胃癌微创外科临床研究进展及展望（2000-2020）

目前临床研究已证实腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的安全性、可行性和有效性。基于此，第4版日本《胃癌治疗指南》推荐腹腔镜手术治疗临床Ⅰ期远端胃癌。然而，腹腔镜胃癌手术治疗进展期胃癌的有效性和安全性仍存争议。中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS研究组）发起的CLASS-01研究顺利完成，提供了全球首个局部进展期胃癌腹腔镜手术安全性和疗效的前瞻性多中心证据。胃癌外科的主流方向在从“大切口和扩大化手术切除”逐渐向“微创、精准化手术”转变，以使手术安全性和病人术后生活质量最优化。     

腹腔镜胃癌手术的应用现状

早期胃癌的腹腔镜应用已取得国内外的共识,进展期胃癌尽管已经取得了较好的临床效果,仍尚待前瞻性多中心临床随机对照研究。随着医疗器械性能的改善,手术技术的成熟,手术经验的积累,相信胃癌的腹腔镜微创诊疗必将更好的服务于广大患者。现对腹腔镜下早期胃癌及进展期胃癌的应用、具体方法、理论认识等作一综述。     

腹腔镜在胃癌根治术的应用进展

近年来有关早期胃癌的微创治疗进展很快，并已取得国内外的共识。对进展期胃癌应用腹腔镜行胃癌根治术尽管已经取得了较好的临床效果，但仍尚待前瞻性多中心临床随机对照研究。从应用前景看，随着术者技术的完善、观念的改变、经验的积累、手术器械的不断改进，腹腔镜胃癌根治术必将在胃癌手术中扮演越来越重要的角色。     

腹腔镜根治手术在胃癌中应用的现状与争议

我国胃癌治疗效果仍不容乐观,我中心近年来由于规范的手术质量控制,胃癌尤其进展期Ⅲ期胃癌的治疗效果得到很大提高。全球多中心大样本的临床研究已明确了腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌的安全性和有效性,中国和日本先后将腹腔镜手术确定为临床I期远端胃癌的推荐术式。腹腔镜根治手术治疗进展期胃癌,手术难度大、学习曲线长。目前,中国、日本和韩国等开展了多项临床研究评价腹腔镜根治手术治疗进展期胃癌的可行性、有效性,有望证实其长期疗效。随着手术技术进步、手术步骤优化、手术操作进一步熟练,腹腔镜根治手术治疗胃癌的适应证将不断扩大。腹腔镜手术可完成常规的淋巴结清扫,有经验的中心甚至可完成扩大清扫及脉络化清扫。进展期胃癌根治手术网膜囊切除存有争议,掌握技术,腹腔镜下网膜囊切除安全、可行,本文总结分享了我中心腹腔镜下胃癌根治网膜囊切除的经验。随着腹腔镜手术技术和设备的发展,以及经验的积累,腹腔镜手术在保证其安全性的前提下,完全可达到与开腹手术相当的根治程度。对于腹腔镜根治手术存在的争议,需开展相应的临床研究,以期进一步阐明腹腔镜根治手术在胃癌治疗中的优劣。     

腹腔镜辅助远端胃癌根治术

腹腔镜辅助远端胃癌根治术（LADG）是微创外科的技术之一,是现代外科的重要发展方向之一。按照日本胃癌治疗指南．LADG的适应证应严格限定在早期胃癌中,进展期胃癌应属于探索性临床研究。LADG在早期胃癌病例中应用的短期优势已得到较普遍地认可,但全腹腔镜技术尚需进一步研究探索;而LADG在进展期胃癌中的应用仍然是目前学术争议的热点之一。虽然当前有研究显示,LADG加D2淋巴结清扫对于进展期胃癌其效果与开腹手术相当,但仍需等待中国、日本和韩国目前正在进行的大样本多中心随机对照试验的结果确认。     

