超声指导下优化心脏再同步化治疗慢性心力衰竭2例

心脏再同步化治疗（Cardiac Resvnchronization Therapy，CRT）是近10年来发展起来的新技术。其原理是通过起搏改善心脏电机械失同步，从而改善心脏血流动力学，逆转心肌重塑，改善患者临床症状和预后。我们完成了CRT治疗慢性心力衰竭2例，并在超声指导下进行起搏优化，获满意效果，现报道如下。     

1例三腔起搏除颤器植入患者的护理

心力衰竭（心衰）和心律失常是心脏病晚期的两大临床难题。心衰造成严重临床症状，心律失常造成猝死。但是对于心力衰竭、心源性猝死目前常规药物治疗效果不佳，晚期的研究显示，心脏再同步化治疗（CRT）可减少收缩期前二尖瓣反流，改善心脏左右心室间收缩的同步性，改善心衰患者临床症状，置入式心脏复律除颤器（ICD）减少心脏猝死。因此置入具有CRT和ICD功能的装置（CRT—D）可望改善心脏病心功能不全患者的生活质量和延长生存。国内由于各种原因，这方面工作尚未充分开展，而关于CRT—D植入术后的护理国内报道也甚少，近日我院为1例扩张性心肌病左心功能不全患者植入CRT—D。现报道如下。     

浅谈轻度心衰患者CRT意义——REVERSE研究引发的思考

1．REVERSE研究回顾 REVERSE研究人选610例符合下列条件的患者：①NYHA心功能、Ⅰ～Ⅱ级（既往有心衰症状）;②QRS时限≥120ms;③左室射血分数（LVEF）≤40％,左室舒张末内径≥55mm;④优化药物治疗;⑤无置入常规永久起搏器的适应证。患者分为CRT关闭组与CRT治疗组,随访1年。此后,所有欧洲患者均将CRT置于工作状态,继续随访1年。该研究主要复合终点为全因死亡、心衰住院、因心衰恶化而转换治疗方式（即CRT状态的改变）、明尼苏达心衰问卷评估。次要终点为左心室收缩末容积指数。     

心脏再同步化治疗问题研究

心脏再同步化治疗（CRT）是对左、右心室收缩或舒张不同步的患者，通过置入右心室及左心室电极达到同时起搏左、右心室，恢复心室同步收缩或舒张作用的一种治疗方法。目前，CRT改善心衰伴心室不同步患者心功能的机制尚未完全清楚，其结果依赖于多因素的作用，随着研究的深入，人们发现在CRT的治疗反应中存在着较大的个体差异。其中最重要的问题是部分适合CRT的心衰伴心室不同步患者却对CRT无反应。本文就这个问题进行了研究。     

认知矫正疗法辅助治疗神经性厌食症研究进展

神经性厌食症（AN）是一种严重的慢性进食障碍，其特征为异常的进食习惯与特殊的心理功能紊乱，表现为明显的体质量降低和各项生理功能紊乱。由于AN患者长期营养不良、内分泌系统紊乱，易出现严重并发症，可对患者的健康乃至生命构成严重威胁。目前，我国AN的发病率和病死率呈增加趋势。近年来，国外研究发现，AN患者存在认知功能损伤，认知矫正疗法（CRT）可辅助常规加强治疗、家庭治疗和认知行为治疗对AN患者产生一定疗效。本文对CRT在辅助治疗AN患者中的应用研究进展进行综述，并分析其应用前景，以期为CRT在临床AN患者治疗中的应用提供依据。     

1例经胸行左心室心外膜行起搏导线植入术的护理

心脏再同步化治疗（（cardiac resyn-chronous therapy,CRT））是慢性心力衰竭患者重要而有效的治疗方法。CRT术中左心室的电极导线通常经冠状静脉植入左心室,植入成功率为92%;大约8%的患者因为冠状静脉解剖变异或畸形无法经静脉顺利植入左心室。     

