1例奥美拉唑致喹硫平血药浓度异常升高的药学监护

目的探讨临床药师参与奥美拉唑致喹硫平血药浓度异常升高的药学监护。方法临床药师通过参与1例奥美拉唑致喹硫平血药浓度异常升高的治疗过程,结合血药浓度监测、基因检测等,及时查阅相关资料和文献后进行用药建议和干预,确保患者用药安全,为精神科临床药师下临床的服务模式提供参考。结果临床药师的建议被采纳,减少了不良反应的发生,患者病情好转出院。结论临床药师积极参与奥美拉唑致喹硫平血药浓度异常升高的临床治疗,通过药学知识与药学技术相结合,提高临床药物治疗的疗效与安全性。     

1例心脏瓣膜置换术后合并房颤的终末期肾病患者个体化用药监护

摘 要 目的：对1例心脏瓣膜置换术后合并房颤的终末期肾脏病患者进行个体化用药监护,探讨特殊药物在肾脏病患者中应用药学监护的重要性及临床药师工作的切入点。方法: 临床药师检测地高辛血药浓度、监测华法林用药期间的国际标准化比值（INR）,并根据结果提供药学监护及干预。结果: 医师采纳药师建议,密切关注患者的地高辛血药浓度及INR值变化,根据患者肾功能调整用药;患者地高辛中毒症状得到缓解,服药依从性提高,并了解了相关指标监测的必要性。结论:临床药师可以从个体化角度出发,以血药浓度、电解质平衡、INR监测、药物相互作用、蛋白结合率、肝肾功能等多方面指标作为切入点开展药学监护工作,协助医师优化治疗方案,保障患者用药安全、有效。     

临床药师参与经母口服地高辛治疗胎儿心动过速的药物治疗管理实践

目的:探讨临床药师在经母口服地高辛治疗胎儿心动过速治疗过程中的作用。方法:临床药师参与1例胎儿心动过速孕妇的治疗全过程。根据患者妊娠31+6周、入院时胎心率230次/min的情况,临床药师针对经母口服地高辛治疗胎儿心动过速的安全性和血药浓度测定等问题向医师提出相关建议。因患者血钾值偏低,建议应用地高辛前先补钾,并建议地高辛的初始剂量为每12 h给药0.5 mg;在院7天时,患者地高辛血药浓度值升高明显,临床药师建议调整地高辛剂量至维持剂量(每12 h给药0.25 mg);在院11天时患者血钠值偏低,临床药师对其进行饮食指导;同时,临床药师向医、护、患交代地高辛不良反应的表现,对患者密切观察并进行用药宣教。结果:医师对临床药师的建议均采纳。患者于治疗13天后出院,出院时胎心率降至180次/min,母体地高辛血药浓度维持平稳,母胎均未发生药物不良反应。结论:妊娠期患者用药应兼顾母胎安全;临床药师协助医师制订用药策略、对患者进行药学监护和宣教,保障了胎儿心动过速治疗用药的有效性和安全性。     

我院开展临床药师查房工作的实践与体会

目的建立专职药师下临床制度，对药物治疗全过程进行监测与控制。方法采用跟随主任医师查房、参与护理站药品管理、建立药历、监测不良反应和血药浓度、参与医院质量查房和开展药学信息咨询及学术活动等方法。结果我院采用的是资深临床药师兼职带领下的初级临床药师定期定点查房制，这是培养优秀的临床药师重要过程且使查房工作制度化、系统化成为可能；院领导的支持、医师和护士帮助及患者的配合，确保开展药师下临床制度可以大幅度提高医院的医疗质量，扩大临床药剂师在医院的影响。结论临床药学是医院未来的工作方向和生存基点，也是医院综合发展的关键，而药师下临床查房制度则是临床药学工作深入开展的一个十分重要的环节。     