有关腹腔镜胃癌根治术的若干问题

腹腔镜技术用于胃癌根治性手术已有10年的历史犤1犦。随着技术的不断发展和完善,腹腔镜下胃癌根治术在胃癌高发的亚洲地区,开展的数量不断增加。尽管应用的腔镜技术种类不同,完成的胃癌手术方式不同,但所要达到的微创下的肿瘤根治目的是一致的,因此要强调微创技术与根治性手术的完善结合。但由于胃癌根治术是胃肠道恶性肿瘤的复杂手术,而目前对腔镜技术的肿瘤根治性和微创的优越性还存在着不同的看法和争论,且至今尚没有多中心随机对照的大样本临床研究来评价这一新技术。因此,现就腹腔镜胃癌根治术存在争议的有关问题进行讨论。一、腹腔镜…     

胃癌腹腔镜手术近远期疗效的循证医学评价

治疗胃癌的腹腔镜胃切除手术(laparoscopic gastrectomy,LG)在过去的20年中运用范围日益广泛。相关的循证医学结果显示,在近期疗效方面,LG 已达到不低于开腹胃切除手术(open gastrectomy,OG)的肿瘤临床治疗效果,且具有微创等优势。在远期疗效方面,LG 与 OG 治疗早期胃癌相近的疗效已获得了充足的循证医学证据,LG 已成为早期胃癌可选的标准治疗方法之一。虽然不少研究显示 LG 治疗进展期胃癌亦能取得 OG 同样的远期疗效,但仍缺乏多中心的前瞻性随机对照研究结果来评价腹腔镜手术的优劣。外科医师只有严格选择合适病例,手术中严格遵循恶性肿瘤手术的根治原则,才能使腹腔镜胃癌根治术在取得微创优势的基础上具有与开腹手术相当的疗效。     

中国腹腔镜近远端胃癌切除精准淋巴结清扫与原则

有关胃癌的综合治疗现如今已进入精准微创时代,由中国学者和韩国学者分别完成的CLASS-01和KLASS-02两项前瞻性随机多中心对照研究显示腹腔镜D2根治术治疗局部进展期胃癌是安全可行的,其中、远期肿瘤学效应不劣于开腹手术。但是由于胃周解剖结构复杂,淋巴引流途径丰富,腹腔镜下实现胃癌手术中的精准淋巴结清扫一直是困扰胃肠外科医师的难题。因此,笔者结合切身体会及有关文献,就中国腹腔镜近远端胃癌切除精准淋巴结清扫这一话题作一探讨。     

腹腔镜胃癌手术进展及展望

微创是外科手术发展的重要方向之一，腹腔镜胃癌根治术是目前应用最广泛的胃癌微创治疗技术。腹腔镜胃癌手术根据腹腔镜的种类可分为2D腹腔镜手术、3D腹腔镜手术、荧光腹腔镜手术以及机器人腹腔镜手术等。根据切除部位又分为腹腔镜根治性远端胃切除术、腹腔镜近端胃切除术、腹腔镜全胃切除术以及腹腔镜保留幽门的胃切除术等。肿瘤学的安全性是开展腹腔镜胃癌手术的关键，而腹腔镜下消化道重建是腹腔镜胃癌手术的难点。随着腹腔镜技术水平的逐步提高和临床研究证据的积累，腹腔镜胃癌手术势必会向更广的范围、更深的层次、更好的应用体验发展。     

进展期胃癌腹腔镜手术的发展及现状

腹腔镜技术已广泛应用于腹腔内手术,而腹腔镜手术在恶性肿瘤领域的治疗一直是学者们研究的重点。随着研究的深入,腹腔镜手术在早期胃癌中的应用已得到认可,但在进展期胃癌中的应用还存有争议。现阶段以中、日、韩为代表开展的CLASS01、JLSSG0901、KLASS02腹腔镜进展期胃癌的临床研究取得了阶段性的成果,就目前研究结果而言,腹腔镜手术治疗进展期胃癌具有良好的应用前景。本文现对腹腔镜进展期胃癌根治术的手术适应证、手术原则、临床疗效、应用前景作一综述。     

