儿童重症监护病房危重病患儿流行病学分析

儿童健康是多年来全球共同关心的问题。2002年，世界卫生组织（world Health Organization，WHO）统计各种疾病致世界各国不同种族儿童的总死亡率发现，无论发达国家还是发展中国家5岁以下儿童死亡率（child mortality rate under age5，U5MR）是儿童死亡的主要年龄段。〈1岁、1～4岁、5～14岁、15～24岁患者的死亡率分别为0．6950％，0．0312％，0．0174％，0．0814％。     

肠道病毒 71 型感染重症54例症状体征及其出现时间对死亡的预警

目的 提高肠道病毒71型（EV71）感染重症死亡病例预警症状和体征早期甄别能力。方法 复习文献穷尽EV71感染重症病例临床表现,临床诊断EV71感染重症病例时开始观察,死亡病例进入本文分析,以首次发热作为EV71感染起病零时点,系统记录症状和体征出现的时间,统计死亡前（特别是6、12、和24 h）的临床症状和体征并进行神经系统定位。结果 2010年1月1日至2012年12月31日5家参与医院住院并系统观察记录了54例EV71感染重症死亡病例,男31例,女23例, 5岁以下53例,发病至死亡时间中位数78.5（6~432） h,120 h内死亡43例（79.6%）,4项一般指标均被记录（发热、皮疹、咽峡炎和流感样症状）,余89项观察指标中7项未被记录到。除一般指标外,起病至36 h出现的症状体征有8项：特异性指标（1项）、运动障碍指标（6项）和植物神经功能紊乱指标（1项）;~48 h症状体征增加了25项：运动障碍指标（16项）、意识障碍指标（1项）和植物神经功能紊乱指标（8项）;~60 h症状体征增加了15项：运动障碍指标（11项）、意识障碍指标（1项）和植物神经功能紊乱指标（3项）。出现超高热、顽固休克、深昏迷、超高心率和持续超高血压者,神经系统定位主要在延髓和部分下丘脑,6 h内死亡;出现眼球共济失调、呼吸共济失调、咽反射减弱/消失、肺渗出、呼吸节律异常和血压升高者,神经系统定位于交感神经、中脑与延髓,12 h内死亡;出现焦虑不安、疲倦思睡、肢体抖动、惊跳、呕吐、皮疹、发热者,距离死亡超过24 h。结论 EV71感染死亡病例临床表现具神经系统定位意义,及时甄别死亡前预警症状体征对降低EV71感染病死率有重要意义。     

263例危重患儿2周内不同血清酶学变化的总结分析

目的 对比分析危重患儿ALT、AST、LDH、CK和CKMB动态变化,总结各自变化特点、以及相互间的可能关系,为危重患儿病情及预后判断提供帮助.方法 回顾分析263例危重症患儿住院14d内相关资料,应用SPSS16.0统计软件,计量资料按正态分布检查情况,或用方差分析、t检验及Pearson相关分析,或用Kruskal Wallis和Mann-Whitney U检验.结果 ①入院0、1、 2、 3、5、7和9 d各酶学均值均明显高于正常范围,但标准差较大,CK、CKMB最大均值在第1d,ALT、AST、LDH在第2天,第9天均有明显下降;总分析各酶学9d内升高者多在5倍以下,部分可超过50倍,其中LDH异常升高者最多(74.7%),其次是AST和CKMB,而ALT和CK半数在正常范围(50.0%～56.0%).②各酶学动态变化趋势不尽相同,其中LDH异常出现早、回复慢;而CK早期异常率相对较少,回复则较快;CKMB相较CK早期异常率高,且回复慢;ALT比AST早期异常率为低,回复也较快.各酶学异常率和升高程度2、3 d达高峰,3 d后开始好转,但9 d时除CK(90.0%)基本回复正常范围外,其他各酶学仍有约50.0%以上在异常范围,尤其是AST和LDH.③分析前3 d各酶学不同水平患儿的死亡率,正常范围者死亡率为15.0%～28.0%,～2倍者23.0%～40.0%、～5倍35.0%～54.0%、～10倍40.0%～60.0%、～50倍40.0%～70.0%、>50倍60.0%以上;除了ALT和AST在50倍以上死亡率有所降低外,总趋势是升高倍数越高预后越差,死亡率越高(P<0.001),尤其LDH呈阶梯状上升,趋势尤为明显.④ALT、AST(>50倍)和LDH(>10倍)明显升高者总住院时间延长,同时LDH明显升高者住PICU时间增加,但各酶学结果 和以上时间相关性分析均差异无显著性.结论 ①入院2周内危重病惠儿血清ALT、AST、LDH、CK和CKMB异常率不同,且患儿个体间差异较大,其中ALT和CK半数左右在正常值范围,是否其正常值定义过高值得关注;②LDH和AST、CKIMB更能反映器官组织损害情况,尤其LDH升高程度可作为判断病情预后的指标;CKMB升高程度不仅提示心肌受损,也可能是脑损伤的部分反映;③病程接近10 d时除CK外,其他各酶学半数患儿仍有不同程度升高,提示组织损伤修复是一较长时间的过程.     