利福平联合环孢素治疗儿童肾病综合征合并结核感染的药物相互作用

目的:通过对3 例肾病综合征(NS)合并结核感染患者联合应用环孢素(CsA) 与利福平(RFP) 的监护与干预,探讨临床 药师基于血药浓度监测在药学监护和识别药物相互作用中发挥的作用。方法:临床药师通过血药浓度监测分析与RFP 联用及 停药后的CsA 血药浓度变化情况,揭示RFP 与CsA 的相互作用及持续时间,寻找有效治疗方案。结果:CsA 与RFP 联用后,采 取多种措施,均未上升到有效血药浓度。停用RFP 1 周CsA 血药浓度可上升至有效血药浓度,且RFP 的诱导作用仍然存在。 RFP 可显著降低CsA 的血药浓度,且作用时间持久,应避免二者联用。结论:临床药师通过血药浓度监测,参与优化药物治疗, 成功干预了药物相互作用,保障了患者的用药安全,促进临床合理用药。     

我院万古霉素临床应用合理性分析

目的：调查本院万古霉素临床应用情况，促进其合理用药。方法采用回顾性调查的方法，抽取本院2013年1-6月临床使用万古霉素的所有住院患者246例，记录其科室、病原学检测、血药浓度检测、合并用药、不良反应等情况行分析。结果本院万古霉素使用基本合理，但应进一步加强管理。结论医院应加强血药浓度监测、肝肾功能监测的力度，保障用药安全。     

医院临床药学服务实践与体会

目的对医院临床药师参与药学服务的实践进行总结分析。方法临床药师参与查房会诊,开展用药咨询、血药浓度监测、不良反应收集上报等工作并对具体案例进行总结。结果临床药师的参与提高了临床的合理用药水平。结论临床药师只有不断深入临床实践才能更好地促进医院合理用药,从而也提高临床药师自身业务水平。     

临床药师参与1例药物中毒救治分析

目的 探讨临床药师在苯妥英钠中毒救治中的作用.方法 临床药师通过血药浓度监测技术来检测苯妥英钠的血药浓度,并根据血药浓度结果协助临床医师诊断病情,制定合理用药方案.结果 临床药师通过参与制定合理用药方案,使患者得到了合理救治.结论临床药师可以运用治疗药物监测技术,在药物中毒诊治方面开展临床药学服务.     

临床药师素质应适应现代药学服务的需要

现代药学服务是对患者开展＂以临床药学为核心＂的药学服务：进行血药浓度监测、用药咨询、个体化给药方案设计、收集药品不良反应信息、书写药历、进行用药分析评价,与临床医师共同参与临床用药过程。临床药师素质的高低,决定现代药学服务水平和质量。临床药师素质的提高,会提高药学服务水平和质量.临床药师的职能也不再仅仅为患者提供药物,而是要同时向患者提供专业化的个体用药服务,并承担患者药物治疗的相应责任。临床药师素质应适应现代药学服务的需要.临床药师应具备以下素质。     

浅谈医院药房药师的职能

随着现代医学模式发生巨大的变化 ,作为药房 ,其任务、范围和内容也发生了很大的变化 ,现代医学发展对医院药师提出了新的要求 ,药房的管理从过去对“药品”“静态”的管理 ,逐步转向重视对“用药”“动态”的管理 ,由传统的局部管理到对合理用药全面系统的管理 ,药师的职责就是指导和推行临床合理用药。现谈谈药师在正确指导临床合理用药中所应具备的职能。1　现代医学要求药师要具备治疗药物监测和提供临床药物代谢动力学评价的能力药物治疗监测就是观察药物治疗的实际进展 ,监测血药浓度、疗效反应及药理反应 ,药代动力学就是应用动力学…     

