类癌性心脏疾病患者行瓣膜手术的术中管理：100例连续病例的回顾

背景在类癌性心脏病患者的心脏手术中，常因类癌危象、心血管功能障碍和失血导致血流动力学不稳定。在使用奥曲肽的同时，合用血管加压药物的安全性以及抑肽酶的益处尚不明确。方法我们回顾了从1985年到2003年的18年中，连续100例类癌性心脏病患者行心脏手术的病例，对奥曲肽给药期间合用血管加压药物和抑肽酶的影响以及患者的死亡率进行了单因素分析。由于抑肽酶可以暂时性降低死亡率，因此行双因素分析以鉴别其他与死亡率相关的因素。结果分别用奥曲肽（胛=89）和（或）血管加压药（门=93）处理类癌症状和低血压。血管加压药并没有随着奥曲肽用量的增加而增加。手术中需要使用肾上腺素的患者死亡率较高，但其手术前的纽约心脏协会分级就较差，尿中5．羟哼J哚乙酸水平以及对输血的需求都较高。抑肽酶（，z=54）可降低患者对输血的需求，并增加奥曲肽的用量，但对死亡率无影响。死亡率方面，从1985年到1994年的28％，下降至1995年到2003年的6％，平均总死亡率为13％。死亡率与大量输血和长时间心肺转流有关。结论血管加压药物可以与奥曲肽合用于类癌患者。死亡率的增加可能与肾上腺素的使用有关，这主要是由选择性差异导致的，而不是药物的原发不良反应。类癌患者的存活率随着时间推移而增加是由多因素造成的，与使用抑肽酶无关，说明在应用奥曲肽的情况下，在这类患者中进一步抑制激肽释放酶——激肽系统对预后并无益处。     

抑肽酶捡了芝麻丢了西瓜?

抑肽酶（aprotinin）是数十年前就用于治疗胰腺炎的老药，1986年经英国国家心肺研究所（National Heart and Lung Institute）的心外科医师研究证实，抑肽酶为非特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂，可抑制Ⅻ因子的激活，抑制纤溶，保护血小板Ⅱa／mb蛋白，手术开始缓慢给予200万KIU抑肽酶后，每小时给予50万KIU，体外循环预充液中加入200万KIU，可使体外循环下心脏直视手术的失血量减少46％左右。1993年抑肽酶经拜尔医药保健有限公司引进我国，随后，国产抑肽酶问世。自20世纪90年代，国内外越来越多地将大剂量抑肽酶应用于体外循环下心脏手术和大出血的手术，主要目的是减少术中出血量，其应用已经被列入许多国家的临床规范，也不乏严谨研究支持其安全性。不仅如此，还有许多实验和试验表明，给予上述大剂量抑肽酶还可以有效地抑制炎性反应，保护缺血器官，本期发表的抑肽酶器官保护效应的文章，亦属此类。     

小剂量抑肽酶对体外循环心内直视手术围术期出血的影响

大剂量抑肽酶能明显减少体外循环心内直视手术患者围术期出血已有公论[1]。最近有研究发现小剂量抑肽酶同样能减少此类患者的围术期出血,但该观点仍有争议[2]。笔者将小剂量抑肽酶应用于不同病种体外循环心内直视手术患者,取得了不同的临床效果。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料:30例先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损行修补术)患者,随机分为A1组(对照组)、A2组(小剂量抑肽酶组);另30例后天性心脏病(风湿性心脏病行瓣膜替换术)患者,随机分为B1组(对照组)、B2组(小剂量抑肽酶组)。每组各15例。1.2麻醉及体外循环(CPB)方法:全部病例…     

