体外循环技术治疗脓毒症

脓毒症和感染性休克是重症监护病房（ICU）、急性肾功能衰竭（ARF）、多器官功能衰竭（MODS）、死亡的主要原因，病理过程复杂，是由多个相互关联的炎症反应通路组成的一个完整网络，治疗上单纯拮抗和（或）完全清除该网络中的某种物质效果不佳。理想的治疗策略应采用措施非特异性地去除机体各种免疫活性介质，包括前炎症介质和抗炎症介质，维持机体免疫系统的内稳态，故脓毒症（Sepsis）的治疗不再是仅仅抑制炎症介质，而是着重于调整机体的炎症与免疫反应系统。体外循环血液净化（extraeorporeal blood treatment，EBT）是一种将患者血液引出体外并通过净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的技术，包括血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP）、血浆置换（PE）和免疫吸附（IA）等，不少动物和临床实验显示其可非特异性清除脓毒症患者体内的毒素及因子。EBT治疗脓毒症是目前研究的热点。但对于EBT治疗中的一些问题，包括适应证、治疗方式、剂量等并无明确结论，本文将对这些问题的最新研究及认识作一综述。     

连续性肾脏替代治疗技术的特点及发展趋势

连续性肾脏替代治疗(continuousrenalre-placementtherapy,CRRT)与传统的肾脏替代疗法(intermittenthemodialysisIHD)相比,很大程度上克服了IHD所存在的“非生理性”治疗缺陷,已成为急性肾衰竭(ARF)、脓毒血症(sepsis)和多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndromeMODS)等危重病多器官功能支持治疗重要手段之一。目前已有大量临床试验对CRRT的指征、不同治疗方式的疗效、清除的溶质和毒素及其透析充分性的评价进行了深入研究[1-6]。1CRRT技术的特点1.1血流动力学稳定复杂性ARF患者常有血流动力学不稳定,大量研究证…     

应重视连续性血液净化在急性肾衰竭中的治疗作用

连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)与传统的肾脏替代疗法(IHD)相比,在很大程度上克服了IHD所存在的"非生理性"治疗缺陷,已成为急性肾衰竭(ARF)、脓毒血症(Sepsis)和多器官功能障碍综合征(MODS)等危重病的重要治疗手段之一[1,2].目前已有大量临床试验对CBP的指征、不同治疗方式的疗效、清除的溶质和毒素及其透析充分性的评价进行了深入研究[3].     

枸橼酸抗凝在连续性静脉—静脉血液滤过中的应用

目的 :研究枸橼酸置换液用于解决高危出血倾向急性肾衰患者行连续性静脉 静脉血液滤过 (CVVH)的抗凝问题。　 方法 :选择高危出血倾向急性肾衰患者 1 0例 ,行CVVH治疗 ,随机分为A、B两组 ,A组患者置换液输入速度 2 0 0 0ml/h ,血流量 2 0 0ml/min ;B组患者置换液输入速度 4 0 0 0ml/h ,血流量 2 50ml/min。两组患者所用枸橼酸置换液不含钙及镁离子 ,枸橼酸根浓度分别为 1 3 3mmol/L和 7mmol/L ,同时通过外周静脉补充钙 (A组 :4mmol/h ,B组 :5 5mmol/h)及镁离子 (A组 :1 3mmol/h ,B组 :2 4mmol/h)。监测患者治疗前后及治疗中全血活化凝血时间 (WBACT)、血清总钙、离子钙水平及酸碱变化 ,滤器使用时间 ,治疗中不良反应。　 结果 :1 0例患者共行CVVH治疗 37次 ,总治疗时间 334 3h。治疗前后及治疗中血清总钙、离子钙没有大幅度变化 ,置换液输入前WBACT无明显变化 ,置换液输入后WBACT明显延长 ,A组比B组更明显 (P =0 0 1 )。治疗后患者碱剩余 (BE)及pH无大幅度上升 ,无碱中毒出现。平均滤器使用时间达 [42 99± 9 1 2 (30 5～ 67 6) ]h。无出血并发症 ,无严重不良反应。　 结论 :枸橼酸置换液在CVVH治疗过程中可取得良好局部抗凝效果 ,对患者全身凝血状态无明显影响 ,不加重全身出血倾向 ,无明显副作用     