西安市医疗机构临床药学工作开展现状调查

目的：调查西安市医疗机构临床药学工作开展状况,以促进临床药学工作的进一步发展。方法：分级分类抽取西安市24家二级以上医疗机构,对其临床药师现场进行问卷调查,内容包括医院基本信息、临床药师的基本情况、临床药学工作开展状况。结果：被调研医疗机构全职临床药师占60.2%,平均每位临床药师服务床位数为133.1±53.8（床/人）。各医疗机构中主要开展的临床药学工作有用药干预（95.8%）、药学咨询（91.7%）、细菌耐药监测（41.7%）、治疗药物监测（20.8%）。临床药师进行了查房（96.6%）、药品不良反应监测（95.8%）、合理用药培训（84.8%）、患者用药教育（80.5%）、重点患者药学监护（78.0%）、特殊管理药品药学监护（47.5%）、实习生和进修人员培训（61.9%）、疑难危重患者会诊（56.8%）、科研工作（42.4%）等临床药学工作。每天药学服务时间多为1~2 h（68.6%的临床药师）。三级医院、二级医院每日查房频次大于等于一次的分别为34.1%,3.5%。参与会诊的临床药师有67.1%认为"医师会参考临床药师提供的用药信息"。3.4%的临床药师认为"ADR监测工作开展很好且临床很支持"。三级医院临床药师更重视查房、ADR监测和科研工作（P<0.05）,二级医院临床药师与护士沟通较多（P<0.05）。结论：西安市各级医疗机构临床药学工作已经普遍开展,但开展情况有差异,三级医院查房频次、ADR监测和科研工作重视程度较高,二级医院与护士沟通较多。     

重庆市39家医疗机构临床药学服务发展现状的调查研究

目的:了解重庆市等级医疗机构临床药学工作的开展状况,探讨优化我市临床药学服务的方法。方法:采用问卷调查的方式,按照地域、医疗机构级别,兼顾综合与专科医院,选取重庆市50家样本医疗机构(包括15家三级医院、25家二级医院和10家一级医院),对其临床药师队伍及临床药学工作开展状况等进行调查,并对结果进行统计分析,找到共性问题并提出相关建议。结果与结论:共回收45份调查问卷,回收率90%,其中合格问卷39份,合格率86.67%。39家医疗机构中设置临床药学部门的有32家(82.05%)、临床药师培训基地医院有4家(10.26%)。39家医疗机构均配有专职药师,共计239人,平均每家医疗机构6.13人从事临床药学工作,其中专职临床药师4.5人/家,多数医疗机构专职临床药师为2~5人(25家);临床药师主要参与工作的临床科室占比排序前5位依次为呼吸科、心血管科、内分泌科、重症医学科(ICU)、肿瘤科,大部分临床药师(16家,42.11%)在临床的工作时间占比为>50%~≤80%;在开展的临床药学项目方面,以开展药品不良反应监测、合理用药知识宣传、处方医嘱点评、查房、会诊、编辑出版药讯的医疗机构数量较高(28~37家,>70.00%)。28家(78.95%)暂未开展治疗药物监测项目;39家(100%)医疗机构均开展了患者用药教育工作,以宣传栏(30家,78.95%)、科普讲座(28家、73.68%)和用药教育表(28家、73.68%)的形式较多,用药教育内容以注意事项(39家,100%)、用法用量(37家,97.37%)、不良反应(36家、94.74%)为主;29家医院开展了临床药学科研工作(73.68%),以合理用药研究(28家,73.68%)为主;5家(12.82%)医疗机构开设了联合药学门诊、2家(5.12%)开设了独立药学门诊,其余均未开设药学门诊(26家,66.67%)。本次调查发现药学服务存在科室病区床位覆盖不全、药学部门科研基础薄弱等问题。建议国家和地方卫生健康委员会可采取加强多层次临床药学人才梯队建设、探索培养驻科临床药师、评选和建设重庆市临床药学重点专科、建立临床药师激励机制等方式,各级医疗机构可采取多途径加快临床药师培养、增加药师门诊宣传、改变病区工作模式、培养特色专科临床药师、完善继续教育途径及路径、增强科研实力等方式提高临床药学服务水平。     