碎裂QRS波对心脏同步化治疗预后的预测价值

  目的  研究CRT植入前后碎裂QRS（fragmented QRS，fQRS）特征与CRT应答之间的关系。  方法  纳入2016年1月至2018年12月昆明医科大学第一附属医院心脏内科接受CRT植入的心力衰竭患者，分别采集患者CRT植入前和植入后6个月的12导联心电图及超声心动图图像并分析其与CRT应答的关系。  结果  研究纳入108例患者（其中男性78例，占总人数的72.2%），平均年龄（56.5±11.9）岁。共有75例患者（69.4%）对CRT有应答，左室射血分数显著增加[从（30.71±1.92）～（50.61±2.57），P < 0.001]，左室舒张末容积显著（LVESV）降低[从（195.26±78.79）～（156.55±84.44），P < 0.001]。CRT植入后，有应答患者心电图中有fQRS导联的数量未改变[CRT植入前后分别为（6.25±2.68） vs （6.03±2.54），P = 0.571]，无应答者心电图中fQRS导联数量显著增加[CRT植入前后分别为（6.18±2.20） vs （7.36±2.61），P = 0.013]。多因素Logistic分析显示，QRS时限的降低和CRT植入后fQRS导联数量的减少是CRT应答的独立预测因子。  结论  CRT植入后含fQRS导联的数量增加是CRT无应答的独立预测因子，除QRS宽度及形态以外的心电图特征有助于评估在心力衰竭患者是否适合接受CRT植入。     

心力衰竭伴永久性心房颤动心脏再同步治疗效果观察及影响因素分析

目的：对应用心脏再同步（CRT）治疗心力衰竭（HF）伴永久性心房颤动（PAF）的疗效及影响疗效的相关因素进行分析.方法：对73例行CRT治疗的HF伴有RAF患者的临床资料及临床随访资料进行回顾性分析,分析总结CRT治疗对患者心脏结构及功能的改善情况,并分析影响HF伴RAF患者应用CRT治疗临床疗效的危险因素.结果：接受CRT治疗HF伴RAF患者中,有58例应答,15例无应答,应答率为79.45％;治疗1个月时患者NYHA心功能分级、LVEF、LVEDd、LAD、RVD比较未见统计学差异（P＞0.05）;但治疗6个月后及治疗12个月后患者NYHA心功能分级、LVEF、LVIDd、LAD、RVD较治疗前明显改善（P＜0.05）.年龄、基础心室率、LVEF及心衰病程均为影响CRT应答的主要因素（P＜0.05）.结论：CRT治疗HF伴PAF可显著改善患者心脏的结构及功能,而年龄、基础心室率、LVEF及心衰病程均为影响CRT应答的因素.     

实时三维组织同步显像技术在心脏再同步治疗中的应用

慢性充血性心力衰竭是临床治疗的一大难题,可导致患者劳动能力丧失,具有较高的死亡率.尽管药物治疗不断更新和发展,但仍有不少患者疗效不佳,而且此部分心力衰竭患者常合并房室、室间和室内传导障碍而导致心脏活动失同步,影响了心脏的收缩力.心脏再同步治疗（CRT）的成功应用[1],显示出了对药物疗效不佳的心脏活动失同步心力衰竭患者的良好应用前景.本研究应用实时三维组织同步显像技术（tissue synchronization imaging,TSI）评价心脏运动的同步性,探讨其对CRT术前患者筛选及术后参数优化的临床应用价值,现报道如下.     

扩张型心肌病双心室同步化起搏前后血清前胶原端肽的变化及临床意义

目的 探讨扩张型心肌病患者双心室同步化起搏（CRT）前后血清I型前胶原端肽（PⅠCP）和Ⅲ型前胶原端肽（PⅢNP）的变化以及CRT植入与前胶原端肽的相关性.方法 将行CRT植入的40例扩张型心肌病患者,根据随访半年的左室射血分数（LVEF）结果分为CRT应答组（20例）和CRT无应答组（20例）.分别检测比较两组患者术前及术后半年LVEF、左室舒张末期内径（LVEDd）及PⅠCP、PⅢNP的浓度.结果 与术前比较,CRT应答组患者术后半年LVEF明显升高（P＜0.05）,LVEDd及PⅠCP、PⅢNP均明显下降（均P＜0.05）;而CRT无应答组手术前后各观察指标均未发生明显变化（P ＞0.05）.结论 CRT植入能明显降低应答者PⅠCP、PⅢNP浓度,可能可以改善扩张型心肌病患者心肌纤维化程度,是此类患者药物治疗外改善预后的强有力治疗手段之一.     

