上海医保改革三步曲 中国医保强心剂

有专家称，企业负担重、下岗职工多的上海，如果医保改革能够成功，将为中国医保改革注入一针强心剂。上海医保改革经历了阵痛与新生，播种与收获。医保改革成功的三步，每一步都值得回味……     

论医院人性化医保管理

医疗保险制度的改革，是我国完善社会保障制度与国际发展接轨的一项重要举措。近年来随着医保覆盖面的不断扩大，制度的不断完善，医院服务的医保对象正在得到逐渐扩展。我国的医疗保障体制改革将有望实现政府承担公共卫生及全民基本医疗的医保模式。目前，我国的医保制度正在由强调效率向强调公平进行转变，医院应协调与参保人员、医保管理部门的关系，兼顾效率与公平的原则，走好人性化医保管理的道路。     

我国医疗保障领域失信行为的评定及分析

对医疗保障领域失信行为的准确评定，是医保信用管理的基础，也是医保基金监管体系的重要组成部分。梳理我国医保领域失信行为的行为评定现状可知，医保领域失信行为的内涵、失信行为评定的法律定位存在分歧，缺少明确统一的标准。医保领域失信行为指在医保基金运行使用全程中，各信用主体有悖诚信而不履行约定和法定义务的行为。构成要件上，根据医保领域失信行为主客体的特征，分别赋予其相应的内涵和要素。医保领域失信行为的评定应属于行政确认，秉持保障医保基金安全、保障信用主体权利等原则。程序构建上，明确政府部门与第三方机构在医保领域失信行为评定中的作用与职能，明确公示的适用条件，引入听证程序等。     

卫生信息化背景下医保系统政策基础和法律规范研究——加拿大经验与启示

阐述卫生信息化背景下，加拿大医保信息系统的政策基础和法律法规，总结加拿大医保系统的先进经验，分析我国医保系统存在的主要问题，探讨加拿大模式对我国的经验与启示，以期对我国医保信息系统建设和政策制度提供参考和借鉴。     

全民医保现在能保什么 强扭的“瓜”不甜

在探索城镇居民基本医疗保险制度（以下简称居民医保）建设过程中，有的地区把居民医保与社区卫生服务对接，实行强制首诊。专家认为，在目前条件下，居民医保绑定社区首诊，有可能是——     

医保费用电子化审核系统设计

目的：实现对医保收费项目进行电子化审核，方便北京医保住院病人结算。方法：开发医保费用电子化审核系统，实现对医保费用项目的电子化审核。结果：医疗保险办公室通过该系统进行费用审核，住院收费处从该系统中直接导出审核后的数据，并导入北京医疗保险系统医疗端子系统进行费用结算。结论：节省病人结算等候时间，提高住院峻费处工作效率，减少出错与医保拒付，具有较强的现实意义。     

加强医保管理与核算，才能保障医院医疗收入

首先医保办公室的人员要认真学习医保政策，提炼出医保管理的要点，结合各科的临床实际情况，分析科室的疾病特点，深入临床，进行讲解。同时，针对临床科室人员提出的有关医保政策及医保管理方面的疑问，逐一给予解答，让科室理解医保，接受医保，使科室由被动服从，转为主要接受；其次，在深入临床的过程中，发现不良倾向，就应预先做好防范，不要等到问题出现再想办法，那样，医保工作就转为被动，要树立主动为临床工作服务的思想意识，在贯彻医保政策，落实管理规定时，应尽量采取便捷的方式，以减轻临床已经较为繁重的工作压力，要用我们医保管理者的真诚付出，换得临床科室的理解，赢得医保患者的认可。     

简述“军字一号”工程与医保接口解决方案

随着全国医疗改革的推进。越来越多的军队医院加入到医保定点医疗机构中，为完成医院信息系统与医保系统对接的功能。各医院都将面对如何开发医保接口程序的问题。以中国人民解放军第150中心医院为例，阐述了三种医保接口的解决方案。     

病案管理要与医保制度相适应

为了保证患者、医院和医保机构三方的利益，各级医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否执行医保协议。病案是其中检查的主要内容。检查结果直接关系医保机构支付医院的医保患者的费用，关系医院的经济利益。因此，适应医保制度改革，有针对性地加强病案管理十分重要。现就病案管理如何适应医保制度改革谈几点体会。     

对话医保医疗保险结算在医院管理过程中的现状与问题主题沙龙

有人将各地医保部门与医院的关系戏称成“猫和老鼠”，医院对医保部门的费用控制有诸多抱怨，而医保部门在实现其目标的过程中也亟待医院的配合与建议。因此，有机会聚在一起共商大家所关心的问题自然成为双方都很期待的事。 9月27日，中国医院协会组织召开了名为“携手共建和谐医保环境”的沙龙，由协会副秘书长韩全意主持，北京市医保中心相关人员悉数到场，和北京部分大医院的院长及医保办相关负责人进行了富有建设性的讨论。[编者按]     