临床药师的认知度和需求情况调研

目的研究临床药师的认知度和需求情况。方法采用问卷调查的方法,分别对医务人员、患者、临床药学及药学本科生进行随机问卷调查,统计分析数据。结果共发出1300份问卷,其中针对医务人员的500份调查问卷,回收479份,回收率95．8％。调查显示68．82％医务人员认为很有必要听临床药师的意见,66．67％医护人员认为临床药师有必要加强药物经济学知识。针对患者的500份调查问卷,回收481份,回收率96．2％。调查显示56．84％患者主动向药师咨询相关用药问题。针对学生的300份问卷,回收291份,回收率97％。调查显示90．32％学生认为临床药师工作主要是血药浓度监测与指导临床用药,42％学生首选医院为就业对象。结论医务人员对临床药师的需求较迫切,主要在药物经济学指导方面;临床药师工作包括提供药品信息、药物不良反应监测、用药咨询及药物经济学分析等;临床药师工作中除与患者有效沟通外,还需注意与医护人员的沟通协作。     

56家大中型医疗机构药品质量安全风险评价

目的:排查和防控武汉市大中型医疗机构药品质量安全管理体系中存在的风险,规范医疗机构药品全流程的管理。方法:依据《医疗机构药事管理规定》、《湖北省药品使用质量管理规定》等要求,药学专家和药品监管人员以全市56家大中型医疗机构为评估对象,对组织机构与人员管理、文件管理、药库管理、药房管理、医院制剂配制管理、特药抗菌药及ADR监测管理进行药品质量安全风险评估,排查药品安全管理中存在的风险点,提出合理化建议。结果:本次评估56家医疗机构的平均得分率为88.2%,评级优秀的占76.8%;药库管理是6个大项中风险最高的项目,82.1%医疗机构此项目存在风险;按子项目风险级别排序,排名前5的分别是冷链管理、临床药师配备、药库药品存放、药品养护和特药管理。三级医院药品质量安全风险管理情况优于二级医院、综合医院风险管理情况优于专科医院。结论:该市大中型医疗机构药品质量安全管理还存在一定的风险,各级医疗机构应加强药品管理,降低药品质量安全风险,保障患者用药安全。     

A survey of therapeutic drug monitoring services in Malaysia

In Malaysia, therapeutic drug monitoring (TDM) service was started in the 1980s. Since then, the number of hospitals that offer the service has increased. In this paper, we report the findings of a nationwide survey describing the practice of TDM in these hospitals. Questionnaires were mailed to 128 government hospitals. Data were collected for general characteristics of the hospitals, administrative, and laboratory activities related to TDM service. One hundred and twenty-one hospitals responded to the survey. Thirty-four hospitals (28.1%) provided the service with their own TDM laboratories, 44 hospitals (36.4%) provided the service using other hospitals’ laboratories and 43 hospitals (35.5%) did not provide the service at all. TDM services were more likely to be offered in larger hospitals with various medical specialties. Since it is managed entirely by hospital pharmacists, these pharmacists assume an important role in ensuring optimum use of the TDM service.     

ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings: monitoring and patient education--2006.

