我院形似音似药品的安全管理模式和成效

目的:促进医院对形似音似药品管理水平的提升,减少调配差错。方法:总结我院在建立健全形似音似(LASA)药品的管理制度及改进相似医院制剂包装等方面进行的持续改进与实践性探索,并对改进后的2010-2013年与改进前的2006-2009年间出现的调配差错进行对比分析。结果:通过建立健全LASA药品管理制度及不断更新目录、加强培训、改进形似制剂包装等可行措施等,并借助药房自动化设备,使调配差错的数量由改进前4年的127例减少到改进后4年的75例。结论:对LASA药品建立相关的管理制度并进行持续改进,有助于降低药品调配差错。     

某院门诊药房信息化药品调剂差错防范体系的建立与运行

目的：通过门诊药房信息化药品调剂差错防范体系的建立与运行,有效降低药品调剂差错率,提高药学服务质量,保障患者安全用药。方法：从药品调剂前、中、后3个维度分别展开,运用信息化技术,设计并建立“医师-药师-患者”三位一体的药品调剂差错防范体系,并对该体系运行前后效果进行分析比较。结果：门诊药房信息化药品调剂差错防范体系建立运行后,药品调剂工作的各环节差错均显著减少,调剂前医师开方错误率从0.724 4%下降为0.340 3%;调剂中药师总调配差错率从0.078 8%下降为0.042 4%,其中各调配差错类别的占比也均有所下降;调剂后出门差错率从0.000 68%下降为0.000 26%。结论：门诊药房信息化药品调剂差错防范体系的建立,为减少药品调剂差错提供了有效的新方法,使药师充分发挥专业技术水平,为患者提供优质的信息化药学服务,保障患者安全用药,是未来医院药房降低药品调剂差错率的发展趋势。     

2016年我院96例药品调配差错主要原因分析

目的 通过对我院2016年1月到11月的96例药品调配差错,在已经使用减少药品差错的防范方法后还继续出现较多差错的原因进行分析,从中找出主要原因.方法 取登记在西药房差错登记本里的96件差错进行差错分类,并询问当事人当时的精神状态,分析引起差错的主要原因和次要原因.结果 差错发生主要原因是超负荷工作使人过度疲劳导致精神状态不佳,发生类型主要为药物通用名相同剂型不同引起的差错,药名相似差错,其次为一品多规,调配数量差错,包装相似差错.结论 规范操作流程,合理安排人员配置并让工作人员尽量保持良好的精神状态,不使人员过度疲劳,能更有效减少差错.     

我院住院药房处方调配差错分析与防范

目的 探索减少药房调配差错的具体措施,提高药品调配工作质量。方法 对我院住院药房2009年1月~2011年12月《药品调配差错登记本》记载的差错进行回顾性分析汇总。结果 3年内共发生调配差错101例,其中药物数量差错28例,药物品种差错20例,包装相似差错12例,药物剂量与剂型差错11例,生产厂家差错11例,划价差错6例,退药差错5例,医师处方差错4例,发错科室2例,位置相近取错药2例。结论 我科逐步建立了药材科调剂标准化体系,建立了调配工作各个环节标准操作规程,辅以药师定期的业务培训,交流学习及季度绩效考核激励机制,大大提高了住院药房药师的处方审核能力,有效地预防处方调配差错的发生。     

门急诊药房常见调配差错原因分析与防范措施

目的通过对医院门急诊药房药品调配差错类型的分析,以减少甚至杜绝差错的发生。方法对医院门急诊药房《药品调配差错登记本》中2010年5月1日至2013年4月30日期间登记的调配差错情况进行汇总分析。结果 3年内共发生调配差错185例,其中药品品种差错89例(48.11%),药品数量差错15例(8.11%),药物剂量剂型差错25例(13.51%),注射单填写差错6例(3.24%),收费差错5例(2.70%),包装相似差错14例(7.57%)。结论加强针对性管理,规范处方调配程序,制订优质服务规范,提高药学人员业务素质及工作责任心,可有效防范处方调配差错的发生。     