维持性血液透析患者乙型肝炎病毒感染

早年维持性血液透析(HD)患者乙型肝炎病毒(HBV)感染是最主要、最常见的感染之一。目前虽然采取多种积极的预防及治疗措施，特别是促红细胞生成素(EPO)的使用减少了输血的交叉感染，HBV感染率明显降低。但在发展中国家，尤其是经济不发达地区，HD患者中HBV感染仍较突出。本文拟对HD患者HBV感染发病的免疫学基础及相关防治措施的现状作一简述。     

维持性血液透析145例死亡前1年内生化指标变化特征研究

目的探讨维持性血液透析(MHD)患者死亡前1年内生化指标的变化特征。方法选择2008-01-01—2017-12-31在南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心进行常规透析,年龄≥18岁且透析龄≥3个月死亡的患者为研究对象,按死亡原因分为心脑血管疾病死亡组(CCVD组)和非心脑血管疾病死亡组(non-CCVD组)两组,对死亡前1年内的每3个月生化指标进行回顾性分析,观察两组实验室指标变化。结果共纳入145例患者,其中男80例,女65例;死亡时年龄中位数71岁;CCVD组74例,non-CCVD组71例。CCVD组患者血清白蛋白(Alb)及肌酐(Cr)均维持在较高水平,死亡前1个月血磷上升。CCVD组患者死亡前9个月、6个月血钙达标率低,死亡前12个月到6个月血钙2.5 mmol/L的比例高。死亡前6个月到1个月血磷1.78 mmol/L比例高。non-CCVD组Alb及Cr维持较低水平,Cr下降早、下降幅度大,死亡前3个月、1个月血磷1.13 mmol/L比例高。因感染死亡患者Alb在死亡前6个月开始显著下降,在6个月内下降了8.57%;因恶病质综合征、肿瘤死亡患者1年内Alb分别持续低于38 g/L和36 g/L。结论不同死亡原因MHD患者死亡前1年内血肌酐、血钙磷、血清白蛋白等指标的变化呈现不同特征性变化。     

免疫吸附的临床应用及疗效

目的:探讨蛋白A免疫吸附治疗肾脏病的临床疗效. 方法:选择2001年11月～2003年8月在南京总医院住院36例患者(系统性红斑狼疮性肾炎7例,抗肾小球基膜抗体疾病5例,肾移植术后急性排斥10例,二次移植1例,脂蛋白肾病7例,膜增殖性肾炎、过敏紫癜性肾炎、冷球蛋白血症、干燥综合征、格林-巴利综合征及药物中毒各1例),应用基因重组蛋白A免疫吸附柱进行免疫吸附治疗204例次,平均每例治疗5.67例次,血浆吸附总量(6 142.3±112.09)L. 结果:蛋白A免疫吸附柱吸附治疗单次过柱IgG结合率为(95.1±4.0)%,IgM为(38.8±10.3)%,IgA为(25.2±13.7)%,C3为(14.1±9.4)%,C4(12.1±0.71)%.患者每次免疫吸附治疗后血浆IgG、IgA、IgM及补体分别下降为(63.1±16.5)%、(25.2±13.7)%、(30.8±10.3)%及C3(14.1±9.4)%,C4(12.1±10.7)%.7例系统性红斑狼疮性肾炎(SLE)患者治疗后病情缓解,ANA及ds-DNA转阴率50%;5例抗肾小球基底膜抗体疾病,治疗后3例血清抗-GBM抗体转阴,4个月后仍阴性,1例较治疗前下降62.8%,第二个疗程转阴性;4例治疗前已行血液透析,其中1例摆脱血液透析,1例肾功能稳定;10例肾移植术后急性排斥反应,6例肾功能恢复正常,4例移植肾失功;1例二次移植患者,随访2年肾功能正常;7例脂蛋白肾病患者,治疗后Apo E水平下降,尿蛋白迅速减少.膜增殖性肾炎、过敏紫癜性肾炎、高冷球蛋白血症、干燥综合征及格林巴利综合征各1例,病情也得到缓解,1例药物中毒无效. 结论:蛋白A吸附柱能有效降低血浆IgG等免疫球蛋白及补体,对缓解一些活动期免疫性疾病症状有肯定作用,使患者安全渡过危险期,价廉,副作用少.     