PURPOSE: Results of the 2006 ASHP national survey of pharmacy practice in hospital settings that pertain to monitoring and patient education are presented. METHODS: A stratified random sample of pharmacy directors at 1178 general and children's medical-surgical hospitals in the United States were surveyed by mail. SMG Marketing Group, Inc., supplied data on hospital characteristics; the survey sample was drawn from SMG's hospital database. RESULTS: The response rate was 39.0%. Virtually all hospitals (93.4%) had pharmacists regularly monitoring medication therapy in some capacity. Patient monitoring has improved since 2003; fewer respondents reported monitoring less than 25% of patients in the hospital. More than two thirds of hospitals had a process for routine monitoring of patient profiles by pharmacists, and 87.3% of hospitals provided pharmacists with computer access to laboratory data to facilitate this function. Nearly 60% of hospitals allowed the transfer of electronic information between inpatient and outpatient settings. Over 87% of hospitals routinely monitored serum medication levels or a surrogate marker. In these hospitals, pharmacists ordered serum medication levels (69.1%), adjusted dosages (73.2%), and were notified when a level was outside the therapeutic range (47.3%). The number of adverse drug events (ADEs) reported by hospitals internally and externally decreased from the numbers reported in 2003 (213 and 31 versus 271 and 45, respectively). Medication counseling by pharmacists continued to be infrequent, with only 7.6% of hospitals reporting that 26% or more of inpatients received medication counseling. Documentation of patient education decreased from 58.0% in 2003 to 51.7%. Medication reconciliation programs were implemented in 71.7% of hospitals. The vacancy rate for budgeted pharmacist positions increased from 4.3% in 2003 to 4.6%. CONCLUSION: Pharmacists have made significant strides to increase the number of patients whose drug therapy is monitored. Electronic access to laboratory data by pharmacists greatly increased, as did the availability of information transferred between the inpatient and outpatient settings. Therapeutic drug monitoring by pharmacists increased, as did pharmacists' ability to order serum medication levels and adjust dosages. More pharmacists were notified when medication levels fell outside the therapeutic range. Internal and external reporting of ADEs has decreased. Documentation of patient education declined. A significant percentage of hospitals developed and implemented medication reconciliation programs. The number of pharmacists per 100 occupied beds has increased, and the number of pharmacist vacancies remained stable.     

医务人员对高危药品认知度的调查研究——巴塞尔宣言第46条释义

目的通过对某省7家三甲综合医院的药师和1家三甲综合医院的医师、护士、药师的高危药品认知调查,进一步完善医院高危药品管理制度,提高医务人员对高危药品的风险防范意识,促进临床用药安全。方法对某省7家三甲综合医院的药师及1家三甲综合医院的医师、护士、药师发放调查问卷,包括是非题(包含药品使用和药物管理)、药物接触种类、药物差错情况、成因和自我评价5部分。结果 7家三甲综合医院的药师:150名药师20道是非题的平均正确率为83.2%;大多数药师认为抗凝血药是他们在工作中接触最多,也是最易发生错误而需要加强管理的高危药品种类;药师的工作年限、职称、是否接受过相关培训等因素均对其得分产生影响;71.3%的药师认为"高危药品与其他药品相混"是其工作时最易发生差错的环节;多数药师认为自己对高危药品相关知识的了解程度"一般",76.7%的药师希望获得额外培训,同时他们的得分也相对较高。1家三甲综合医院的医务人员:168名医务人员20道是非题的平均正确率为83.0%;对工作中接触最多和最易发生错误而需要加强管理的药物以及工作时最易发生差错的环节,医师、药师和护士的选择不尽相同;除学历外,职称、工作年限、职业、是否获得过有关高危药物知识培训均对被调查者所得分数有影响,药师的得分高于护士;大多数医务人员认为自己对高危药品相关知识的了解程度"一般",且绝大多数希望获得额外培训。结论被调查者对高危药品的定义有较为清晰的认识(平均正确率均>80%),对高危药品的管理措施较为清楚(平均正确率80%左右),且多数医务人员认为须接受高危药品相关知识培训。医院可以针对药师、医师和护士的不同特点开展高危药品知识的培训,提高他们对于高危药品的认知度和警惕性,完善医院高危药品管理制度,提高临床用药安全。     

我院临床药师参与抗菌药物分级管理效果分析

目的:分析临床药师参与我院抗菌药物分级管理的效果.方法:临床药师广泛参与我院抗菌药物分级管理的各个环节,抗菌药物处方及病历点评,"特殊使用"抗菌药物会诊,细菌耐药率及血药浓度监测等,对临床抗菌药物使用进行干预.结果:临床药师干预后,特殊使用的抗菌药物较干预前用量明显减少,细菌耐药率有所下降,手术预防使用抗菌药物趋于合理.结论:临床药师参与抗菌药物分级管理,能够明显提高抗菌药物使用的合理性和有效性,延缓耐药菌的产生.     

