copies/ml(HR=2.26;95%CI1.01～5.04;P=0.047)是肝移植术后HCC复发的独立危险因素.结论 肝移植术前HBV DNA＞5log10 copies/ml和超过米兰标准是原发性肝癌患者肝移植术后HCC复发的高危因素.     

肝移植术后糖尿病的诊治策略

目的探讨肝移植术后糖尿病(PTDM)的临床特征和诊治措施。方法回顾性分析我院自2003年10月到2008年8月的58例PTDM患者的临床资料。70.7%(41/58)的患者予胰岛素治疗,激素组23例口服激素的PTDM患者中有15例激素减量或停用;FK506组16例使用单药他克莫司(FK506)免疫抑制方案的PTDM患者,转换为霉酚酸酯(MMF)或西罗莫司(RPM)为主的免疫抑制方案,随访3个月,观察改变免疫抑制方案对PTDM的影响。结果 89.7%(52/58)的PTDM患者临床症状不典型,激素组有5例患者空腹血糖正常,出现糖尿病逆转;11例患者胰岛素用量显著降低或停用,无一例发生急性排斥反应。FK506组有2例患者糖尿病逆转,10例患者胰岛素用量显著降低或停用,1例患者发生急性排斥反应,在FK506加量后排斥反应得以控制。结论肝移植术后PTDM的临床症状不典型,胰岛素治疗占主体。减低激素和FK506用量,转换MMF或RPM为主的免疫抑制方案,可能是防治PTDM的有效手段。     

肝移植术后新发恶性肿瘤四例临床分析

目的 探讨肝移植术后新发恶性肿瘤的临床特征、危险因素和防治措施.方法 回顾性分析2003年8月至2008年12月间行肝移植术的726例受者中新发恶性肿瘤的临床资料.结果 在726例肝移植受者中,术后新发恶性肿瘤4例,发生率为0.6%;患者均为男性;新发恶性肿瘤的类型分别为:急性髓性白血病、胃癌、肺癌和未分化肝肉瘤;患者肝移植时年龄为42～57岁,中位年龄52岁,肿瘤确诊时的年龄为45～60岁,中位年龄53岁;从接受肝移植手术至发生肿瘤的时间为6～38个月,中位时间31个月.4例患者均死于肿瘤进展和多器官功能衰竭.肝移植术至死亡时间为12～48个月,中位时间39.5个月;确诊为新发恶性肿瘤至死亡时间为6～10个月,中位时间8.5个月.结论 肝移植术后新发恶性肿瘤国内发病率低于国外;确诊时间较晚是患者死亡的主要原因;重视癌前病变和高危因素,早期诊断,早期治疗是提高疗效的关键.     

肝移植术后桥脑中央髓鞘溶解症5例报告

目的探讨肝移植术后并发桥脑中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis,CPM)的诊断和治疗。方法回顾性分析5例肝移植后并发CPM的临床资料和治疗经过。结果5例CPM患者均为男性,平均年龄49岁。原发病为慢性重症肝炎4例,原发性肝细胞癌1例,其中3例并发Ⅲ～Ⅳ度肝性脑病,3例并发严重肺部感染。CPM发生于术后4～13 d,平均发生时间为术后7 d,临床表现主要为闭锁综合征、肢体痉挛性瘫痪、缄默等。术前有明显低钠血症患者4例,发病时他克莫司血药浓度正常者4例,明显增高者1例。5例患者均经头颅磁共振成像检查诊断为CPM。采取病因治疗和对症处理相结合的治疗措施,重点防治并发症,其中两例由于早期合并水电解质、酸碱平衡紊乱,给予持续的肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。本组患者3例死亡,2例存活,但均存在神经系统损害。结论肝移植后并发CPM的原因是多方面的,预后差,尚无有效的治疗方法,早期发现并积极防治并发症是降低病死率的主要措施。     

成人间右半肝活体肝移植的肝动脉重建

Objective To summarize our experience in hepatic artery reconstruction in adult-to-adult right lobe living donor liver transplantation(LDLT).Methods A retrospective analysis was made for 17 cases undergoing LDLT in our center from May 2007 to Oct 2008.Results All the 17 right lobe graft of the liver was supplied by single right hepatic artery and the mean diameter of right hepatic artery was 3.1 mm.The hepatic artery for segment 4 was mainly originated from left hepatic artery(12/17,70.1%).The recipient right or left hepatic artery was used in 14 cases of reconstruction,proper hepatic artery was used in 2 cases,and gastroduodenal artery was used in one case.Anastomosis was performed with interrupted 8-0 prolene and 12-16 stitches were made on the posterior wall first and then the anterior wall to avoid turning over the vessel.The mean anastomosis time was(51±26) minutes and all hepatic arteries were patent immediately after anastomosis.Hepatic arterial complications including hepatic artery thrombosis (HAT)did not occur after LDLT.Conclusions Detailed evaluation and careful protection of the hepatic artery of segment 4 are the key to successful reconstruction of hepatic artery in LDLT.Anastomosis was performed without flipping the artery wall helped to reduce the difficulty of operation remarkably and with a good result.     

单中心11例肝内胆管细胞癌肝移植疗效分析

Objective To evaluate the effect of liver transplantation(LT)on the prognosis in patients with intrahepatic cholangiocarcinoma(ICC).Methods A retrospective analysis was performed on 11 consecutive patients with ICC who underwent LT between October 2003 and November 2008 at our institution.The overall and disease-free survival rates were calculated by the Kaplan-Mayer method.Results The median survival time Was 9.0 months(2.5-53 months).The 1-,2-,3-and 4-year disease-free survival rate and overall survival rate of all the patients were 51.9%、51.9%、51.9%、51.9%and 50.5%、50.5%、50.5%、50.5%,respectively.The perioperative mortality and the recurrence rate were 0 and 43.5%,respectively.The survival rate and disease-free survival time of patients with recurrence were 2.5-10 months(mean 7.5 months)and 1-8 months(mean 3.8 months).Conclusions The prognosis of LT for ICC is rather poor.ICC patients with lymph node metastasis.vascular or bile duct invasion is contraindicated for LT.