双重血浆置换治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎严重肾损害的临床疗效

目的:观察双重血浆置换(double filtration plasmapheresis,DFPP)治疗抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关血管炎(ANCA associated vasculitis,AAV)的初步临床疗效。方法:12例活动期AAV患者(男7例,女5例,年龄43～72岁),BVAS评分14.7±3.2分,其中10例p/MPO-ANCA阳性,2例c/PR3-ANCA阳性,ANCA水平221.3～341.4RU/ml(平均274.9±33.9RU/ml)。平均血清肌酐(SCr)549.9±197.1μmol/L,临床表现均符合急进性肾炎综合征(RPGN),均需要肾脏替代治疗。肾活检病理类型分为新月体型(细胞性新月体≥50%,5例),混合型(细胞性新月体<50%,肾小球硬化<50%,3例),局灶型(≥50%肾小球正常,1例)和硬化型(≥50%肾小球硬化,3例)。DFPP采用血浆分离器EC50W作一级滤器,血浆成分分离器EC20W作二级滤器,每次处理血浆量为2倍血浆容量。均同时给予甲泼尼松静脉治疗(0.5g/d,3～6d),后续采用激素联合吗替麦考酚酯或间断静脉环磷酰胺冲击治疗。观察DFPP治疗前后血清ANCA水平变化和对肾功能的影响。结果:DFPP治疗3～5次,治疗结束时ANCA水平显著下降[(274.9土33.9)RU/mlvs(111.8±55.1)RU/ml,P<0.01],平均下降(60.0±18.1)%。10例(83.3%)摆脱透析,1例(新月体型)仅随访1月,尚未摆脱透析,1例(硬化型)肾功能无改善,转为维持性肾脏替代治疗。摆脱透析的10例患者平均随访6.2±4.8月(1～15月),1例(局灶型)肾功能恢复正常,8例(新月体型和混合型各3例,硬化型2例)SCr稳定,1例(新月体型)1月后SCr再次升高行肾脏替代治疗。DFPP治疗过程中无明显不良反应。结论:DFPP能有效清除AAV患者血清ANCA,改善肾功能,但其疗效还需大样本临床对照试验研究的证实。     

国产高通量透析器在血液透析治疗中的有效性和安全性评估

目的:以费森尤斯空心纤维透析器(F60S)为对照,验证国产高通量“HF12、HF16聚砜膜空心纤维透析器”对慢性肾衰竭维持性血液透析(MHD)患者的临床疗效和安全性. 方法:采用随机平行对照试验设计,将2011年3月至6月在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所血液净化中心行MHD治疗的135例患者分为HF12试验组、HF16试验组和F60S对照组,每组45例,使用相应透析器行血液透析治疗一次(4h/次),计算患者尿素氮、肌酐、磷酸盐、β2微球蛋白(β2-MG)的清除率和下降率,并检测试验前后外周血红蛋白、白细胞、血小板、血清白蛋白、补体C3等实验室指标变化,观察并记录不良反应和不良事件. 结果:(1)135例患者均完成试验,无一例失访.其中男性85例,女性50例,年龄19～ 62岁,平均年龄(39±11)岁.(2)试验组患者的尿素氮、肌酐、磷酸盐及β2-MG清除率和下降率与对照组相比均无统计学差异.HF12、HF16试验组患者的尿素氮清除率略低于对照组,分别为(184.0±62.8)ml/min、(196.0±37.9)ml/min和(200.6±23.2) ml/min,三者间无统计学差异.试验组和对照组患者的尿素氮下降率均＞60％(P＞0.05).HF12试验组患者的β2-MG下降率略低于对照组[(41.3±15.6)％ vs(44.0±16.8)％,P＞0.05],HF16试验组患者的β2-MG下降率略高于对照组[(47.0±15.0)％ vs(44.0±16.8)％,P＞0.05].(3)试验组和对照组患者在试验前后外周血红蛋白、白细胞、血小板、血清白蛋白、补体C3均无明显变化.(4)试验组和对照组均未发生不良反应及不良事件. 结论:国产高通量HF12、HF16聚砜膜透析器与进口F60S透析器具有相同的小分子毒素和中分子物质清除作用,生物相容性较好,未发生不良反应和不良事件.     