医院药房外包装相似药品的调查与分析

目的 为减少门诊药房、中心药房发药差错隐患提供参考.方法 调查我院门诊药房2009年外包装相似的药品,通过药房工作人员了解实际处方调配工作中因药品外包装相似造成的差错隐患.结果 共发现12对外包装相似的药品,相似内容包括图案、颜色、盒子大小等,因其包装相似造成的调配差错隐患共25次.结论 必须重视外包装相似的药品,并采取防范措施以消除因药品外包装相似而造成的处方调配差错隐患.     

门诊药房外包装相似药品的调查与分析

目的:为减少门诊药房发药差错率和差错隐患提供参考。方法:调查某医院门诊药房2007年度外包装相似的药品,通过药房工作人员了解实际处方调配工作中因药品外包装相似造成的差错隐患。结果:共发现7对外包装相似的药品,相似内容包括图案、颜色、盒子大小等,因其包装相似造成的调配差错隐患共39次。结论:必须重视外包装相似的药品,并采取防范措施以消除因药品外包装相似而造成的处方调配差错隐患。     

我院门诊药房相似药品差错及接近失误的监控及质量改进

目的：探讨质量改进监控在门诊药房相似药品管理的应用,减少和消除门诊药房相似药品导致的差错和接近失误事件。方法：以“减少门诊药房相似药品差错及接近失误率”为质量改进项目,通过调查统计门诊药房中一些易发错药品的品种,对我院2015年监控的差错和接近失误事件记录进行总结与分析。结果：随着质量改进监控的进行,2015年我院门诊药房相似药品差错及接近差错率呈下降趋势。结论：门诊药房相似药品差错及接近失误率质量改进监控可使门诊用药更加规范有效,保障了病人的用药安全。     

药房处方调剂差错与防范分析

目的 分析药房处方调剂中常见差错及其防范措施.方法 分析2010年1月-2012年12月我院的药品调查调配差错登记记录,分析药房处方调剂中的常见差错,并给予相应的预防对策.结果 2010年1月-2012年12月我院共发生202例药房处方调剂差错,其中药物品种差错40例,药物数量差错56例,药物剂型与剂量差错22例,包装相似差错24例,划价差错12例,生产厂家差错22例,医师处方差错8例,退药差错10例,位置相近取药差错4例,发错科室4例.结论 在药房处方调剂管理中建立健全调剂标准体系,加强药师培训、学习,建立调配工作的标准操作规程,完善考核制度等能够有效的提高药房药师的处方能力,有效预防药房处方调剂差错的发生.保证药房处方调配差错的减少,工作人员应端正工作态度,不断提高自身素质和能力.     

住院药房常见用药差错原因与防范措施分析

目的 减少住院药房用药差错,提高药品调配质量,保证患者用药安全。方法 回顾性分析本院住院药房2013-01~2013-12收集的91例用药差错,归纳分析差错类型和原因,找出容易出错的环节和药品,并制定防范措施。结果与结论 常见的用药差错分成五大类,如：药品发错（45.05%）、数量发错（24.18%）、混淆病区（16.48%）、遗漏差错（13.19%）、质量差错（1.10%）,其中药品发错主要表现为发错药品品种（通常为外观或发音相似的药品）;发错名称相同药品的不同规格、不同厂家、不同剂型等。造成用药差错的主要原因有药品因素、药师因素、流程因素、配送工人因素以及环境因素,可通过科学合理地摆放药品、设计醒目标识、标准化工作流程、改进工作模式、合理调整药房区间布局、加强业务学习、合理排班等措施进行防范,以减少用药差错。     