正方观点：抑肽酶预防心脏手术出血较其他药物更有效更安全

最近发表了两篇针对广泛应用的蛋白酶抑制剂：抑肽酶（拜耳制药，West Haven，CT）的报告，引发了热烈争论，监管部门也对其安全性进行了回顾。这两篇回顾性的临床观察认为抑肽酶并没有减少手术出血，也没有其他益处，反而使心脏手术后一些不良事件明显增加。然而，一些早期研究已证明抑肽酶在减少失血和输血量方面的有效性，同时显示其安全性在可接受范围，不影响肾功能，不增加血栓事件的风险，甚至能够降低卒中的发生率。在著名杂志上发表的这两项非随机、观察性临床研究与众多严谨的随机试验之间出现了矛盾，需要进行详细的统计学分析。鉴于这些争论，我们总结了已发表的大量肯定抑肽酶有效性和安全性的文献，剖析了新近两篇研究报告的潜在薄弱之处，指出了今后的研究方向，并且简要介绍了正在进行中的高危心脏手术中应用抗纤溶药物以减少失血的随机试验研究（Blood conservation using Antifibrinolytics：Randomized Trial in high-risk cardiac surgery，BART），该研究是比较3种抗纤溶药物规模最大的随机试验。     

体外循环下心脏直视手术中应用抑肽酶加自体输血124例

体外循环下心脏直视手术中应用抑肽酶加自体输血１２４例江萍李惠君王伯杰林世平孙成川贾雷１９９４年２月～１９９５年７月我们采用大剂量抑肽酶加自体输血法行心内直视术１２４例，对减轻术后出血取得了明显的疗效，现报告如下。１临床资料本组１２４例患者，男５９人，...     

体外循环心脏不停跳心内直视手术

体外循环心脏不停跳心内直视手术是近年来心脏外科开展的最新技术。从开始于20世纪90年代末应用该项技术进行简单的先天性心脏病(ASD、VSD)修补术发展到目前能够利用此项技术进行复杂的心脏病手术，如瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术等。该项技术对手术者技术水平及人工心肺机管理要求严格，但手术安全性明显提高。我院心胸外科应用体外循环心脏不停跳心内直视手术技术共为33例患者实施了如先天性心脏病、房间隔缺损、室间隔缺损、心脏瓣膜替换术、心脏肿瘤等手术，取得了良好疗效。     

再次心脏瓣膜手术后出血的防治

回顾性分析了６４例再次心脏瓣膜手术中应用大剂量抑肽酶（５－７万ＫＩＵ／ｋｇ）和（或）凝血酶原复合物（４００Ｕ）减少术后出血和输血的作用。结果显示，用药组（抑肽酶组、凝血酶原复合物组和二者合用组）与对照组相比，术后１８ｈ内的出血量和输血量分别显著３５％－５４％和３３％－４２％（Ｐ＜０．０５－０．０１）。无严重出血（胸液＜１０００ｍｌ／１８ｈ）者较有严重出血者（＞１０００／１８）术后早期多脏器功能衰竭     

体重2 500克以下危重先天性心脏病患者的体外循环管理

体重〈2500g的危重先天性心脏病患者大多数为早产低体重儿或足月小样儿，由于心脏畸形导致患者发育迟缓、器官功能恶化，积极开展心脏手术可以提高此类患者的生存率，而体外循环管理是心脏手术过程中的重要环节。2003年6月至2006年2月，我们对7例体重〈2500g的危重先天性心脏病患者施行了手术治疗，现就外科手术中体外循环的管理经验进行总结。     

先天性心脏病再次手术中应用抑肽酶减少术后出血的探讨

报告２７例先天性心脏病再次手术患者体外循环中应用抑肽酶。结果显示：停转流后手术创面比较干燥，无渗血不止现象。除２例外，均未用纤维蛋白原类制剂或血小板，术后３小时纵隔引流量７７．８±５７．１ｍｌ，术后２４小时总引流量２０５±１４．３ｍｌ。结论：再次手术体外循环中使用抑肽酶术后出血量均较过去不用抑肽酶时明显减少。     

复杂先天性心脏病合并支气管胸膜瘘患者行硬质支气管镜检的麻醉管理

患有先天性心脏病并需要接受麻醉的成年患者数量日益增加。我们报道了1例复杂先天性心脏病合并手术后慢性支气管胸膜瘘的青年患者接受硬质支气管镜手术的过程，同时回顾了这类非心脏手术的心脏病患者在围手术期的注意事项，并对单心室患者进行硬质支气管镜手术的特殊要求以及支气管胸膜瘘患者的麻醉并发症进行了讨论。     