血清NT- pro- BNP和MMP-9水平变化评价慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗疗效的可行性研究

目的探讨心脏再同步化治疗（CRT）前后心力衰竭患者血清N端脑钠肽（NT- pro- BNP）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）水平变化评价CRT疗效的可行性。方法21例慢性心力衰竭患者行CRT（CRT组）,另21例慢性心力衰竭患者因经济等原因未接受CRT（对照组）,两组基础用药相似。观察并比较两组患者治疗前与治疗后1、3、6个月的NYHA心功能分级、心电图QRS宽度、LVEDD、LVEF、血清NT- pro- BNP及MMP-9的水平（采用ELISA法）。结果 CRT组治疗前血清NT- pro- BNP和MMP-9水平分别为（912.5±194.2）pmol/L、（682.9±282.1）ng/L,CRT 1、3、6个月血清 NT- pro- BNP 水平分别为（379.8±200.5）、（284.7±151.6）、（185.4±82.0）pmol/L,MMP-9水平分别为（543.5±208.3）、（401.1±144.8）、（383.0±198.4）ng/L;而对照组治疗1、3、6个月血清NT- pro- BNP水平分别为（614.1±234.6）、（572.1±165.6）、（553.6±130.1）pmol/L,MMP-9水平分别为（665.6±227.8）、（641.2±268.6）、（573.7±135.9）ng/L。CRT组术后血清NT- pro- BNP和MMP-9水平显著低于术前及对照组（均P＜0.05）。结论慢性心力衰竭患者CRT后血清中NT- pro- BNP和MMP-9水平显著下降,心功能得到改善,血清MMP-9和NT- pro- BNP可以作为评价CRT疗效的生化指标。     

对晚期慢性心力衰竭患者行心脏再同步化治疗致NYHA分级改善的临床预测因素和时机：多中心InSync随机临床评价（MIRACLE）和多中心InSync ICD随机临床评价（MIRACLE—ICD）试验的结果

背景：基于当前的患者选择标准，有相当一部分接受心脏再同步化疗法（CRT）治疗的患者对治疗无反应。本分析的目的是确定严重心力衰竭患者进行CRT后治疗反应的预测因素及时间特征。方法：本分析纳入在MIRACLE和MIRACLE—ICD试验中被随机分配接受CRT治疗的患者。上述两项试验被设计用于在患有晚期心力衰竭、左室射血分数〈35％且QRS波群时间≥130ms的患者中评估采用CRT治疗较之标准药物疗法的益处。从基线至随访6个月期间，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级改善≥1的患者被认为是有反应者，那些NYHA分级没有改变甚至恶化或死亡的患者被认为是无反应者。有反应者又被细分为早期反应者（1～3个月）和晚期反应者（6个月）。结果：MIRACLE试验组224例患者中有143例（64％）为有反应者，其中有81例（57％）为早期反应者；MIRACLE—ICD试验组313例患者中有190例（61％）患者为对治疗有反应者，其中有100例（53％）为早期反应者。两项试验中均有一些因素可预测CRT反应和时问，但两组的因素不同；这些因素的灵敏性高（89％～90％），但是由于特异性差（31％～49％），其预测准确度仅为中等（66％～75％）。     