手足口病神经系统并发症的临床管理

手足口病是由多种肠道病毒(EV)感染引起的急性传染病,其发病率及病死率均居中国丙类传染病首位。在亚太、欧美等许多国家和地区活跃并导致一定数量儿童的死亡。柯萨奇病毒(CV)A16和EV-A71是引起手足口病最常见致病原,其中EV-A71是危重及死亡病例的主要致病原。≤5岁年龄组发病率最高,成人也可发病。以口腔黏膜疹、手足臀等部位斑疹-斑丘疹-疱疹为临床特征。按手足口病防控管理的疱疹性咽峡炎,主要由CV-A型血清型所致,以发热和痛性丘疹-疱疹-溃疡性口腔黏膜疹为特征。该病可伴发严重神经并发症,如脑炎、脑干炎、脊髓炎、急性弛缓性麻痹等,甚至危及生命,因而成为重症手足口病临床管理的重点。2016年初在中国部分地区推广使用的EVA71灭活疫苗,其保护性免疫效果与不良反应受到关注。文中总结手足口病流行病学、临床特征、诊断治疗等方面的新近研究进展,并从神经病学视角呈现重症手足口病的早期识别、临床分期与防治策略。     

新生儿慢性肉芽肿病 1 例临床及基因分析

目的了解新生儿慢性肉芽肿病(CGD)的临床特征和诊断。方法回顾分析1例新生儿CGD的临床资料。结果患儿系新生儿期起病,除反复发热外,临床症状及体征不明显,接种疫苗后出现皮疹,曾有小脓疱性皮疹;中性粒细胞呼吸爆发功能检测提示刺激指数(SI)明显下降,曲霉菌抗原阳性,结核抗体、PPD实验及T-SPOT均阴性,肺部CT影像学可见多处结节实变影。抗感染及对症治疗效果不佳,后期出现巨噬细胞活化表现,自动出院后不久死亡。CYBB基因分析发现1个半合子突变:c.845_855del(缺失),导致氨基酸改变p.E283Afs*61(移码突变)。该变异不属于多态性位点,在人群中发生频率极低,为自发突变。结论对于新生儿期起病,存在疫苗接种后反应或皮肤感染、反复发热、中性粒细胞呼吸爆发功能检测SI下降、肺部CT影像学特征性多发结节实变影者,要高度怀疑CGD,CYBB基因突变是其常见致病原因。     