抑肽酶在体外循环术中的应用

１０１例各种心脏直视手术病例在体外循环中应用抑肽酶，另以同期５２例心脏直视手术病例作为对照，研究大剂量抑肽酶在心脏直视手术中的作用，用药组转流结束后创面较对照组干燥，手术止血时间缩短，术中失血减少，术后２４小时出血量减少约５０％（用药组３１６±１１４ｍｌ，对照组５９８±１９７ｍｌ）；库血输入量抑肽酶组亦比对照组用量少（用药组４６８±１４８ｍｌ，对照组７８３±１２２ｍｌ）。大剂量抑肽酶在体外循环中的应用是安全有效的，它明显减少术中、术后的出血及库血用量。     

大型矫形手术中使用抑肽酶可减少失血

抑肽酶可减少患者失血及其对输血的需求，因此很有应用前景。在矫形手术中使用抑肽酶的疗效和安全性尚有争议。为此，日本Chiba Hokusoh医院的Shiga等检索了数据库中相关的随机埘照试验，从中提取数据进行分析，并于去年12月在Anesth Analg[2005，101（6）：1602]上报告了分析结果。     

体外循环术后手术创面局部应用抑肽酶

体外循环术后手术创面局部应用抑肽酶陈良万廖崇先陈道中我们于体外循环切口创面局部使用抑肽酶，观察其对术后出血量及异体库血输入量的影响，并对作用机制进行探讨如下：临床资料行心脏瓣膜替换术的风湿性心脏病病人，随机分成对照组和抑肽酶用药组。两组均无出血性疾病...     

心内直视术中应用抑肽酶对减少术后失血的研究

术后出血、渗血是心肺转流术（ＣＰＢ）后常见的并发症,１９８７年ｖａｎＯｅｖｅｒｅｎ等［１］报道在ＣＰＢ中应用大剂量的抑肽酶可明显减少术后失血,现对其临床疗效已基本肯定,但作用机制尚未完全明确。我们通过对２０例心内直视手术患者的临床研究,对其作用机制作进一步的探讨。１　临床资料与方法１．１　一般资料　２０例ＣＰＢ心脏直视手术患者,男１２例,女８例。其中风湿性心脏病４例,室间隔缺损８例,房间隔缺损６例,冠状动脉粥样硬化性心脏病２例。术前１周均未服用阿司匹林等影响血小板功能的药物,心功能ⅡⅢ级。将２０…     

全腔静脉-肺动脉连接术的回顾与展望

Fontan手术迄今仍是治疗单心室一类复杂先天性心脏病的主要手段。Fontan手术方法从1968年问世以来有许多改进,早期应用的心房-肺动脉连接术已为全腔静脉-肺动脉连接术所取代。通过对心房内隧道和心外管道全腔静脉-肺动脉连接术的中、晚期手术疗效进行比较分析,心外管道优点更多。然而,由于缺乏右心室的泵血功能,晚期循环衰竭最终都难以避免。当Fontan循环衰竭药物治疗无效时,惟一的选择是心脏移植,但后者供体来源缺乏。目前正研究开发的,旨在＂双心室化＂单心室Fontan循环的腔-肺机械辅助装置,有很好的前景。近年来胎儿心脏病诊疗技术的进展也拓宽了治疗复杂先天性心脏病的径路,经导管扩张严重主动脉瓣狭窄防止发展为左心室发育不全综合征,以增加双心室修复的机会;或对不能根治的复杂先天性心脏病患者终止妊娠,以降低此类复杂先天性心脏病的出生率等。我们结合文献对Fontan手术的方法进行回顾和展望。     

成人先天性心脏病525例心脏直视手术经验

成人先天性心脏病５２５例心脏直视手术经验黄旭中，张尔永，董力，袁宏声，石应康，田子朴１９８６～１９９５年我们共施行成人先天性心脏病（先心病）心脏直视手术５２５例，占同期１７４４例先心病心脏直视手术的３０．１０％。成人先心病的主要病种见附表。附表成人先...     