心脏再同步化治疗与左房容积指数变化的关系研究

目的：旨在评价心脏再同步化治疗（CRT ）对左房结构和功能的影响。方法选择2011年6月至2013年12月在本院心内科施行CRT治疗慢性心力衰竭的患者14例,其中男8例,女6例,所有患者均接受起搏器植入、CRT优化及规范的药物治疗,并随访6个月临床与超声指标[包括治疗前后的左心室收缩末期容积指数（LVESVi）和左心室舒张末期容积指数（LVED-Vi）、左房最大容积指数（iLAVmax）、心房收缩前左房容积指数（iLAVpre）及左房最小容积指数（iLAVmin）等]。LVESVi降低幅度大于10％被视为CRT治疗有反应。结果 CRT治疗反应者（71．4％）与无反应者（28．6％）具有相似的基线特征和左室容积指数,但CRT治疗有反应者iLAVmax更低（P＜0．05）。CRT 显著降低 LVESVi（P＜0．01）、LVEDVi（P＜0．01）、iLAVmax（P＝0．004）、iLAVpre（P＝0．003）和iLAVmin（P＜0．01）,但与无反应者相比,治疗有反应者iLAVmax降低更显著。相关分析显示LVEDVi与iLAVmax、iLAVmin显著相关（P＜0．05）。结论 CRT治疗能够显著改善iLAVpre ,iLAVmax可能成为逆转左室重构的潜在预测因素。     

紫杉醇联合三维适形放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床价值

目的探讨紫杉醇联合三维适形放疗（3D—CRT）治疗局部晚期非小细胞肺癌的方法和效果。方法选取局部晚期非小细胞肺癌88例．根据化疗方式不同分为观察组与对照组各44例。对照组予以3D—CRT,观察组予以3D—CRT并紫杉醇化疗。观察两组患者的近期疗效和生存情况。结果观察组患者部分患者（PR）、1年生存率均高于对照组,而病情恶化（PD）低于对照组,差异具有统计学意义（P〈0．05）;观察组与对照组不良反应发生率11．36％、9．09％,差异无统计学意义（X ^2=0．96,P〉0．05）。结论紫杉醇联合三维适形放疗治疗局部晚期非小细胞肺癌具有较好的近期临床疗效,延长了患者的生存期,可能是治疗局部晚期非小细胞肺癌比较优化的方案之一。     

心力衰竭合并心房颤动的CRT研究进展

心力衰竭（心衰）及心房颤动（房颤）是两种常见的严重心血管疾病，其中心衰患者新发房颤率为2％～5％，病情严重者发病率更高。目前，心衰合并房颤的最佳治疗方法仍未确定，但越来越多的证据表明心脏再同步化治疗（CRT）对心衰合并房颤的治疗具有确切的疗效。本文现就目前CRT的研究进展作一综述。     

心脏再同步化治疗降低心脏衰竭患者死亡率，但仍存在问题

心脏再同步化治疗（CRT）是目前已充分证明对治疗特定亚组的心衰患者一种较好的治疗方法,已有大量证据证实了CRT治疗有利于患者的症状改善、心脏结构和功能改变。而且,美国和欧洲指南支持在QRS间期延长及左室射血分数〈35％的纽约心脏协会（NYHA）Ⅲ级和Ⅳ级的心衰患者身上使用CRT治疗。     

心力衰竭患者心脏再同步治疗术后死亡原因的相关性分析

目的探讨心力衰竭患者心脏再同步治疗（CRT）术后的死亡原因及相关影响因素。方法对深圳市第二人民医院心内科2008年1月～2012年6月52例行CRT的心力衰竭患者进行随访,根据患者心律及起搏器功能分为三组进行观察：持续性房颤CRT组8例,窦性心律CRT组40例和窦性心律心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）组4例,观察患者术后的转归情况,以及死亡患者的死亡原因、生存时间和相关影响因素。结果 52例患者均完成随访,时间为4～57个月,平均（38±10）个月,总病死率为32.7%（17/52）。心脏性死亡14例,占82.4%,其中6例为心力衰竭恶化,8例为心脏性猝死（SCD）;其余3例为非心脏性死亡。持续性房颤CRT组5例死亡;窦性心律CRT组12例死亡;窦性心律CRT-D组均无死亡;三组患者的病死率差异有统计学意义（P=0.01）。合并慢性肾功能衰竭的CRT患者病死率（62.5%）较无肾功能衰竭者（19.4%）高（相对危险度为4.302,95%CI为1.598～5.889,P〈0.01）。结论心脏性死亡是CRT患者的主要死亡原因,其中包括心力衰竭恶化和SCD。CRT-D和CRT患者之间的病死率差异有统计学意义,窦性心律患者接受CRT较持续性房颤患者有显著的获益,另外合并慢性肾功能衰竭CRT患者的预后较差。     