感染肠道病毒71型14例死亡病例病理特征与临床分期反思

目的 观察肠道病毒71型（EV71）感染死亡病例临床演变过程,探讨EV71神经损伤途径,反思EV71感染重症病例临床救治专家共识（简称专家共识）的临床分期。方法 回顾性收集2008至2010年广西9所医院（12例）和2011至2012年广州市妇女儿童医疗中心（2例）EV71感染死亡病例,描述分析14例EV71感染死亡病例尸解病理特征与临床症状、病程特点。结果 14例EV71感染死亡病例,男7例,女7例,年龄7～36月龄,平均（19.0±9.8）月龄。14例EV71感染死亡病例均见脑干筛状坏死及软化灶形成,10例累及延髓,肺、心和其他脏器病理未见炎性细胞浸润。专家共识中10个（35.7%）症状和体征未被发现或记录,4期的惊厥与2期症状同时出现,4期的意识障碍在2期的抖动后出现,起病后48 h以内可观察到的症状和体征有,发热、皮疹、呕吐、惊跳、惊厥、疲倦、咽峡炎和抖动。分别有42.9%（6/14）的EV71感染重症病例2~4期症状与体征于12 h内和48 h内体现,直至死亡。12例EV71感染死亡病例中从发热至死亡平均为72.4 h,从基础生命体征（3期症状体征）出现异常（平均65.5 h）至死亡为6.9 h,从出现自主等神经系统症状（2期症状体征平均39.8 h）至死亡为32.6 h。结论 ①EV71感染病例直接死亡原因为脑干器质性破坏后功能衰竭;②推测EV71存在神经损伤通路;③神经专科评估特异性指标应作为EV71感染病例必要的过程;④惊厥可列入 EV71感染早期后神经损伤的观察指标中,对意识障碍进行具体分级并相应表述于专家共识的不同分期中;⑤建议结合神经专科评估特异性指标,进行更充分的临床分期高质量的研究,为临床医生提供相对充分的观察和干预时间窗口。     

血清神经元特异性烯醇化酶水平与足月儿缺氧缺血性脑病颅内结构改变相关性研究

目的 探讨足月儿缺氧缺血性脑病（HIE）急性期血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平与颅内结构改变的相关性。方法 以2006年6月至2009年6月广州市妇女儿童医疗中心收治的足月儿HIE为HIE组,分为轻度、中度和重度HIE亚组,以同期住院的非HIE新生儿为对照组。两组均于生后第1～7天检测血清NSE水平,采集急性期和急性期后至36月龄的头颅CT检查信息,探讨NSE对颅内结构改变的预测价值。结果 HIE组107例（轻度HIE亚组34例,中度HIE亚组41例,重度HIE亚组32例）和对照组30例进入分析。①HIE组和对照组血清NSE水平均呈单峰分泌趋势,以生后第2天最高,之后呈下降趋势。各时点血清NSE水平中度和重度HIE亚组均高于轻度HIE亚组和对照组（P均<0.05）。②急性期头颅CT轻度异常21例、中度异常20例、重度异常29例。以生后第2天血清NSE水平49.8 ng·mL-1预测HIE组急性期头颅CT严重异常的敏感度为62.5％,特异度为86.0％。③HIE组存活99例,89例具有头颅CT随访资料,CT异常40例（40.9%）,生后第2天NSE水平45.7 ng·mL-1预测急性期后36月龄内头颅CT异常的敏感度为71.4％,特异度为89.3％。结论 中重度足月儿HIE生后2～5 d血清NSE水平与急性期和急性期后头颅CT的异常改变相关。     

血清神经元特异性烯醇化酶水平与足月儿缺氧缺血性脑病颅内结构改变相关性研究

目的探讨足月儿缺氧缺血性脑病（HIE）急性期血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平与颅内结构改变的相关性。方法以2006年6月至2009年6月广州市妇女儿童医疗中心收治的足月儿HIE为HIE组,分为轻度、中度和重度HIE亚组,以同期住院的非HIE新生儿为对照组。两组均于生后第1～7天检测血清NSE水平,采集急性期和急性期后至36月龄的头颅CT检查信息,探讨NSE对颅内结构改变的预测价值。结果HIE组107例（轻度HIE亚组34例,中度HIE亚组41例,重度HIE亚组32例）和对照组30例进入分析。@HIE组和对照组血清NSE水平均呈单峰分泌趋势,以生后第2天最高,之后呈下降趋势。各时点血清NSE水平中度和重度HIE亚组均高于轻度HIE亚组和对照组（P均〈0．05）。②急性期头颅CT轻度异常21例、中度异常20例、重度异常29例。以生后第2天血清NSE水平49．8ng·mL-1预测HIE组急性期头颅CT严重异常的敏感度为62．5％,特异度为86．0％。③HIE组存活99例,89例具有头颅cT随访资料,cT异常40例（40．9％）,生后第2天NSE水平45．7ng·mL。预测急性期后36月龄内头颅CT异常的敏感度为71．4％,特异度为89．3％。结论中重度足月儿HIE生后2—5d血清NSE水平与急性期和急性期后头颅CT的异常改变相关。