常见先天性心脏病的诊断与手术治疗

目的:报道常见先天性心脏病的临床诊断与手术治疗。方法:总结我院外科治疗的43例先天性心脏病手术。结果:43例先天性心脏病患者均取碍满意疗效。无手术死亡和严重并发症。结论:常见先天性心脏病多见于基层医院,应早期诊断、早期手术治疗。     

并发甲状腺功能亢进心脏病患者的心脏外科治疗

甲状腺功能亢进 (甲亢 )或甲状腺功能减退均可对心脏功能造成严重影响。为了解术前被诊断为甲亢的心脏病患者进行心脏手术是否安全可行 ,并探讨心脏手术对此类患者的甲状腺功能的影响 ,我们对心脏病合并甲亢行心脏手术治疗的 9例患者进行了初步观察。1.临床资料 :1995～ 1999年收治了 4例先天性心脏病、5例风湿性心脏病并发甲亢患者 ;其中男 4例 ,女 5例。平均年龄 2 9岁。心功能Ⅰ级 3例 ,Ⅱ级 2例 ,Ⅲ级 3例 ,Ⅳ级 1例。其中 1例患者有亚急性甲状腺炎 ,处于甲亢期 ;1例住院前行甲状腺次全切除术 ,此例患者可见突眼征。本组患者临床表现主…     

反对：高危患者在血管外科手术前应行冠状动脉重建术

临床麻醉医师常常面对高危非心脏手术患者手术前危险分级的困难。总的来说，实施择期手术、患一般内科疾病而无心脏症状的患者围手术期发生心脏并发症的风险极低；因此，可能不需要特殊的辅助检查。然而正如Kenai的综述中所讨论到的，接受血管外科手术的患者常患有动脉粥样硬化性心脏病，当涉及到主动脉和动脉手术操作时会出现复杂的血液动力学变化，手术前需要特别注意。冠状动脉疾病是所有血管外科手术术后死亡的主要原因，因此手术前考虑行冠状动脉重建术无可厚非。     

成人先天性心脏病的现状与未来

先天性心脏病是指胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常或出生后本应自动关闭的通道未能闭合,导致心脏或胸腔内大血管实体性结构或者功能意义上的异常。近几年来逐步提出了新的更加广泛的定义即结构性心脏病。结构性心脏病狭义上指的是心脏内解剖结构异常所致的心脏病理、生理变化,其中就包括先天性心脏病。几十年前,先天性心脏病被认为是一种儿科疾病,因为大多数严重病变的患者很少存活到成年。由于近几十年来超声心动图、麻醉、重症监护,经皮介入尤其是心脏手术方面的重大进展,儿童先天性心脏病的治疗和干预策略有了很大改善,曾经在儿童时期致命的缺陷现在可以被成功修复或减轻。由于这些成功,90%以上的先天性心脏病患者有望生存至成年,这就导致了一个新的人群,即患有先天性心脏病的成年患者出现了。成人先天性心脏病患者不同于儿童,肺动脉高压导致的右心衰竭最终进展为全心衰竭,艾森曼格综合征的出现导致严重的紫绀和病情的恶化。目前机械辅助循环支持装置和心或心肺联合移植技术的不断进步,提高了终末期成人先天性心脏病心力衰竭患者的生存率。妊娠患者心血管事件的高发需要综合多学科的团队护理,并对分娩进行早期协调规划包括早期妊娠相关风险咨询、密切监测患者心脏功能和定期对胎儿扫描评估。产前产后一体化诊疗模式以及胎儿宫内治疗技术的开展通过胎儿时期的干预从源头上降低了成人先天性心脏病的发病率。其它如心律失常、感染性心内膜炎、脑血管意外事件、其它内科基础代谢性疾病等并发症也对未来的诊治提出了挑战。现对成人先天性心脏病患者的发病率及流行病学、肺动脉高压和终末期心力衰竭等并发症以及产前产后一体化诊疗模式和胎儿宫内治疗进行论述总结。