从JCI标准到减少药房调配差错的实践探索

目的探索减少药房调配差错的实践措施。方法回顾性分析我院2006~2008年药房调配差错情况,结合国际医疗认证委员会（JCI）关于提高患者用药安全的标准,将我院外观相似和读音相似的药品进行分类整理。结果将整理的内容和图片编辑成册,并提出可操作的实践措施。结论不断改进相似药品的摆放、标识、警示和加强员工培训,从系统上不断完善管理措施,可最大限度的预防调配差错的发生。     

住院药房药品调配差错原因与防范措施分析

目的:探讨住院药房药品调配差错原因与防范措施分析。方法:对112张调剂差错处方进行全方面分析,针对药品调配差错情况进行分析和总结。结果:住院药房药品调剂差错中,发生率最高的就是品种差错,发生率为37.88%,其次依次为剂量剂型,发生率为15.91%,包装相似发生率为12.88%,用法用量发生率为11.36%,药物数量发生率为7.58%,生产厂家发生率为6.62%,发错科室发生率为3.88%,医师医嘱发生率为2.27%,退药发生率为1.52%。各个差错类型发生率方面存在一定差距,有统计学意义(P0.05)。结论:住院药房药物出现差错的主要因素就是品种差错、剂量剂型、包装相似等,提高药师的工作责任心、工作效率和质量以及相关专业知识可有效降低调配差错率,确保患者用药安全性。     

163例药品调配差错的原因分析

目的 通过对163例药品调配差错分析,探讨减少差错的方法.方法取登记在案的差错事件163件进行分类汇总和统计,分析差错产生的原因.结果 差错发生类型主要为调配数量差错,其次为一品多规,包装相似及药名相似的差错.结论 加大对药品管理,放置警示标语;规范操作流程;合理安排窗口及人员配置能减少差错发生,提高药学服务质量.     

非惩罚性药品调剂差错报告体系对减少门诊中药房中药调剂管理中差错发生的影响及其干预措施

目的:探究门诊中药房非惩罚性药品调剂差错报告体系应用于中药调剂管理中的效果.方法:选取医院2019年3月-9月间中药房调剂处方1 243张处方为常规组(采用常规管理),另取2019年10月-2020年3月间2 244张调剂处方为研究组(采用药房非惩罚性药品调剂差错报告体系管理);比较两组不同管理方法后中药调剂处方调配差错发生类型、差错率及上报率以及中药调剂师对药品调剂差错认知度与患者对调剂差错的满意度;并分析了中药调剂差错发生原因及其干预措施.结果:研究组中药调剂处方主要发生在中药品种、剂型、规格和调剂处方错发、用法用量、禁忌用药差错,其差错率低于常规组(0.67％vs 2.33％,P＜0.05),而上报率高于常规组(93.33％vs 41.38％,P＜0.05),药品调剂差错认知度高于常规组(P＜0.05),调剂差错原因主要发生在中药处方书写不规范、中药药品名称或包装相似、药房高峰期取药人数过多、中药相关知识欠缺、工作态度欠佳等方面;研究组处方调剂差错患者对药学服务的总满意度高于常规组(86.67％vs 51.72％,P＜0.05).结论:非惩罚性药品调剂差错报告体系应用于中药调剂管理,有效减少了处方调剂差错的发生;分析调剂差错发生原因及其对策,提高了患者对药学服务的满意度.     

某基层医院药房处方调配差错原因与防范措施

目的：加强药房调剂管理,减少药房调剂差错事故发生。方法对2010-2013年处方调配差错进行调查分析。结果调配差错数287例,其中通用名相似65例（22.6%）,不同剂型59例（20.6%）,规格不同45例（15.7%）,包装相似31例（10.8%）,用法用量错误20例（7.0%）,药品数量错误66例（23.0%）,过期药品1例（0.3%）。结论针对性地采取一系列防范措施,以减少处方调配差错的发生,保障患者用药安全。     

医院药房外包装相似滴眼液的调查与分析

目的减少药房发药差错率,保障患者的用药安全。方法对我院药房2009年度外包装相似的滴眼液进行调查,并进行标记和拍照。结果发现7组外包装相似的滴眼液,相似内容包括图案、颜色、盒子大小等。结论应重视外包装相似的药品,采取措施以减少因外包装相似而造成处方调配差错和提高患者用药的依从性。     