腹腔镜技术在胆囊癌根治术中的应用评价

在腹腔镜技术被广泛应用于各种胆道良性疾病诊治的当今,胆囊癌诊治的微创化进程尚非常缓慢,主要应用仍然集中在腹腔镜探查、腹腔镜下超声检查进一步术中分期以及晚期病人的腹腔镜下短路手术方面。针对胆囊癌的根治性切除,早期的少数尝试所致的不良预后使得其一度被列入腹腔镜手术的禁忌证。诚然,良性疾病只需克服技术上的瓶颈,而恶性疾病更要兼顾肿瘤预后。但近来的国际多中心前瞻性随机对照研究结果已经证实：完全腹腔镜途径治疗胃癌、结直肠癌等其他消化道恶性肿瘤不仅能在肿瘤学上与传统开腹途径具有可比性,还能带来微创化的优势。然而回顾其发展历史,早期亦饱受肿瘤学疗效的拷问。因此,腹腔镜技术在胆囊癌诊治中的作用仍待更多的临床研究及长期随访总结。     

中国腹腔镜胃癌手术20年历程与成就

1994年日本学者Kitano教授为一位胃癌患者成功实施了世界上首例腹腔镜辅助远端胃切除术,此后,早期胃癌的腹腔镜根治手术在日本和韩国得到迅速开展;1999年我国学者首次报告成功完成早期胃癌的腹腔镜手术,术后患者长期存活。同年,Uyama等报告了进展期胃癌的腹腔镜D2根治术获得成功,我国多位学者也跟随这一进展,在国内迅速开展了各种腹腔镜胃癌手术,并做了很多有益的改进和创新。龚建平教授提出了胃癌“膜解剖”的概念。李国新教授等筹建了中国腹腔镜胃肠外科研究组,开展了多项多中心前瞻性随机对照临床研究,并将研究成果在国际顶级期刊发表,引起世界瞩目。     

腹腔镜胃癌根治术合理应用及疗效评价

腹腔镜胃癌根治术已有近20年的历史,目前其在早期胃癌中应用已取得国内外的共识;而在进展期胃癌方面,尽管已经取得了较好的临床疗效,但仍需多中心的前瞻性随机对照研究结果来评价腹腔镜手术的优劣。外科医师只有严格选择合适病例,手术中严格遵循恶性肿瘤手术的根治原则,才能使腹腔镜胃癌根治术不仅具有微创优势,而且可以取得与开腹手术相当的远期疗效。     

进一步优化胃癌综合治疗的方案与措施

全球胃癌发病率呈逐渐下降趋势,但我国人口众多,每年新发胃癌人数仍极庞大.国内多家诊疗中心已建立了胃癌多学科诊疗团队,但在外科手术、化疗、放疗乃至生物靶向治疗等具体策略方面,仍有进一步优化的空间.目前的研究热点包括:合理应用各种技术做精确的术前分期、局部进展期胃癌的围手术期化疗、微创外科技术在各期胃癌中的应用价值、临床研究与基础科研的合理转化以及胃癌的个体化治疗等.中西方胃癌的生物学行为及各类分子事件存在差异,期待有更多源自东方的临床研究证据,充实我国胃癌治疗临床实践.     

胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术争议与共识

外科手术联合围手术期治疗是进展期胃癌治疗的主要手段。随着新辅助治疗的深入研究和腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术在接受新辅助治疗后的进展期胃癌病人中的应用也逐渐成为胃癌治疗领域的研究热点。该治疗模式的关注点主要在于病例选择、围手术期获益、远期预后等问题上。最新研究结果表明，胃癌新辅助治疗后行腹腔镜手术的安全性已获得初步验证，但该治疗模式能否为进展期胃癌病人带来长期生存获益仍缺乏高级别循证医学证据。此外，该治疗模式在病例选择的合理性问题上需尤为谨慎，如对于合并融合淋巴结，BorrmannⅣ型和大Ⅲ型等类型胃癌病人应进行全面评估、谨慎决策。再者，如何实现新辅助治疗后胃癌腹腔镜手术操作规范和落实腹腔镜手术资质认定是施行该项技术拟解决的关键问题。因此，仍需开展更多大样本前瞻性临床研究对该领域的热点问题进行深入探索。     

腹腔镜全胃切除术治疗胃癌的现状和进展

随着腹腔镜技术和设备的发展,微创技术在外科手术中的应用愈加广泛,腹腔镜全胃切除术(laparoscopic total gastrectomy,LTG)也得到了广泛开展。已有众多回顾性和队列研究结果显示,LTG与开腹全胃切除术比较,其具有创伤小、术后恢复快等优势,且在安全性和近、远期疗效方面并不劣于开腹手术,但尚缺乏高级别循证依据。目前我国及日韩等胃癌高发国家正在进行多项前瞻性的多中心临床研究,以论证LTG的安全性及可行性,并评估其远期疗效。     

达芬奇机器人手术系统在胃癌手术中的应用

微创外科以腹腔镜技术为代表,已在临床上得到广泛应用,在胃肠外科领域,腹腔镜胃癌手术近年有了较大进展,并取得较好的临床疗效,现已逐渐成为胃癌外科治疗的重要方式。近年,达芬奇机器人手术系统问世并投入临床应用,被誉为微创外科发展的里程碑。由于该手术系统具有除颤和3D成像等特点,因而将腹腔镜胃癌手术的可操作性、安全性、根治性提升到了新的高度。     

全腹腔镜远端胃癌根治术后的消化道重建方式探讨

自1881年Billroth完成首例胃肿瘤手术至今已有一百多年的历史,胃癌的手术治疗,特别是自1991年日本Kitano等[1]进行首例腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗早期胃癌后,胃癌的腹腔镜微创治疗因其创伤小、术后恢复快、美容等诸多优点,引起了全球胃肠外科医师的关注.越来越多的前瞻性及回顾性研究已初步证实,腹腔镜辅助手术对比传统开腹手术治疗早期及局部进展期胃癌是安全、可行的,且可取得相当的肿瘤学疗效[2-6].     

腹腔镜在胃癌治疗中的现状与进展

随着医疗技术水平的提高及肿瘤普查的大力推广,近年胃癌的发现率大大增加,手术是治疗胃癌最常规、最有效的手段。随着科技的进步,微创技术被广泛应用于胃癌手术,腹腔镜技术在治疗胃癌方面经过十几年的发展,因与开腹手术相比,不仅可取得相同的手术范围,而且具有创伤小、康复快等优势,目前已得到广泛应用,但近年也有学者对腹腔镜治疗进展期胃癌提出了争议。本文现将腹腔镜技术治疗早期胃癌及进展期胃癌的现状与进展作一综述。     

中国腹腔镜胰腺癌根治术:20年回顾与展望

胰腺癌是高度恶性的消化系统肿瘤,手术是根治胰腺癌的唯一方法,腹腔镜技术的发展和应用极大改变了胰腺癌的手术治疗现状。在过去20年中,中国腹腔镜胰腺癌根治术经历了从无到有、从简单到复杂的转变,进入了快速发展阶段。腹腔镜胰十二指肠切除术、腹腔镜胰体尾切除术等术式已在国内大型胰腺中心常规开展,显示了腹腔镜胰腺癌根治术的较大优势。但国内相关临床研究多为单中心、小样本、回顾性,腹腔镜胰腺癌根治术在手术指征、根治效果、远期预后等方面仍存在争议,亟需开展高质量临床研究,完善临床实践方案,加强多中心合作,进一步提升我国微创胰腺外科的国际影响力。