大病医保因地制宜

因经济发展水平、人口构成、统筹程度等存在差异，大病医保政策落地后百花齐放。 早在《关于开展城乡居民大病医保工作的指导意见》（下称《意见》）出台前，湛江、洛阳、江阴、太仓等地便走出了各自的大病医保之路。因与《意见》高度吻合，“太仓模式”被媒体奉为大病医保新政的蓝本。太仓市人口少，经济综合实力位居全国百强县市前十位；医疗保障体制理顺，实现了城乡统筹和服务均等化。得益于此，其实施的大病医保不仅将医保目录外的自费部分纳入补偿基数，而且补偿额度上不封顶。     

盘活沉淀基金

要解决医保基金结余过多的问题，难点在于城镇职工医保。城镇职工医保有三个客观的制度因素，造成其结余过多。其一是破产、关闭与困难企业离退休人员的缴费问题；其二是个人账户的制度安排，造成很多年轻的、身体健康的参保者医保个人账户中的钱花不出去；其三是离退休参保者免于缴费的游戏规则。     

医保无为

在全民医保的号角吹响后，我国医保的覆盖面进入了一个快速扩大的时期。 然而，翻开全民医保这枚硬币的另一面，包括医保管理体制和医保付费方式等问题上变革探索的迟缓，却影响着医改目标的实现。     

医疗保险定点医院的医保管理

医保工作是一项政策性非常强，以沟通协调为主的工作，也是集医保政策、医疗、药品知识、护理、核算、病案管理、计算机管理为一体的新型管理工作。自医保工作兴起以来，有一定规模的医院则成立独立的医疗保险机构，建立独立的医保科，以此满足医保中心、医保患者的需要，同时这也是医保工作所必需的。医保工作是一项发展着的工作，其不仅要求医保管理人员业务精通、纪律严明、协调性强，而且要头脑敏锐，随着新的检查和治疗项目的应用，新的问题的出现，进而实行新的动态的管理办法。     

从医保的角度看病案管理的重要性

目的研究医保病案管理新要求，探讨医保病案管理新路子。方法对我院实际工作进行回顾性总结。根据医保病案存在的问题采取一系列管理办法。结果病历书写质量提高，基本达到医保工作的要求。结论在病案管理方面持续改进，才能达到医保机构的要求。     

我国几种医保付费方式的特点和问题研究

深化医保付费方式改革，提高医疗保障基金使用效率，保障医、保、患权益是医保改革重中之重。目前，我国医保基金收支不平衡、医疗费用增长过快、医疗质量难以保证。为此，我国试图通过医保付费方式这个杠杆保障三方权益。本文总结我国主流的医保付费方式（如按项目付费、按人头付费、按服务单元付费、按病种付费）的特点并提出了解决当前医保付费方式困境的建议，为推广多元复合式的医保付费方式提供理论依据。     

利用网络统计信息 提高医院医保管理水平

近年来，我院利用医院信息系统的统计数据信息，为医院的医保质量指标的预测和制定、医保服务质量的监控、医保服务质量的评价及为医保机构医疗费用的结算等管理提供依据，获得了较好的效果。     

外刊

奥巴马医改寻找年轻参保人3月11日，美国总统奥巴马参加一档脱口秀节目。他问主持人，“你听说过《平价医疗法案》吗？”主持人笑答，“哦，是不是那个运行不怎么样的？”奥巴马调侃医改法案，意在吸引更多年轻人。医保交易的实施，仍然有三大关键问题未解：首先，新购买医保的人中，有多少是之前没有医保的？其次，新购买医保的人中，有多少本身患有某种疾病？最后，医保商需要多少健康的年轻人参保，才能够维持医保资金平衡？奥巴马医改有赖于健康的年轻人参保，否则医保商可能会提高预付金或者起付线。     

业界急盼新版医保目录出台 呼声日益高涨

到目前为止，原本两年调整一次的医保用药目录使用已近3年，近日，随着制定国家基本药物目录的事宜紧锣密鼓地进行，业界对于医保目录调整的呼声日益高涨，记者从一位业内人士处获悉，今年医保目录肯定会有调整，将与正在制定的《国家基本药物核心目录》合并，现阶段，核心目录正在征求各省意见。     

医院医保管理专业委员会成立

为适应深化医改的新形势，加强医院医保的管理，中国医院协会在北京成立医院医保管理专业委员会。医院医保专业委员会是由民政部审核批准登记的社会团体，是一个由全国各级各类医疗机构主管医疗保险工作的负责人、医保办（处）负责人、各级医保经办人员及相关专家学者等组成的全国性行业管理组织。