品管圈活动在医院药品质量管理中应用及其成效分析

目的:探究品管圈活动对医院药剂科药品质量管理中的应用及其价值.方法:抽取2018年10月-2019年3月间实施品管圈活动前门诊药房药品调配处方1 260张及药剂人员12人作为实施前组,另抽取2019年4月-9月间实施品管圈活动后门诊药房药品调配处方1 260张及药剂人员12人作为实施后组,比较两组药品调配处方的差错发生情况,并评价药剂科工作人员药品质量管理的工作效率评分值.结果:实施后组药品调配处方差错发生率明显低于实施前组(2.06％vs 5.63％,P＜0.05),目标达成率为117.05％,进步率为63.41％;实施后药剂人员工作的积极性、责任心、荣誉度、工作效率、沟通能力、团队凝聚力的评分值均高于实施前组(P＜0.05).结论:品管圈活动的开展有效减少了药剂科药品调配处方差错的发生,提高了药师对药品管理质量与解决问题的能力.     

品管圈在住院药房降低药品调配差错次数中的应用

目的 通过在药学人员中推广品管圈的活动,提高药学专业人员的管理意识及处理和解决问题的能力,降低住院药房药品调配差错次数,保证用药安全.方法 2013年7～12月,以“降低药品调配差错次数”为主题,在我院住院药房按照品管圈活动的10个步骤实施主题选定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认与处置;并评价该活动的实施效果.结果 针对药房药品调配差错发生的真因探讨,制定一系列对策包括整理药房看似听似、一品多规药品的品种,制作特殊标识;制作特殊标识标注;改善核对药品的环境,订制药品核对专用桌;制作调配药品与核对药品的指示牌,避免有遗漏药品核对的环节;每周实施差错分享制度;每天对高频易错药品,实施交接班盘点;合理分配摆药时间段,拒绝被催促,排班设计合理化,进行调配准确度考核,与绩效挂钩等.有形成果方面,每月差错次数由之前的44.3件/月减少到9.5件/月;无形成果方面,圈员在愉悦感、解决问题能力、自信心、品管手法等方面有了较大的提高.结论 品管圈在降低药品调配差错次数方面是可行有效的,值得推广.     

我院静脉药物配置中心高危药品的风险控制

目的:降低医院静脉药物配置中心(PIVAS)中高危药品的调配风险。方法:介绍我院PIVAS对高危药品进行风险控制的主要措施,包括成立高危药品风险控制小组、建立高危药品目录、除配送成品外的PIVAS工作全由药学专业人员承担、高危药品使用流程实现信息化管理环节并强化临床药师的参与等。通过统计近3年PIVAS发生的差错及不良事件评价管理效果并总结经验。结果与结论:2012-2014年,我院PIVAS与高危药品相关的差错发生率低(0.009‰、0.004‰、0.002‰)且逐年减少,由2012年的8件减少为2013年的3件、2014年的2件;其中加强核对、加强新进人员的操作训练、PIVAS人员实现药学专业化及建立高危药品的警示标识对风险控制具有重要作用。     

采用"品管圈"方法减少病区药房药品调配差错件数的应用

目的 通过品管圈活动,建立病区药房工作质量改善圈,以降低病区药房调配差错件数为重点,从而提高药房工作效率和药学服务水平.方法 将品管圈活动应用于病区药房药品的调配过程,细化工作流程,分析调配差错原因,制订相应对策并实施,评估实施对策的效果.结果 病区药房调配差错件数在实施品管圈活动后下降了57.9%.结论 在实际工作中恰当合理地运用有效的质量管理方法,从而减少了药品调配的差错件数,并不断发现和解决药房存在的其他问题,坚持可持续发展,及时提升药房品质和服务水平.