复方α酮酸片联合低蛋白饮食延缓慢性肾功能衰竭进展的临床随机对照研究

目的:随机对照研究比较国产复方酮酸片科罗迪与开同联合低蛋白饮食对延缓慢性肾衰竭(CRF)进展的疗效及安全性. 方法:2010年5月至2010年10月期间选择在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所门诊部随访的CRF患者,拟入选60例.要求患者血清肌酐(SCr) 132.6 ～ 265.2 μmol/L,前期随访肾功能相对稳定,无活动性肾脏病变,临床排除继发性肾脏病.所有患者采用常规保肾治疗措施,包括予大黄酸制剂,纠正酸中毒,控制血压[首选钙离子拮抗剂,避免使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)].采用优质低蛋白饮食,建议患者总蛋白摄入量＜0.6 g/(kg·d).入选后根据信封法随机分为科罗迪组(KLD)及开同(KT)组,分别口服两种复方α酮酸片科罗迪或开同12片/日.患者随访时间为0,2,4,6月.每次随访记录患者主诉,体重、身高及采用生物电阻抗法测量体脂及瘦体重,同时监测血常规、血生化指标及尿检指标. 结果:两组各入选32例患者,其中KLD组脱失2例,KT组脱失l例.余61例患者完成随访.两组患者基线值包括年龄,性别比,体质量指数(BMI),血红蛋白(Hb),SCr,胱抑素C(CysC),24h肌酐清除率(CCr),估测肾小球滤过率(eGFR),尿蛋白量,蛋白摄入量及治疗药物无统计学差异.随访6月期间,所有患者无明显不良反应.与基线值比,随访6月结束时,KLD组及KT组都明显下降的指标包括体重[KLD组(59.0±8.9) kg vs (57.8±8.4) kg;KT组(61.8±11.7)kg vs (60.6±11.3)kg,P＜0.05],血尿酸[KLD组(483.0±84.1)μmol/L vs (439.4±80.1)μmol/L; KT组(484.9±96.1)μmol/L vs(426.1±61.2) μmol/L,P＜0.01];明显上升的指标包括血钙[KLD组(2.3±0.1)mmol/L vs (2.4±0.1)mmol/L;KT组(2.3±0.2) mmol/Lvs (2.4±0.2) mmol/L,P＜0.01],血免疫球蛋白G(IgG)[KLD组(13.8±2.6)g/Lvs (15.1 ±3.2)g/L;KT组(14.3±2.9)g/Lvs (15.1±3.7) g/L,P＜0.05],尿蛋白定量[KLD组(0.41 ±0.33) g/24h vs (0.79±0.78) g/24h; KT组(0.61±0.53)g/24h vs (0.77±0.59)g/24h,P＜0.01].这些指标两组间无明显差异.随访结束,KT组血清前白蛋白水平显著下降[(376.5±89.5)mg/L vs(318.3 ±77.0) mg/L,P＜0.001],而KLD组下降无统计学差异[(393.0±103.6) mg/L vs(349.4±72.0)mg/L,P＞0.05];KLD组CCr显著上升[(36.5±13.5) ml/min vs (40.1±14.5) ml/min,P＜0.05],KT组有上升趋势,但无统计学差异[(37.3±17.8)ml/min vs (39.5±17.7)ml/min,P＞0.05].随访结束时两组患者的其他指标包括瘦体重,白蛋白,转铁蛋白,血脂,Hb,SCr,CysC,血磷,eGFR变化无统计学差异. 结论:两种复方α酮酸片联合低蛋白饮食治疗在延缓CRF患者进展及对患者营养指标的影响方面无明显差异,两者均无明显不良反应.