超声心动图机械同步性指标与心脏再同步化治疗临床疗效的相关性研究

背景　心室机械同步性可以通过超声心动图等方法评价。单中心研究发现,超声心动图评价心脏机械同步性,能够鉴别哪些患者可以从心脏再同步化治疗（CRT）中获益。但是前瞻、多中心、非随机对照研究证实,心脏机械同步性指标不能用于筛选CRT患者和预测反应性。目的　探讨超声心动图机械同步性指标与CRT临床疗效的相关性。方法　选取2009年6月-2013年6月北京大学人民医院心脏中心行CRT的慢性心力衰竭患者124例,根据患者治疗后6个月随访时的临床效果和超声心动图结果分为无反应组34例、有反应组48例、超反应组42例。收集患者一般资料,治疗后采用超声心动图评价机械同步性指标。采用多因素Logistic回归分析CRT无反应及超反应影响因素。结果　3组患者治疗后6个月QRS波时限、心室间机械延迟（IVMD）、主动脉瓣血流速度时间积分（VTIAV）、左房室瓣血流速度时间积分（VTIMV）比较,差异均无统计学意义（P>0.05）;3组患者治疗后6个月左心室射血分数（LVEF）、心率校正左心室舒张充盈时间（DFT/RR）、EA峰重叠比例、室间隔后壁机械延迟（SPWMD）、左心室射血前时间（LVPEP）比较,差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示,CRT后QRS波时限延长与CRT无反应有回归关系〔OR=4.383,95%CI（1.013,18.963）〕,DFT/RR≥55%〔OR=3.609,95%CI（1.124,11.584）〕和EA峰重叠比例<10%〔OR=5.267,95%CI（1.400,19.820）〕与CRT超反应有回归关系（P<0.05）。结论　慢性心力衰竭患者对CRT反应性不同,27.4%的患者对CRT无反应,33.9%的患者对CRT超反应。CRT后QRS波时限延长与CRT无反应相关,DFT/RR≥55%和EA峰重叠比例<10%与CRT超反应相关。     

超声心动图技术评价心室同步性的方法

充血性心力衰竭常为器质性心脏病的终末阶段．单纯药物治疗对部分存在房室或室内收缩不同步的患者疗效不佳，而心脏移植则因供体缺乏、费用昂贵和排异反应等等因素而受限。90年代起，国内外心电学界开始探讨心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）．以心房同步双心室起搏治疗伴有心室传导阻滞的难治性心力衰竭，并进行了一系列较大规模的实验、临床应用研究（PATH-CH、MUSTIC、MIRACLE、COMPANION等），结果表明CRT恢复了心脏的电一机械同步，改善了心脏的结构和功能，阻止了心力衰竭的发展，结合埋藏式复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治疗更加能够改善严重心衰患者的预后，展示出电起搏治疗心力衰竭的良好前景。     

慢性心力衰竭的再同步化治疗

慢性心力衰竭（简称慢性心衰）是大多数心血管疾病的最终归宿和最主要的死亡原因，世界范围内的年发病率和死亡率呈现上升趋势。因此，如何在现有标准药物治疗的基础上进一步提高疗效，减少死亡率已成为目前心衰研究的热点。心脏再同步化治疗（CRT）是针对心力衰竭的一种新型的非药物疗法，2001年首个CRT装置在美国问世，随后的临床试验结果显示：它在改善心脏功能、提高生活质量的同时，使患者的住院率和心衰死亡率明显下降，为CRT改善充血性心衰患者的预后提供了直接的证据，对已接受标准药物治疗但心衰仍不能满意控制的患者有重要意义。2005年ACC／AHA己将CRT作为符合条件的充血性心衰患者治疗的Ia类适应证，但关于CRT的应用指征、疗效评价和长期预后等方面目前仍存在着诸多争议。