某市62家医疗机构肿瘤药事质控管理现状调查

目的: 了解某市肿瘤药事质控管理现状及存在的问题, 为下一步规范化肿瘤药事质控管理奠定基础。方法: 通过"问卷星"软件制作问卷对该市药学质量控制和改进中心工作微信群的各质控医疗机构进行线上问卷调查。结果: 共收到有效问卷62份, 其中43家医院(69.35%)配备有肿瘤专科临床药师, 多数医院肿瘤临床药师未细化专业(32家, 94.12%), 肿瘤相关专业较多的有癌痛(40家, 64.52%)、营养(26家, 41.94%)。肿瘤临床药师开展工作方面, 能进行化疗药物处方智能软件审核的医院较少(32.81%), 但多数医院都能够从药物咨询、患者用药教育等方面开展工作, 分别占被调查医院的83.87%、64.52%及51.61%。药学服务延伸下沉的范围主要是社区医院(48.39%)和医联体(48.39%), 服务形式以用药宣教(69.35%)和处方点评(61.29%)为主。36家医院(58.06%)配备有新型抗肿瘤药物。仅有21家医院(33.87%)进行抗肿瘤药物分级管理, 配备有静脉用药调配中心(PIVAS)的医院有限。结论: 专业性较强的肿瘤专科临床药师的配备仍面临较大缺口, 肿瘤专科临床药师对于临床的参与度有限, 工作时长不能保证。为此, 应加强药师队伍建设, 加大肿瘤临床药师的配备, 提高肿瘤药事质量控制水平, 促进临床合理用药。     

Clinical pharmacy services, pharmacy staffing, and the total cost of care in United States hospitals

This study evaluated direct relationships and associations among clinical pharmacy services, pharmacist staffing, and total cost of care in United States hospitals. A database was constructed from the 1992 American Hospital Association's Abridged Guide to the Health Care Field and the 1992 National Clinical Pharmacy Services Database. A multiple regression analysis, controlling for severity of illness, was employed to determine the relationships and associations. The study population consisted of 1016 hospitals. Six clinical pharmacy services were associated with lower total cost of care: drug use evaluation (p=0.001), drug information (p=0.003), adverse drug reaction monitoring (p=0.008), drug protocol management (p=0.001), medical rounds participation (p=0.0001), and admission drug histories (p=0.017). Two services were associated with higher total cost of care: total parenteral nutrition (TPN) team participation (p=0.001) and clinical research (p=0.0001). Total costs of care/hospital/year were lower when any of six clinical pharmacy services were present: drug use evaluation $1,119,810.18 (total $1,005,589,541.64 for the 898 hospitals offering the service), drug information $5,226,128.22 (total $1,212,461,747.04 for the 232 hospitals offering the service), adverse drug reporting monitoring $1,610,841.02 (total $1,101,815, 257.68 for the 684 hospitals offering the service), drug protocol management $1,729,608.41 (total $614,010,985.55 for the 355 hospitals offering the service), medical rounds participation $7,979,720.45 (total $1,212,917,508.41 for the 152 hospitals offering the service), and admission drug histories $6,964,145.17 (total $208,924,355.10 for the 30 hospitals offering the service). Clinical research $9,558,788.01 (total $1,013,231,529.06 for the 106 hospitals offering the service) and TPN team participation $3,211,355.12 (total $1,027,633,638.43 for the 320 hospitals offering the service) were associated with higher total costs of care. As staffing increased for hospital pharmacy administrators (p=0.0001) and clinical pharmacists (p=0.007), total cost of care decreased. As staffing increased for dispensing pharmacists, total cost of care increased (p=0.006). Based on this total cost of care model, optimal hospital pharmacy administrator staffing was 2.01/100 occupied beds. Staffing for dispensing pharmacists should be as low as possible, and definitely fewer than 5.11/100 occupied beds. Staffing for clinical pharmacists should be as high as possible, but definitely more than 1.11/100 occupied beds. The results of this study suggest that increased staffing levels of clinical pharmacists and pharmacy administrators, as well as some clinical pharmacy services, were associated with reduced total cost of care in United States hospitals.